【病歷摘要】 患兒，男，22個月。因“發(fā)熱、咳嗽7天，加重伴呼吸急促1天”，于2010年5月6日入院。7天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～39℃，伴咳嗽，為陣發(fā)性咳嗽，無咳痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為上呼吸道感染，靜脈滴注頭孢呋辛鈉及阿奇霉素（具體藥量不詳），病情無好轉(zhuǎn)。1天前，患兒病情加重，體溫達(dá)到40℃，咳嗽加重，患兒呼吸急促，不能平臥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部X線片檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，而來院就診。

體格檢查：T 39．6℃，P 160次／分，R 50次／分，BP 90／60mmHg。意識清楚，被動半臥位，呼吸急促，三凹征陽性。胸廓不對稱，右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，觸覺語顫減弱，叩診右側(cè)中下肺野呈濁音，上肺野呈鼓音，右側(cè)呼吸音明顯減弱，左肺呼吸音粗，可聞及較多中小水泡音。心率160次／分，心音有力，節(jié)律規(guī)整。腹部略膨脹，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音正常。

輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)28．5×109／L，中性粒細(xì)胞0．92，淋巴細(xì)胞0．08，紅細(xì)胞計數(shù)320×1012／L，血紅蛋白87g／L；胸部X線片提示右側(cè)胸腔積液，縱隔向左側(cè)移位，左側(cè)肺炎；胸腔彩色多普勒超聲檢查提示右側(cè)胸腔大量積液，量約50mm，液體密度較高，有較多分隔。

入院診斷：①右側(cè)胸腔積液；②肺炎。

【第一次查房】 （入院后1小時）

實(shí)習(xí)醫(yī)師：匯報病歷如上。

住院醫(yī)師：本病例特點(diǎn)①22個月幼兒，起病急，病程進(jìn)展快。②以發(fā)熱、咳嗽7天，加重伴呼吸急促1天為主癥。③查體：右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診右側(cè)中下肺野呈濁音，右側(cè)呼吸音明顯減弱，左肺呼吸音粗，可聞及較多中小水泡音。④血白細(xì)胞計數(shù)增高；胸部X線片示右側(cè)胸腔積液，縱隔向左側(cè)移位，左側(cè)肺炎；胸腔彩色多普勒超提示右側(cè)胸腔大量積液，有較多分隔。綜上所述，目前診斷考慮為右側(cè)胸腔積液，肺炎，治療上給予靜點(diǎn)抗生素行抗感染治療同時準(zhǔn)備急診手術(shù)治療?，F(xiàn)在的問題是：①患兒右側(cè)胸腔積液能否診斷為膿胸？②患兒病情為什么發(fā)展如此快？③是否需要急診手術(shù)治療？④選擇哪一種術(shù)式適合？如胸腔閉式引流術(shù)、胸腔鏡探查術(shù)、開胸探查術(shù)哪一種手術(shù)方式？請主治醫(yī)師指導(dǎo)治療。

主治醫(yī)師：同意上述住院醫(yī)師總結(jié)的病例特點(diǎn)，本患兒以發(fā)熱、咳嗽7天，加重伴呼吸急促1天為主癥；查體：半坐位，呼吸急促，三凹征陽性。胸廓不對稱，右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，觸覺語顫減弱，叩診右側(cè)中下肺野呈濁音，上肺野呈鼓音，右側(cè)呼吸音明顯減弱，左肺呼吸音粗，可聞及較多中小水泡音；血白細(xì)胞計數(shù)增高，胸部X線片右側(cè)胸腔積液，縱隔向左側(cè)移位，左側(cè)肺炎；胸腔彩色多普勒超聲檢查提示右側(cè)胸腔大量積液，有較多分隔。目前考慮存在右側(cè)膿氣胸?，F(xiàn)患兒病情較重，應(yīng)急診手術(shù)治療，但術(shù)前應(yīng)急診行胸部CT檢查，進(jìn)一步確定是否為右側(cè)膿氣胸。

目前患兒考慮為右側(cè)膿氣胸，肺炎，但一定要做好鑒別診斷，排除其他可能的疾患。①大范圍的肺炎及肺實(shí)變：膿胸肋間擴(kuò)張，氣管向?qū)?cè)偏移，而肺實(shí)變肋間窄縮，氣管向患側(cè)偏移，穿刺無膿液；②巨大肺大皰及肺膿腫：特別是新生兒，一側(cè)肺全部壓縮，較難鑒別，不過早期治療原則上區(qū)別不大，有壓迫癥狀時行穿刺減壓后，根據(jù)肺組織張開分布情況，可以區(qū)別，膿胸時，肺組織集中壓縮在肺門，而肺大皰則外圍有肺組織張開，并出現(xiàn)呼吸音；③膈疝：膈疝合并肺炎，胸部X線片見多發(fā)氣液影（腸疝入）或大液面（胃疝入）可誤為膿氣胸，行上消化道造影，可明確診斷；④巨大膈下膿腫：膈下膿腫時胸腔也產(chǎn)生反應(yīng)性積液，但很少有肺組織病變，超聲檢查可有助于膿腫的定位。由于患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療效果差，患兒病情加重，出現(xiàn)呼吸急促，不能平臥，感染癥狀重，不除外膿氣胸，為防止胸腔內(nèi)膿汁經(jīng)肺破裂口進(jìn)入主支氣管及對側(cè)肺而發(fā)生窒息，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)治療。

手術(shù)前后應(yīng)全身應(yīng)用敏感抗生素治療，可行胸腔穿刺抽取膿液，查看膿液性狀，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。一般膿液的性質(zhì)與病原菌有關(guān)，從所取膿液的外觀，初步可推測病原菌的類別。金黃色葡萄球菌引起者，膿液極為黏稠，呈黃色或黃綠色；黃綠色膿液多為肺炎球菌；鏈球菌引起者膿液稀薄、淡黃，呈米湯樣；綠色有臭味膿液常為厭氧菌?？股貞?yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用，藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報前可根據(jù)膿液的性質(zhì)試用3代或4代頭孢菌素類藥物治療。由于葡萄球菌的感染過程消退時間較長，系統(tǒng)給藥應(yīng)持續(xù)3～4周，為了防止膿胸復(fù)發(fā)，在體溫正常后應(yīng)再繼續(xù)2～3周的抗感染治療。同時應(yīng)加強(qiáng)支持療法，改善全身情況。急性化膿性胸膜炎時，蛋白質(zhì)滲出耗量很大，葡萄球菌感染對組織有廣泛壞死性破壞作用，其內(nèi)、外毒素和酶又對人體產(chǎn)生多方面有害影響，所以患兒常很快出現(xiàn)營養(yǎng)不良，全身抵抗力低下，貧血等癥狀。治療的全過程都應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，配合靜脈高營養(yǎng)及腸道高營養(yǎng)的補(bǔ)充，必要時輸血及多價抗體蛋白等，才能保證治療獲得良好效果。

膿胸的治療方法有胸腔穿刺排膿及胸腔閉式引流術(shù)，但是有時由于膿液稠厚、膿苔堵塞，或胸腔內(nèi)有纖維分隔形成，造成胸腔穿刺困難或胸腔引流管引流不暢；肺表面纖維板形成，包裹肺組織，使之不能膨脹，膿腔難以消除，所以膿胸經(jīng)久不愈，需開胸行肺纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)或肺葉切除術(shù)。近年來，我們采用單純胸腔鏡或胸腔鏡輔助下治療膿胸，取得了很好的效果，胸腔鏡手術(shù)可以在直視下進(jìn)行膿胸的清創(chuàng)和早期的纖維板剝脫術(shù)，清除膿苔和胸腔內(nèi)纖維分隔，剝離肺表面纖維板，使引流通暢，清除殘腔，使肺完全復(fù)張，促進(jìn)膿胸的痊愈。其治療時機(jī)在發(fā)病2～6周為宜，尤其是出現(xiàn)膿氣胸的患者，可同時行支氣管胸膜瘺修補(bǔ)術(shù)，效果更佳。

教授：同意上兩位醫(yī)師的分析，根據(jù)患兒病史中病情突然加重的表現(xiàn)及查體右側(cè)上肺野叩診呈鼓音，患兒右側(cè)膿氣胸可能性大，同意急診行肺部CT檢查進(jìn)一步明確診斷。患兒病情嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前各項準(zhǔn)備，確診后急診手術(shù)治療。小兒急性膿胸主要是由于肺內(nèi)感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起，由肺炎發(fā)展而來的占多數(shù)。在肺膿腫和支氣管擴(kuò)張基礎(chǔ)上引起的也不罕見，縱隔炎、膈下膿腫，以及胸部創(chuàng)傷，手術(shù)或穿刺等操作直接污染也有可能引起。金黃色葡萄球菌是膿胸最常見的需氧性病原菌，大腸埃希菌和肺炎雙球菌常見于嬰兒，革蘭陰性桿菌混合菌種感染也可見到。其發(fā)病機(jī)制是致病菌侵襲胸膜后，使壁層和臟層迅速發(fā)生廣泛的炎癥改變，先為漿液滲出，繼而形成纖維素和炎性細(xì)胞沉積，由于大量的細(xì)菌繁殖，致使?jié)B出液變?yōu)闇啙狃こ砘蛳”〉哪撘?。肺炎球菌與金黃色葡萄球菌的膿液稠厚，合有大量纖維素，容易引起廣泛性粘連。隨著部位與膿液量的多少，其壓迫癥狀亦各有輕重不同，若大量膿液充滿患側(cè)胸腔又未能及時排放，則可發(fā)生肺萎陷，致使縱隔及心臟移位，損害心肺功能。若膿液穿透肺組織，則可形成支氣管胸膜瘺，引起膿氣胸。該患兒因?yàn)槟挲g較小，發(fā)病初期未給予規(guī)律的治療，致使患兒肺炎病情加重，細(xì)菌大量繁殖形成膿胸，然后膿液穿透肺組織，引起膿氣胸，細(xì)菌入血并繁殖，形成敗血癥。本例患兒為急性膿氣胸，其治療原則是：控制感染，將膿腔膿液排除，使肺擴(kuò)張，恢復(fù)正常功能，改善全身情況，增加患兒的抵抗力。

【第二次查房】 （入院后3小時）

住院醫(yī)師：按照上級醫(yī)師指示，已經(jīng)行胸部CT檢查?；純盒夭緾T檢查結(jié)果提示右側(cè)液氣胸，右下肺實(shí)變，縱隔向左側(cè)移位，左側(cè)肺炎?；純嚎稍\斷為右側(cè)膿氣胸、肺炎，應(yīng)急診手術(shù)治療。選擇采取胸腔閉式引流術(shù)、胸腔鏡探查術(shù)或開胸探查術(shù)哪一種手術(shù)方式？請主治醫(yī)師查房指導(dǎo)。

主治醫(yī)師：根據(jù)患兒病史、查體、血常規(guī)檢查及胸部CT檢查結(jié)果，本患兒可診斷為右側(cè)膿氣胸、肺炎，應(yīng)急診手術(shù)治療，手術(shù)方案建議采用胸腔鏡輔助下手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)可以在直視下進(jìn)行膿胸的清創(chuàng)和早期的纖維板剝脫術(shù)，同時行支氣管胸膜瘺修補(bǔ)術(shù)。

教授：同意上兩位醫(yī)師的分析，根據(jù)患兒病史中病情突然加重的表現(xiàn)及肺部CT檢查結(jié)果，患兒可以確診為右側(cè)膿氣胸、肺炎，術(shù)前各項準(zhǔn)備完畢，應(yīng)急診手術(shù)治療。膿胸的具體治療方法有以下幾種。①全身應(yīng)用抗生素：患兒以高熱中毒癥狀為主，壓迫癥狀不明顯者，選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。②早期抽膿：胸腔內(nèi)膿汁較多，有明顯的壓迫癥狀，宜早期抽膿，最好在發(fā)病3天之內(nèi)，使肺迅速張開，膿腔閉合。③胸腔閉式引流：1周以上的膿胸，分泌物多，膿液增長迅速者宜行胸腔閉式引流，一般引流2周即可。④膿胸廓清術(shù)：發(fā)病2周以上，膿汁黏稠、分隔較多或曾行胸腔閉式引流手術(shù)者，需開胸清除壞死組織及膿汁、膿塊等。⑤胸腔鏡輔助下小切口膿胸廓清術(shù)：在胸腔鏡直視下清除胸腔內(nèi)膿汁及膿塊，不僅切口小、損傷小，而且可以徹底地清除胸腔內(nèi)膿液及纖維分隔，有利于患兒病情盡快恢復(fù)。⑥纖維板剝脫術(shù)：病情超過2～4周，患兒有明顯胸廓塌陷，胸部CT檢查有明顯增厚的纖維板，可以行纖維板剝脫術(shù)，目前除結(jié)核性胸膜炎外，患兒增厚的纖維板多數(shù)可自行吸收，極少需胸膜剝脫手術(shù)。近年來，采用胸腔鏡輔助下小切口膿胸廓清術(shù)治療膿胸效果良好，因其切口小，損傷小，在小兒膿胸的治療上有很大的優(yōu)勢，可以在直視下進(jìn)行膿胸的清創(chuàng)、早期的纖維板剝脫及肺裂口修補(bǔ)術(shù)。

【第三次查房】 （手術(shù)后第1天）

住院醫(yī)師：患兒入院當(dāng)天，經(jīng)補(bǔ)液抗感染治療及積極的術(shù)前準(zhǔn)備后，急診在氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡輔助下右側(cè)膿胸廓清、肺裂口修補(bǔ)、胸腔閉式引流手術(shù)。麻醉生效后，患兒取左側(cè)臥位，于腋后線第8肋間置入胸腔鏡，探查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量黃色膿液，較稠厚，肺組織有較多粘連，并有較多纖維分隔，右肺下葉上部可見一裂口，大小約4cm×2cm，裂口周圍肺組織呈化膿及壞死樣改變，考慮為肺膿腫穿破臟層胸膜引起，因肺裂口較大，胸腔鏡縫合困難，于腋中后線第5肋間開胸，切口長約3cm，在胸腔鏡輔助下絲線間斷“8”字縫合肺裂口，清除膿液及纖維分隔，溫生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，膨肺后見肺組織無漏氣，于置入胸腔鏡的第8肋間切口留置胸腔閉式引流管，關(guān)胸。術(shù)后靜脈滴注頭孢吡肟抗感染治療，輸血200ml。目前患兒仍有發(fā)熱，體溫38℃，無氣促，雙肺呼吸音粗，可聞及少量水泡音，胸腔引流管引出淡黃色膿汁約150ml，患兒術(shù)后病情較平穩(wěn)，繼續(xù)靜脈滴注抗感染、支持治療。

主治醫(yī)師：患兒昨日急診手術(shù)治療，術(shù)中用胸腔鏡觀察，發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量黃色稠厚膿液，有較多纖維分隔，右肺下葉上部可見一裂口，裂口較大，單純胸腔鏡縫合時間較長，患兒病情較重，為盡快結(jié)束手術(shù)，另取小切口開胸，在胸腔鏡輔助下絲線間斷“8”字縫合肺裂口，清除膿液及纖維分隔，溫生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，留置胸腔閉式引流管，關(guān)胸。因肺組織炎性粘連，術(shù)中剝離粘連滲血較多，術(shù)前患兒存在輕度貧血，術(shù)后為加速患兒病情恢復(fù)，輸血200ml。因細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果尚未回報，術(shù)中根據(jù)膿液性狀考慮肺炎鏈球菌可能性大，由于病情危重，故給予4代頭孢吡肟靜脈滴注抗感染治療。靜脈補(bǔ)液、支持治療，必要時可給予丙種球蛋白或人血白蛋白輸注。

教授：患兒發(fā)病較急，雖然在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜脈滴注抗感染治療，但是患兒病情日漸加重，入院時患兒高熱不退，呼吸急促，不能平臥，感染較重，胸部CT提示右側(cè)液氣胸，經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后急診手術(shù)治療。手術(shù)采用胸腔鏡輔助下小切口膿胸廓清、肺裂口修補(bǔ)、胸腔閉式引流術(shù)，胸腔鏡輔助下小切口治療膿氣胸，不僅切口小、損傷小，而且在胸腔鏡直視下可以比較精準(zhǔn)地縫合肺裂口，徹底地清除胸腔內(nèi)膿液及纖維分隔，有利于患兒病情盡快恢復(fù)。胸腔鏡治療膿胸是由Weissberg等于1981年最先報道，后經(jīng)國外及國內(nèi)多家醫(yī)院應(yīng)用，表明胸腔鏡手術(shù)是治療膿胸的有效方法之一，但是需要指出的是，并非所有膿胸都需要行胸腔鏡手術(shù)治療，或都能經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治愈，例如急性膿胸早期可經(jīng)胸腔穿刺或胸腔閉式引流治愈，而慢性膿胸因?yàn)榉卫w維板明顯增厚，粘連緊密不易用胸腔鏡剝離，需開胸手術(shù)治療，胸腔鏡治療膿胸的時間在發(fā)病2～6周為宜。該患兒為膿氣胸，肺破裂口較大，采用胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)是目前的最佳選擇，注意術(shù)后加強(qiáng)支持治療，待藥敏結(jié)果回報后，采用敏感抗生素治療。

【出院診斷】 ①右側(cè)膿氣胸；②肺炎。

【預(yù)后及隨訪】 患兒術(shù)后恢復(fù)順利，切口愈合良好，術(shù)后10天體溫正常，14天胸腔引流管無液體引出，肺CT檢查提示右側(cè)少量包裹性液氣胸、右下肺炎，拔出引流管，25天病情好轉(zhuǎn)出院。出院后1個月復(fù)查肺CT提示右下肺條索樣炎癥，液氣胸恢復(fù)正常。

【述評及相關(guān)進(jìn)展】 膿胸大多在肺炎的早期發(fā)生，其最初癥狀就是肺炎的癥狀，有些病兒肺炎雖經(jīng)治療但尚嫌不足時，肺炎癥狀一度好轉(zhuǎn)，以后出現(xiàn)膿胸的癥狀，大多數(shù)病兒有高熱不退。嬰兒發(fā)生膿胸時，只顯示中等度的呼吸困難加重，較大病兒則出現(xiàn)較重的中毒癥狀和重度呼吸困難，咳嗽、胸痛也較明顯。張力性膿氣胸發(fā)生時，突然出現(xiàn)呼吸急促，鼻翼扇動、發(fā)紺、煩躁、持續(xù)性咳嗽，甚至呼吸暫停。白細(xì)胞一般都升高至（15～40）×109／L，有毒性顆粒。膿胸患兒中毒癥狀嚴(yán)重的，慢性消耗使患兒較早就出現(xiàn)營養(yǎng)不良和貧血、精神不佳、對環(huán)境淡漠。

膿胸的病程分為3個階段。①滲出期或早期：是由炎癥反應(yīng)引起的自由流動的滲出液的形成過程，此時滲出液稀薄、細(xì)胞內(nèi)容物少，積聚在肺周圍造成肺臟受壓；②纖維膿性期或中期：由于多核白細(xì)胞及細(xì)菌的增加，積液黏度增大，變得渾濁和稠厚，纖維蛋白沉積于胸膜腔內(nèi)形成纖維隔膜，使肺膨脹受限；③機(jī)化期或慢性期：積液黏稠并有大量的沉積物，內(nèi)生性毛細(xì)血管及纖維細(xì)胞增生形成胸膜纖維層機(jī)化，出現(xiàn)增厚的纖維包裹。雖然每個階段的具體時間有很大的可變性，但是所有的膿胸都會經(jīng)歷上述3個階段，而且這3個階段是一個連續(xù)的過程，并沒有明顯的分隔，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，通常需要采用創(chuàng)傷更大的治療手段。小兒膿胸的治療原則是：在盡可能短的時間內(nèi)，以最小的并發(fā)癥和后遺癥代價，有效地控制原發(fā)感染，迅速排除胸腔積液，消除膿腔，促使肺復(fù)張，挽救患兒的生命。在決定采取何種手術(shù)治療方法前，應(yīng)首先確定膿胸處于哪一階段，能自由流動的胸腔積液可先采取胸腔穿刺治療，并盡量將滲出液完全排出，這樣既可以有助于診斷，又有一定的治療作用，并為進(jìn)一步的治療起到指導(dǎo)作用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 馮愛強(qiáng)，郅興義，喬晨暉．現(xiàn)代小兒胸心外科學(xué)．河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：229－232．

［2］ Jay L．Grosfeld，James A．Oneill，Eric W．Fonkalsrud Pediatric Surgery．6th ed．Mosby，2006：1017－1018．

（董春鈺）