【病歷摘要】 患兒，女，4個(gè)月。因“間斷腹瀉20余天，伴水腫4天，排血便3次”入院。腹瀉，初為黃綠色便，略稀，每日2～3次，后排黃綠色稀樣便，每日5～6次，量中等，時(shí)為蛋花湯樣便，時(shí)為水樣便，每日最多可達(dá)7～8次。入院前5天每日靜脈滴注阿莫西林0．25g，共2天及補(bǔ)液糾正酸中毒，患兒大便性狀改善，便中水減少，仍不成形，換用喜炎平、補(bǔ)液及中藥治療，腹瀉無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)精神不振，進(jìn)乳差，顏面水腫，入院前3天再次出現(xiàn)稀水樣便，每日7～8次，量較多，伴有雙下肢水腫，入院前1天出現(xiàn)粉紅色稀便，家長為求明確診治來我院就診。病程中患兒尿量少，哭時(shí)淚少，有一過性發(fā)熱，腹脹，排氣少，無嘔吐。既往健康，出生體重3kg，生后母乳喂養(yǎng)2個(gè)月后因母乳不足改為配方奶喂養(yǎng)，無遺傳病家族史。

體格檢查：T 36．5℃，P 140次／分，R 34次／分，BP 90／60mmHg，體重5kg。一般狀態(tài)欠佳，口唇瞼黏膜略蒼白，眼窩凹陷，無皮疹，口唇櫻紅，舌及口腔黏膜滿覆白色乳凝狀膜，不易拭去，拭去后見紅色黏膜面，皮膚無發(fā)花，彈性略差，顏面略水腫，雙下肢、足背呈可凹陷性水腫，咽略充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，律整，未聞及雜音，腹脹，臍部膨出，肝脾未觸及，腸鳴音活躍，每分鐘8次，余查體無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)8．6×109／L，中性粒細(xì)胞比例0．53，淋巴細(xì)胞比例0．41，血紅蛋白85g／L；血離子：鉀3．3mmol／L，鈉127mmol／L，鈣1．89mmol／L，二氧化碳結(jié)合力17mmol／L；便常規(guī)黃色稀便，隱血陽性，脂肪滴陽性，無紅、白細(xì)胞；肝功能示門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常，總蛋白（TP）53g／L，白蛋白（ALB）19．8g／L，膽堿酯酶（CHE）1 665U／L；凝血常規(guī)示部分凝血酶原活化時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）均延長；補(bǔ)體C30．64g／L（0．9～1．8g／L）、C40．07g／L（0．1～0．4g／L）。腹部彩色多普勒超聲檢查提示無異常。

入院診斷：①遷延性腹瀉；②營養(yǎng)不良；③鵝口瘡；④貧血。

【第一次查房】 （入院后1天）

實(shí)習(xí)醫(yī)師：匯報(bào)病情如上。

住院醫(yī)師：該患兒臨床特點(diǎn)有①4個(gè)月嬰兒，起病急，病程遷延。②腹瀉20天，伴水腫4天，血便3次。無皮疹，進(jìn)乳差，尿量少，精神不振。③查體：營養(yǎng)不良貌，輕度脫水貌，指端、耳垂略蒼白，口腔黏膜滿覆白色乳凝狀膜，不易拭去，口唇櫻紅，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，腹脹，腸鳴音活躍。④輔助檢查血離子示代謝性酸中毒，低鈉血癥；凝血常規(guī)各項(xiàng)延長，白蛋白明顯降低。故該病歷擬診斷遷延性腹瀉、營養(yǎng)不良、鵝口瘡、貧血。患兒營養(yǎng)不良考慮繼發(fā)于遷延性腹瀉，現(xiàn)需進(jìn)一步明確腹瀉原因，針對性治療；患兒為何會(huì)出現(xiàn)凝血常規(guī)改變，請上級醫(yī)師給予指導(dǎo)下一步檢查及治療方案。

主治醫(yī)師：根據(jù)上述臨床癥狀、體征及輔助檢查，考慮如下：患兒腹瀉病程已超過2周，遷延性腹瀉明確存在；患兒4個(gè)月，出生體重3kg，故標(biāo)準(zhǔn)體重為5．8kg，現(xiàn)患兒體重為5kg，存在輕度營養(yǎng)不良；結(jié)合患兒查體見輕度貧血貌及口腔黏膜改變，我同意診斷為遷延性腹瀉、營養(yǎng)不良、鵝口瘡、貧血。分析患兒腹瀉原因如下。①細(xì)菌性腸炎：患兒既往大便正常，20天前突然出現(xiàn)稀水樣便，曾經(jīng)阿莫西林抗感染治療，口服蒙脫石散及雙歧三聯(lián)活菌膠囊后大便性狀明顯改善，提示細(xì)菌性腸炎的可能。②真菌性腸炎：患兒經(jīng)抗細(xì)菌治療后腹瀉好轉(zhuǎn)，但入院前3天再次出現(xiàn)稀水便，病情反復(fù)，結(jié)合患兒存在鵝口瘡，便真菌涂片見真菌菌絲及孢子，說明存在真菌性腸炎。③乳糖不耐受：患兒年齡小，腹瀉時(shí)間長，攝入差，提示腸黏膜絨毛受損明顯，修復(fù)慢。且入院后給予抗細(xì)菌治療大便性狀未見改善，應(yīng)注意腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞損傷后，雙糖酶分泌減少，引起乳糖不耐受?；純焊篂a時(shí)間長，導(dǎo)致腸道菌群紊亂。體內(nèi)益生菌不足，合成維生素K1原料減少，故而維生素K1依賴的凝血因子合成減少，引起凝血常規(guī)各項(xiàng)明顯延長?；純捍嬖诟篂a及營養(yǎng)不良，現(xiàn)白蛋白、膽堿酯酶明顯降低、補(bǔ)體輕度下降，考慮為腸道丟失蛋白所致。治療上給予無乳糖喂養(yǎng)，口服氟康唑抗真菌治療，2%碳酸氫鈉口腔護(hù)理，口服蒙脫石散保護(hù)腸道，口服雙歧三聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，補(bǔ)充葉酸、鋅、維生素促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，靜脈滴注白蛋白糾正低蛋白血癥，肌內(nèi)注射維生素K1后復(fù)查凝血象。目前患兒存在脫水、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥）、代謝性酸中毒，應(yīng)積極補(bǔ)液（3∶2∶1液），糾正酸中毒、補(bǔ)充鈣劑、對癥支持治療。請教授會(huì)診目的：檢查、治療方案是否需進(jìn)一步完善？

教授：綜合患兒腹瀉、攝入情況，考慮患兒由于腹瀉引起營養(yǎng)物質(zhì)流失增多，同時(shí)攝入減少，吸收功能減弱，導(dǎo)致體重不增，繼發(fā)營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良又延緩了腸黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)，易繼發(fā)條件致病菌感染，導(dǎo)致腹瀉遷延，三者互為因果，形成惡性循環(huán)。目前的輔助檢查結(jié)果提示患兒存在消化道真菌感染，可能合并乳糖不耐受，同意目前的診斷及治療方案。遷延性腹瀉的原因很多，除主治醫(yī)師分析的兩個(gè)最常見的因素外，還應(yīng)注意與過敏、代謝性疾病引起的腹瀉相鑒別?；純杭韧溉槲桂B(yǎng)時(shí)無明顯腹瀉，現(xiàn)為配方奶喂養(yǎng)，腹瀉遷延不愈，逐漸加重，應(yīng)注意合并牛奶蛋白過敏性腸炎，若伴有頑固性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，要警惕代謝性疾病繼發(fā)的腹瀉?，F(xiàn)患兒雖處于生理性貧血期，但存在輕中度貧血，表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，考慮與感染后鐵攝入不足、消耗增多所致。待腹瀉改善后補(bǔ)充鐵劑。觀察該方案實(shí)施后療效。

【第二次查房】 （入院后5天）

住院醫(yī)師：患兒入院后未見有血便，口服氟康唑4天，同時(shí)給予前述的對癥支持治療，患兒便性狀無改善，蛋花湯樣便，每日6～8次，無黏液膿血。今日出現(xiàn)低熱，雙下肢出現(xiàn)散在紅色丘疹，無明顯癢感。尿色正常，尿量無明顯減少。查體：狀態(tài)略差，面色蒼白較前加重，P 150次／分，R 50次／分，雙下肢水腫減輕?？谇火つぐ咨槟隣钗锩黠@減少。復(fù)查血離子二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）18mmol／L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)8．6×109／L，中性粒細(xì)胞比例0．53，淋巴細(xì)胞比例0．41，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2．73×1012／L，血紅蛋白53g／L。便培養(yǎng)未培養(yǎng)出沙門志賀菌?；純喝朐旱?天出現(xiàn)發(fā)熱，考慮院內(nèi)感染。因患兒大便性狀仍未改善，請上級醫(yī)師指導(dǎo)治療方案如何調(diào)整?；純航袢针p下肢出現(xiàn)皮疹，但無明顯癢感，請上級醫(yī)師指導(dǎo)皮疹原因?；純阂堰_(dá)重度貧血，是否立即輸注紅細(xì)胞懸液。

主治醫(yī)師：患兒經(jīng)輸注白蛋白及糾正離子紊亂的治療后，現(xiàn)患兒雙下肢水腫減輕，電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒程度較前減輕。但口服氟康唑5天，大便性狀無明顯改善。結(jié)合便培養(yǎng)結(jié)果陰性，應(yīng)高度注意非感染性腹瀉，如糖源性腹瀉、過敏性腹瀉等?；純阂恢笔橙霟o乳糖奶粉，大便無好轉(zhuǎn)，故除外糖源性腹瀉?；純撼霈F(xiàn)雙下肢皮疹，雖癢感不明顯，但應(yīng)注意過敏性皮炎。觀察病情變化?；純贺氀蝗患又?，無血便等失血因素，無黃疸、豆油色尿等溶血表現(xiàn)，結(jié)合患兒存在消化道真菌感染，考慮感染加重貧血的可能性大。另外，患兒補(bǔ)液后貧血突然加重，提示入院時(shí)因脫水導(dǎo)致血液濃縮，沒有真實(shí)地反映貧血的程度。治療上給予輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血，繼續(xù)調(diào)整水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。停用氟康唑。

教授：患兒年齡小，病程長，存在營養(yǎng)不良，機(jī)體狀態(tài)差，除易繼發(fā)感染外，也容易出現(xiàn)過敏、輸液反應(yīng)等。嬰兒常見過敏因素為藥物、食物如牛奶。藥物引起的不良反應(yīng)包括變態(tài)反應(yīng)、過敏反應(yīng)及超敏反應(yīng)。其中Ⅱ型超敏反應(yīng)在補(bǔ)體、巨噬細(xì)胞或K細(xì)胞的參與下，抗體與細(xì)胞表面抗原結(jié)合后引起細(xì)胞損傷，可表現(xiàn)為藥物過敏性血細(xì)胞減少癥?；純和蝗怀霈F(xiàn)發(fā)熱，皮疹，貧血加重，狀態(tài)差，需高度注意過敏反應(yīng)，亦不能除外感染因素?；純杭热豢赡艽嬖谶^敏狀態(tài)，結(jié)合抗感染治療后腹瀉情況無改善，且為配方奶粉喂養(yǎng)，還應(yīng)注意牛奶蛋白過敏性腹瀉。牛奶蛋白過敏性腹瀉主要是細(xì)胞介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)累及消化道，包括速發(fā)型（Ⅰ型）、間歇型（Ⅱ型）和遲發(fā)型（Ⅲ型）。遲發(fā)型多于進(jìn)食大量牛奶20小時(shí)以后甚至幾天以后出現(xiàn)癥狀。但患兒配方奶粉喂養(yǎng)初期無腹瀉表現(xiàn)，不完全支持本病?；純耗壳柏氀兀o予輸紅細(xì)胞懸液糾正貧血，加強(qiáng)支持治療，可加用對腸道菌群影響小的頭孢呋辛抗感染。密切關(guān)注病情變化。

【第三次查房】 （入院后6天）

住院醫(yī)師：患兒昨日輸注50ml紅細(xì)胞懸液，今晨雙足趾、手指指腹見皰疹，臀部皮膚紅，有大片狀脫皮。食欲及進(jìn)乳差，每日進(jìn)乳約300ml。精神不振。仍為稀水樣便，每日10余次。患兒輸血后出現(xiàn)皰疹及皮膚脫皮，此前有發(fā)熱及皮疹，是球菌感染還是輸血后過敏反應(yīng)？現(xiàn)患兒病情加重，治療方案如何調(diào)整？

主治醫(yī)師：患兒繼發(fā)于腹瀉的電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、低蛋白、貧血、脫水雖經(jīng)補(bǔ)液、補(bǔ)充白蛋白后有一定好轉(zhuǎn)，但因腹瀉無明顯改善，故上述情況時(shí)有反復(fù)?；純狠敿t細(xì)胞懸液后，手足末端、臀部、下肢出現(xiàn)皮疹及皰疹，且有臀部皮膚脫皮，結(jié)合患兒狀態(tài)差，頭孢呋辛原液試敏并行鹽水對照時(shí)試敏處皮膚周圍有小紅疹，前期的皮疹、發(fā)熱，考慮患兒前期處于致敏狀態(tài)，輸血后引起過敏。患兒目前腹瀉仍明顯，無改善，綜合患兒前期治療效果及目前的過敏情況，考慮過敏性腹瀉，請教授會(huì)診?；純耗毑科つw紅，局部皮膚脫落，注意局部皮膚破潰后細(xì)菌感染，加強(qiáng)臍部及臀部皮膚破潰處護(hù)理。

教授：患兒輸血后出現(xiàn)皰疹、脫皮，支持患兒存在高敏狀態(tài)；入院后經(jīng)系統(tǒng)抗感染治療，腹瀉一直無改善，結(jié)合發(fā)熱、皮疹，考慮腹瀉遷延與牛奶蛋白過敏有關(guān)。正常機(jī)體的胃腸道生理及免疫屏障能夠避免大多數(shù)食物引起有害的免疫反應(yīng)，這些生理屏障包括上皮細(xì)胞及其表面的黏液層、小腸絨毛、內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接等，它們可以阻止食物抗原通過或降解食物抗原。當(dāng)胃腸道屏障功能紊亂時(shí)，食物過敏原可刺激機(jī)體發(fā)生免疫變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生反應(yīng)性IgE抗體?；純焊篂a初期抗感染治療有效，但腹瀉時(shí)間長后抗感染治療無效，考慮患兒過敏性腹瀉為腸黏膜繼發(fā)損傷所致可能性大。患兒目前無感染依據(jù)，暫不用抗生素。患兒處于高敏狀態(tài)，給予小劑量激素抗過敏，加用丙種球蛋白改善機(jī)體免疫及營養(yǎng)狀態(tài)。換用氨基酸奶粉或水解蛋白奶粉，觀察患兒腹瀉情況。

【第四次查房】 （入院后7天）

住院醫(yī)師：患兒熱退，換用深度水解蛋白奶粉，昨晚至今晨便2次，量及水分均較前減少，無黏液膿血，雙下肢原有皮疹較前減輕。無新出皮疹及皰疹，臀部皮膚紅，脫皮處干燥。指趾端皰疹較前略干癟?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)，目前能否明確腹瀉病因？

主治醫(yī)師：患兒換用深度水解蛋白奶粉后腹瀉次數(shù)明顯減少，大便性狀明顯改善，轉(zhuǎn)為黃色粥狀便；結(jié)合患兒皮膚試敏陽性，昨日應(yīng)用激素后皰疹較前明顯改善，均支持患兒處于高敏狀態(tài)，機(jī)體腹瀉與過敏有關(guān)。繼續(xù)深度水解蛋白奶粉喂養(yǎng)，給予丙種球蛋白加強(qiáng)支持治療2天。

教授：患兒換用深度水解蛋白奶粉后腹瀉較前明顯改善，支持患兒存在過敏性腹瀉。回顧患兒癥狀及治療效果，總結(jié)患兒遷延性腹瀉原因?yàn)槎嘁蛩?，該患兒病前無任何過敏表現(xiàn)，病初抗感染治療一度病情好轉(zhuǎn)，提示為感染引起的急性腹瀉，后因治療方案不當(dāng)，導(dǎo)致病情遷延，繼發(fā)營養(yǎng)不良，免疫力低下，出現(xiàn)條件致病菌感染。同時(shí)存在長期腹瀉后腸黏膜損傷，局部腸黏膜細(xì)胞破壞后接觸抗原成分，發(fā)生致敏，導(dǎo)致機(jī)體過敏狀態(tài)。該狀態(tài)可隨著腸道黏膜修復(fù)而逐漸改善，深度水解蛋白需喂養(yǎng)2～3個(gè)月后逐漸過渡轉(zhuǎn)換為普通奶粉。

【出院診斷】 ①遷延性腹瀉；②營養(yǎng)不良；③鵝口瘡；④重度貧血。

【預(yù)后及隨訪】 患兒進(jìn)乳量逐漸增至600ml／d，黃色成形便，每日5～6次。1周后皮疹消退，指端皰疹干癟后出現(xiàn)脫皮?；純豪^續(xù)深度水解蛋白喂養(yǎng)1個(gè)月，未再出現(xiàn)腹瀉，大便成形。

【述評及相關(guān)進(jìn)展】 牛奶過敏是指機(jī)體對牛奶蛋白的高反應(yīng)性（hypersensitivity）。牛奶中含有多種蛋白質(zhì)，其中，α－乳清蛋白、β－乳球蛋白是引起牛奶過敏的主要過敏原。牛奶過敏的臨床表現(xiàn)可以涉及多器官或系統(tǒng)。表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、濕疹，嘴唇、舌、面部、咽部水腫等；消化系統(tǒng)可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腸痙攣等；呼吸系統(tǒng)可以表現(xiàn)為流涕、噴嚏、鼻塞、咳嗽、喘息，甚至過敏性休克等。臨床免疫和營養(yǎng)學(xué)家推薦特應(yīng)質(zhì)嬰兒最佳喂養(yǎng)方法是單純母乳喂養(yǎng)，延遲添加輔食時(shí)間，這也是最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的預(yù)防措施。對于不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的嬰兒，必須根據(jù)嬰兒特應(yīng)質(zhì)高危情況選擇適當(dāng)?shù)牡兔襞浞侥谭?，如深度水解配方奶粉或部分水解配方。深度水解配方奶粉通過加熱、超濾、水解等特殊加工工藝降低蛋白質(zhì)成分的抗原性。脂肪和糖類成分仍與普通配方奶粉相同，營養(yǎng)價(jià)值也是相似的。部分水解配方奶粉水解程度稍低，部分減少了奶粉中的過敏原成分。與深度水解奶粉相比具有價(jià)格便宜、口味好、營養(yǎng)價(jià)值高、能夠誘導(dǎo)免疫耐受等優(yōu)點(diǎn)，是目前較多的營養(yǎng)師和臨床免疫學(xué)家向牛奶過敏的嬰兒推薦的配方奶。牛奶過敏的嬰兒仍有17%～47%對豆奶過敏，羊奶蛋白與牛奶蛋白也有很大程度的一致性。所以，考慮到交叉過敏、營養(yǎng)價(jià)值等因素，目前并不主張對牛奶過敏的嬰兒推薦非牛奶奶制品。

參考文獻(xiàn)

［1］ 張紫洞．熊方武．藥物導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)、過敏反應(yīng)及超敏反應(yīng)．抗感染藥學(xué)，2004，9，（1）：49－51．

［2］ 邵潔，李云珠．嬰幼兒牛奶過敏的診斷和治療．臨床兒科雜志，2002，20（6）：379－380．

［3］ 藍(lán)程．食物過敏疾病的免疫發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展．國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊，2001，10（28）：433－435．

（涂夢瑩 宋麗君）