【病歷摘要】 患兒，男，11個(gè)月。因“發(fā)作性點(diǎn)頭2個(gè)月，加重3天”入院?；純?個(gè)月前出現(xiàn)點(diǎn)頭，最初表現(xiàn)形式為發(fā)作性不自主點(diǎn)頭，無四肢屈曲，偶有雙上肢抱球樣發(fā)作，一天最多發(fā)作17次，多在睡醒時(shí)發(fā)作，每次發(fā)作2～10下，伴有智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。家長(zhǎng)未予重視。入院前3天病情加重，為求系統(tǒng)診治到我院就診，門診以癲收入我科。病程中無發(fā)熱，無皮疹，無意識(shí)及肢體活動(dòng)障礙，無咳嗽、咳痰，無盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，進(jìn)食、睡眠可，尿便正常?；純合底阍缕蕦m產(chǎn)，無出生窒息史。出生體重3．4kg，母親孕期曾有感冒病史，孕期1個(gè)月時(shí)有服氯苯那敏（撲爾敏）用藥史，無宮內(nèi)臍帶繞頸史，Apgar評(píng)分不詳。否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：T 36．4℃，P 90次／分，R 20次／分，BP 90／60mmHg。一般狀態(tài)尚可，心肺腹查體未見陽性體征。?？茩z查：頭圍43cm，運(yùn)動(dòng)：患兒4個(gè)月抬頭，5個(gè)月時(shí)能自主翻身，6個(gè)月能獨(dú)坐，不愿自主爬行，扶持下可站立，但不穩(wěn)。精細(xì)運(yùn)動(dòng)：可抓握。肌張力：仰臥位股角110°，雙側(cè)足背屈角80°，四肢肌張力正常。姿勢(shì)：仰臥位：四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)尚可。反射：雙側(cè)膝腱反射正常。巴賓斯基征陽性，智力方面：探究反射：注視、追視尚可。應(yīng)人能：認(rèn)識(shí)母親。應(yīng)物能：主動(dòng)抓握玩具。表情：能逗笑。言語：不會(huì)叫“媽媽”。

輔助檢查：（吉林省腦科醫(yī)院）24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖：清醒狀態(tài)下全頭部以4～5Hz慢波為主，睡眠狀態(tài)下可見有頂尖波，描記中患兒共發(fā)作3次，同步可見陣發(fā)性短程棘－慢綜合波，以前頭部為主，持續(xù)約1秒，發(fā)作間期可見有大量不對(duì)稱尖波、尖慢波。頭部磁共振成像示：額頂部腦外間隙擴(kuò)大，余未見異常。

入院診斷：①癲？②精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲。

【第一次查房】 （入院后第1天）

實(shí)習(xí)醫(yī)師：匯報(bào)病史如上。

住院醫(yī)師：本病例有如下特點(diǎn)①11個(gè)月嬰兒，起病隱匿，病程長(zhǎng)。②以發(fā)作性點(diǎn)頭為主癥。點(diǎn)頭表現(xiàn)為發(fā)作性不自主點(diǎn)頭，偶有雙上肢抱球樣發(fā)作，每日4～5次，每次2～17下，多在睡醒時(shí)發(fā)作，現(xiàn)可扶站，不會(huì)走，至今不會(huì)說“爸爸、媽媽”。③母親孕期曾有感冒病史，孕期1個(gè)月時(shí)有服氯苯那敏用藥史。④查體：一般狀態(tài)良好，頭圍43cm，雙側(cè)膝腱反射正常。巴賓斯基陽性，言語：不會(huì)叫“媽媽”。⑤24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖示不正常動(dòng)態(tài)腦電圖，陣發(fā)性短程棘慢綜合波。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診斷和處理。

主治醫(yī)師：根據(jù)上述臨床癥狀、體征及輔助檢查，需考慮以下幾種疾病。①癲：11個(gè)月嬰兒，發(fā)作性點(diǎn)頭2個(gè)月，加重3天，表現(xiàn)形式為發(fā)作性不自主點(diǎn)頭，無四肢屈曲，一天最多發(fā)作17次，多在睡醒時(shí)發(fā)作，每回發(fā)作2～10次，伴智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖：陣發(fā)性短程棘－慢綜合波。頭部磁共振成像：額頂部腦外間隙擴(kuò)大，余未見異常?？紤]癲存在。本患兒嬰兒痙攣可能性最大，嬰兒痙攣屬于一種年齡依賴性難治性癲，多以典型點(diǎn)頭樣發(fā)作、特異腦電圖改變及運(yùn)動(dòng)言語發(fā)育落后為主要特點(diǎn)。需提檢視頻腦電圖以明確。②精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲：本患兒現(xiàn)已11個(gè)月，智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后，注意本病。需提檢智力測(cè)定以明確。③神經(jīng)系統(tǒng)遺傳代謝?。盒狐c(diǎn)頭發(fā)作的同時(shí)存在智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，要警惕此類疾病，必要時(shí)可就診于上級(jí)醫(yī)院行相關(guān)檢查除外此類疾病，我院暫不能行此類檢查。

教授：患兒發(fā)作形式為點(diǎn)頭樣發(fā)作，癲中除嬰兒痙攣外，尚需與以下疾病鑒別。①嬰兒良性肌陣攣：該病腦電圖正?；蛴猩倭考ǎA(yù)后良好，多于兩歲前自行緩解。需提檢視頻腦電圖以明確。②其他：包括低血糖、維生素D缺乏性手足搐搦癥。提檢血糖、血鈣、磷、堿性磷酸酶。③患兒如考慮嬰兒痙攣，則精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲無需單獨(dú)診斷，因本病診斷依據(jù)典型的發(fā)作形式、智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及腦電圖改變。同意目前提檢的檢查項(xiàng)目，治療方案可給予托吡酯抗癲，因暫不能除外維生素D缺乏性手足搐搦癥，故待血液檢查后可給予補(bǔ)充維生素D及鈣劑。

【第二次查房】 （入院后第2天）

住院醫(yī)師：患兒入院第2天，抽搐發(fā)作2次，表現(xiàn)同前，點(diǎn)頭7～10次，自行好轉(zhuǎn)。緩解后表現(xiàn)如常。查體：一般狀態(tài)尚可，心肺腹查體未見陽性體征。今日視頻腦電圖回報(bào)：于發(fā)作期同步見高波幅慢波復(fù)合有低波幅快波，繼之以低波幅快波混合有慢波，持續(xù)0．8秒。發(fā)作間期可見高峰節(jié)律紊亂。血糖、血鈣、磷、堿性磷酸酶結(jié)果回報(bào)正常。請(qǐng)問主治醫(yī)師該患兒臨床診斷以及是否需要調(diào)整治療方案？

主治醫(yī)師：嬰兒痙攣診斷依據(jù)典型的發(fā)作形式、智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及腦電圖改變可以診斷。根據(jù)患兒臨床特點(diǎn)，臨床可以診斷嬰兒痙攣，現(xiàn)患兒仍有抽搐，昨日共點(diǎn)頭7～10次，多睡醒后發(fā)作，排尿后發(fā)作6下，發(fā)作后疲倦。睡眠略差。嬰兒痙攣是難治性癲癇的一種，需堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，具體方案如下。①促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）25U，每日1次，大于6小時(shí)靜脈滴注。待患兒抽搐完全控制后，繼續(xù)靜脈滴注促腎上腺皮質(zhì)激素2周后，改為15U靜脈滴注2周停藥，改為潑尼松1～2mg／（kg·d），口服2～3個(gè)月。②靜脈滴注大劑量維生素B6（100～150mg），每日1次，療程為2周。③丙種球蛋白總量2g／kg，分3～5天靜脈滴注，每個(gè)月靜脈滴注1次，共6個(gè)月。④托吡酯逐漸加量至5～10mg／kg抗癲治療，需口服3～5年。應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素前應(yīng)提檢皮質(zhì)醇。部分患兒治療效果較差，也有部分患兒可轉(zhuǎn)化為其他類型的癲。本患兒可先應(yīng)用托吡酯及維生素B6治療，待血免疫球蛋白結(jié)果回報(bào)后除外IgA缺乏癥可以加用丙種球蛋白，待行結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線片檢查除外結(jié)核病后可應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素。

教授：嬰兒痙攣主要特點(diǎn)為嬰兒期起病，頻繁的強(qiáng)直痙攣發(fā)作，高峰失律腦電圖和智力發(fā)育障礙。發(fā)作表現(xiàn)呈軸性發(fā)作，形式多樣：屈曲型，伸展型，混合型。患兒常成簇發(fā)作，嗜睡或剛醒時(shí)容易連續(xù)發(fā)生，發(fā)作時(shí)伴有喊叫或痛苦狀。本患兒符合嬰兒痙攣屈曲型。嬰兒痙攣大多可找到病因，如遺傳代謝病、腦發(fā)育異常、神經(jīng)皮膚綜合征或其他原因引起的腦損傷。常合并嚴(yán)重的智力和發(fā)育落后。本患兒現(xiàn)在11個(gè)月，但不愿自主爬行，扶持下可站立，但不穩(wěn)，不會(huì)叫“媽媽”，存在發(fā)育落后，考慮存在精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲，待嬰兒痙攣控制后可行康復(fù)治療。

針對(duì)嬰兒痙攣的最佳治療藥物仍然存在爭(zhēng)議，目前認(rèn)為促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、氨己烯酸、大劑量維生素B6是嬰兒痙攣治療的首選藥物。我國(guó)和美國(guó)將促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素作為首選藥物；歐洲國(guó)家將氨己烯酸作為首選藥物；日本把大劑量維生素B6作為治療嬰兒痙攣的首選藥物。但是，首選藥物的療效與病因有關(guān)，如氨己烯酸對(duì)伴有結(jié)節(jié)性硬化嬰兒痙攣療效明顯，對(duì)其他病因療效則不理想；促腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)合并缺血缺氧性腦損傷的嬰兒痙攣療效明顯，還可改善患兒認(rèn)知功能，且使用激素療法多于用藥后48小時(shí)至2周見效，缺點(diǎn)是副反應(yīng)大，停藥后部分病例痙攣復(fù)發(fā)。結(jié)合患兒，需提檢促腎上腺皮質(zhì)激素測(cè)定（8：00，16：00）、皮質(zhì)醇測(cè)定（8：00，16：00）。維生素B6作用機(jī)制是：維生素B6（吡多醇），可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為吡多醛－5磷酸，其作為輔酶在氨基酸的代謝中有許多作用。發(fā)育時(shí)期腦的r－氨基丁酸（GABA）濃度很高，r－氨基丁酸的作用之一為抑制腦實(shí)質(zhì)突觸傳遞，它由谷氨酸脫羧形成，這個(gè)反應(yīng)中吡多醛起輔酶作用，吡多醇缺乏時(shí)，r－氨基丁酸水平降低，興奮閾值降低，易發(fā)生驚厥。因此，維生素B6的作用可提高興奮閾值，輔助控制發(fā)作。丙種球蛋白除提升機(jī)體免疫力外，還具有抗癲作用，作為抗癲藥物，日本已廣泛應(yīng)用，我科于2002年在國(guó)內(nèi)首次將丙種球蛋白應(yīng)用于治療嬰兒痙攣，近年來，隨著新一代抗癲藥物的不斷問世，嬰兒痙攣的治療又有了更多的選擇。托吡酯治療嬰兒痙攣同樣有效。托吡酯作為一種一線抗癲藥物應(yīng)用于臨床已有10余年的歷史，其主要藥理作用是增強(qiáng)r－氨基丁酸作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用，并選擇性阻斷電壓依賴的鈉通道，以限制持續(xù)的反復(fù)放電，阻斷谷氨酸介導(dǎo)的神經(jīng)興奮作用，因此在抗癲藥物中作為一線藥物，但是其主要副作用是可有無汗、體溫略高、腎結(jié)石，體重減輕等。

【第三次查房】 （入院后第7天）

住院醫(yī)師：患兒入院治療第7天，現(xiàn)病情明顯好轉(zhuǎn)，點(diǎn)頭2次，可自行緩解，表現(xiàn)同前，緩解后表現(xiàn)如常。血促腎上腺皮質(zhì)激素8：00結(jié)果1．58pmol／L，16：00結(jié)果1．04pmol／L，血皮質(zhì)醇8：00結(jié)果304．3nmol／L，16：00結(jié)果144．04nmol／L。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。智力測(cè)試因患兒不配合未完成。請(qǐng)問進(jìn)一步治療方案，療程、預(yù)后如何？何時(shí)停用？

主治醫(yī)師：患兒血促腎上腺激素、皮質(zhì)醇8：00結(jié)果低于正常，考慮原因①正常波動(dòng)所致。②患兒血促腎上腺激素、皮質(zhì)醇水平低于正常，致患兒抽搐發(fā)作。若為后者，則提示應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素治療可有效。但目前尚無資料表明血促腎上腺激素、皮質(zhì)醇水平與嬰兒痙攣的直接關(guān)系。希望通過監(jiān)測(cè)血促腎上腺激素、皮質(zhì)醇水平，證實(shí)上述激素水平變化與嬰兒痙攣的相關(guān)性，因此，需反復(fù)多次檢測(cè)?；純耗壳吧形赐瓿芍橇y(cè)定，主要因?yàn)橹橇y(cè)定是一種反映患兒認(rèn)知水平的量化指標(biāo)，與患兒的精神狀態(tài)、配合程度、對(duì)醫(yī)師的熟悉程度等密切相關(guān)，可待患兒精神狀態(tài)好、配合的情況下隨時(shí)進(jìn)行測(cè)定。

教授：促腎上腺皮質(zhì)激素在嬰兒痙攣的治療中可能是通過以下3條途徑發(fā)揮作用。①它能刺激腎上腺皮質(zhì)，主要是刺激糖皮質(zhì)，后者在腦中有其特異性受體，若受體發(fā)育不良則促腎上腺皮質(zhì)激素將無法發(fā)揮作用。②促腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)許多器官包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)可能有直接作用，有人報(bào)道如因先天性或醫(yī)源性原因?qū)е碌哪I上腺皮質(zhì)功能不良的患兒也有療效，便說明它有直接作用。③促腎上腺皮質(zhì)激素能刺激胎生期的腎上腺皮質(zhì)類固醇。④新近研究認(rèn)為：在幼年動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）可引起嚴(yán)重的抽搐及學(xué)習(xí)、記憶的神經(jīng)細(xì)胞死亡；促腎上腺皮質(zhì)激素通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡种艭RH的分泌而發(fā)揮控制痙攣發(fā)作的作用。⑤促腎上腺皮質(zhì)激素作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)可直接作用于γ－氨基丁酸（GABA）受體和苯二氮類受體或作為一種神經(jīng)調(diào)質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)類固醇和腺嘌呤的生成，對(duì)γ－氨基丁酸（GABA）受體發(fā)揮間接作用，從而對(duì)抗驚厥。我科資料觀察到促腎上腺皮質(zhì)激素的副作用表現(xiàn)為面色蒼白、高血壓、感染、電解質(zhì)紊亂。副作用隨劑量增加而加重。還有文獻(xiàn)報(bào)道用促腎上腺皮質(zhì)激素可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退、下丘腦－垂體功能減退、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、肥厚性心肌病、腦水腫、腦萎縮、硬膜下積液及硬膜下血腫。以上副作用可通過采取小劑量、短療程、緩慢減量及對(duì)癥處理等方法，患兒多能耐受而完成治療。盡管促腎上腺皮質(zhì)激素的副作用很多，因其療效肯定，目前國(guó)內(nèi)外不少國(guó)家仍將其作為治療嬰兒痙攣的一線藥物。該患兒已應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素1周，目前達(dá)到每日點(diǎn)頭2次，較之入院時(shí)的每日17次已明顯減少，判斷抗癲治療是否有效依據(jù)是經(jīng)一段時(shí)間的治療后，如每日發(fā)作次數(shù)減少50%以上為有效，達(dá)75%以上為顯著有效，發(fā)作停止可認(rèn)為完全控制，本患兒已達(dá)顯著有效，因此在此基礎(chǔ)上可繼續(xù)應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素1周，以達(dá)完全控制并鞏固療效，本患兒預(yù)后良好，可待嬰兒痙攣控制后行康復(fù)治療以提高運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知等社會(huì)功能。

【出院診斷】 嬰兒痙攣。

【預(yù)后及隨訪】 本患兒入院后應(yīng)用托吡酯、促腎上腺皮質(zhì)激素、維生素B6及丙種球蛋白四聯(lián)療法治療以來，同時(shí)給予B族維生素等對(duì)癥支持治療30天出院，在治療第10日點(diǎn)頭樣發(fā)作完全控制，復(fù)查腦電圖提示異常，表現(xiàn)為散發(fā)尖慢波，未見高峰節(jié)律紊亂。其中潑尼松口服減量2個(gè)月，丙種球蛋白應(yīng)用6個(gè)月，現(xiàn)在口服托吡酯達(dá)8mg／kg，至今已經(jīng)8個(gè)月未發(fā)作。家長(zhǎng)在家自行康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)已能獨(dú)立行走，會(huì)說3～5個(gè)字短句，對(duì)治療效果非常滿意。

【評(píng)估及相關(guān)進(jìn)展】 嬰兒痙攣又稱West綜合征，臨床上以反復(fù)痙攣發(fā)作、腦電圖高度失律、明顯的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后為特征，是嬰兒時(shí)期所特有的癲綜合征，屬于特殊的年齡依賴性癲性腦病。一般認(rèn)為，嬰兒痙攣屬于嚴(yán)重的難治性癲范疇。本癥1841年由West首先描述，故又稱West綜合征。估計(jì)每年全球有2萬～5萬新發(fā)病例。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)嬰兒痙攣進(jìn)行了多方面的研究，嬰兒痙攣的病因判斷、臨床診斷、治療水平有了很大提高。

據(jù)王藝等2006年在中國(guó)實(shí)用兒科雜志報(bào)道，嬰兒痙攣起病年齡為（6．11±3．11）個(gè)月，患兒隨訪時(shí)間（38±8）個(gè)月；72．14%為癥狀性，宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天腦發(fā)育畸形、出生時(shí)窒息為主要病因，腦發(fā)育不全、智能發(fā)育遲緩多見；27．16%為隱源性或原發(fā)性。

痙攣發(fā)作特點(diǎn)90%以上的嬰兒痙攣癥在1歲以內(nèi)發(fā)病，起病高峰年齡為4～6個(gè)月。痙攣一般在睡眠剛醒時(shí)成簇出現(xiàn)。典型發(fā)作呈鞠躬樣或點(diǎn)頭樣，屈曲－過伸混合性痙攣?zhàn)畛Ｒ?，其他有屈曲性、過伸性、肌陣攣、失張力或強(qiáng)直性、一側(cè)性、非典型失神發(fā)作等。表現(xiàn)：典型發(fā)作為頭與軀干急驟前屈，上肢前伸，然后屈曲內(nèi)收，下肢屈曲或伸直，伴短暫意識(shí)喪失。嬰兒痙攣癥發(fā)作時(shí)每次痙攣的持續(xù)時(shí)間為1～2秒，比肌陣攣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但較強(qiáng)直性發(fā)作的持續(xù)時(shí)間短。

嬰兒痙攣的腦電圖表現(xiàn)多樣，67．17%腦電圖主要表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂伴間歇現(xiàn)象，32．13%的患兒表現(xiàn)為背景活動(dòng)變慢或單個(gè)或多個(gè)的局限性棘慢波放電灶。臨床在診斷嬰兒痙攣時(shí)，腦電圖不僅依據(jù)高峰節(jié)律紊亂伴間歇現(xiàn)象，還要注意一部分嬰兒痙攣在腦電圖上僅僅表現(xiàn)為背景活動(dòng)異?；蚓衷钚园d樣放電?？梢源蠖鄶?shù)表現(xiàn)為局灶性或多灶性癲性放電的腦電圖改變，僅少數(shù)的病例腦電圖為彌漫的高峰節(jié)律紊亂為單一表現(xiàn)。

促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、丙戊酸鈉、氯硝西泮、硝西泮、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪為常用的治療藥物。

在癥狀性嬰兒痙攣中，76．11%預(yù)后不良，原發(fā)性或隱源性嬰兒痙攣中，有60．18%的病例發(fā)作得到控制；嬰兒痙攣治療預(yù)后不良的因素包括：①有無明確病因；②起病年齡；③腦電圖不同表現(xiàn)；④起病前發(fā)育情況；⑤出現(xiàn)臨床發(fā)作至開始治療的時(shí)間。有明確病因、起病年齡＜3個(gè)月、起病前發(fā)育落后、腦電圖背景活動(dòng)變慢或有局灶性棘慢波發(fā)放，可能提示嬰兒痙攣預(yù)后不良。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王華．嬰兒痙攣預(yù)后影響因素分析．Chinese Journal of Practical Pediatrics Jan，2009，24：1．

［2］ 王藝，陳雯，邱鵬玲，孫道開．嬰兒痙攣臨床診治與預(yù)后127例分析．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2006．3，21（3）

［3］ 周忠蜀，鄭承寧．年齡依賴性癲癇性腦病的治療．世界臨床藥物，2005，26：7．

［4］ 金瑞峰，王紀(jì)文，高在芬，等．嬰兒痙攣癥60例臨床和視頻腦電圖特點(diǎn)實(shí)用兒科臨床雜志，2009．1，24（1）．

（郝云鵬 賈飛勇）