1. 采血時間

（1）生物周期影響：時間對人的影響可以大致分為線性和周期性兩種。最主要的線性時間影響是年齡（具體討論見前），主要的周期性時間影響有季節(jié)循環(huán)、月經(jīng)周期和晝夜節(jié)律。季節(jié)循環(huán)對人的影響在實驗室檢驗中通常是可以忽略的。但是有報道，T3夏天比冬天低20 %；而25-羥基維生素D3夏天比冬天高。月經(jīng)周期對有些指標也有一定影響，醛固酮在排卵期比卵泡期高，血管緊張素在排卵前也有升高；而膽固醇、無機磷和鐵含量在經(jīng)期下降。很多指標受晝夜節(jié)律影響，醫(yī)生應有所了解?，F(xiàn)將晝夜變化較大的指標列于表3-3中。

（2）采血與進餐及診治手段時間的安排：飲食對檢驗指標有很大影響，而一些檢驗項目和治療方法也對檢驗指標有影響，如手術(shù)、輸液、輸血、穿刺、活檢、透析、放療等。有些藥物的治療濃度與中毒濃度很接近，使用這些藥物時要進行治療藥物監(jiān)測。由于血藥濃度根據(jù)一定曲線規(guī)律衰減，為進行藥物監(jiān)測而采血時，應遵循以下兩條原則：① 要了解藥物的長期效應，應在藥物的穩(wěn)定期采血，各種藥物的穩(wěn)定期不同（參見有關(guān)藥物手冊），但通常都在藥物5個半衰期左右；② 要了解藥物的峰值效應，應在藥物分布期結(jié)束以后監(jiān)測，通常在藥物輸液結(jié)束1～2 h后采血（注地高辛和毛地黃毒苷要6～8 h后）。

表3-3　檢驗指標的晝夜變化

建議：

（1）采血盡可能在上午9:00時進行。如果不得不在其他時間急查一些項目，評價檢驗結(jié)果時應注意上述晝夜節(jié)律影響。

（2）采血前病人應禁食12 h。

（3）采血盡量安排在其他檢查和治療之前進行。

（4）藥物監(jiān)測時，要根據(jù)藥物濃度峰值期和穩(wěn)定期采血。

（5）一定要在化驗單上注明采血時間。

2. 采血姿勢和止血帶的作用　對于有些檢驗指標來說，臥位采血與坐位、立位采血結(jié)果是有區(qū)別的。坐位、立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去。正常人直立時血漿總量比臥位減少12%左右。常見的指標有血紅素、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血細胞比容；總鈣、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、甲狀腺素、IgM、IgG，IgA，白蛋白、總蛋白、阿撲蛋白B及膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、三酰甘油、阿撲蛋白AI靜脈壓的改變又進一步導致血管活性物質(zhì)的釋放，直立位時，醛固酮、腎上腺素，血管緊張素和去甲腎上腺素都有7%～70%不同程度的升高。

止血帶的使用也會改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗指標改變。文獻表明，使用止血帶1 min以內(nèi)，血樣中各檢驗指標（包括凝血因子）沒有明顯變化。當患者淺表靜脈不明顯時，醫(yī)護人員往往鼓勵患者反復攥拳以運動上臂，使靜脈暴露更明顯。在檢驗血鉀值時，這種習慣是應該禁止的。文獻表明，比起靜脈采血，這種運動會使血鉀值上升0.8 mmol/L。如果運動強度很大或從深靜脈采血時，上升幅度會更大。實驗證實，止血帶壓力過大或止血時間長，可使血管內(nèi)皮細胞釋放T-PA，使纖溶活性增強或加速血小板的激活及PF4的增加。

建議：

（1）采血時，應盡量統(tǒng)一采血姿勢；比較檢驗結(jié)果時，要考慮到姿勢的影響。

（2）應盡量在使用止血帶1 min內(nèi)采血；采血時，勿讓患者做反復攥拳運動；看見回血，馬上解開止血帶。

（3）當需要重復使用止血帶時，應使用另一上臂。

3. 避免溶血　血液由血漿和細胞成分組成。很多指標在血細胞中的濃度比在血漿中高很多，特別是乳酸脫氫酶、血紅素、轉(zhuǎn)氨酶和鉀等；而在配血試驗中，血樣溶血嚴重干擾對結(jié)果的測定，無法肯定溶血是抗體-抗原反應還是血樣本身造成的。為了得到可靠的檢驗結(jié)果，必須盡量避免發(fā)生溶血。

溶血通常被定義為“血細胞成分釋放到血漿/血清中”。溶血常常是由于血樣離心后，出現(xiàn)或深或淺的紅顏色而被發(fā)現(xiàn)的，這種紅色是由紅細胞中的血紅蛋白釋放出來造成的，這種溶血稱顯性溶血。通常血紅蛋白只有等于或>300 mg/L時才能被肉眼看見，而血小板的白細胞溶解時并沒有血紅蛋白釋放，這些肉眼不可見的溶血稱非顯性溶血。

溶血對于檢驗結(jié)果的影響很復雜，可以大致分為三類。

（1）血細胞成分的釋放：血細胞成分的釋放可以發(fā)生在體內(nèi)，采血時，以及檢驗前的各個階段，而很多指標在血細胞中的濃度比在血漿中高很多。

（2）血紅蛋白的顏色造成的光學影響：影響的方向和程度與溶血的程度、使用的波長、標準品及試劑有關(guān)。

（3）血細胞成分對檢驗方法的影響：血細胞成分可能對檢驗過程產(chǎn)生化學、生化及免疫學的各種影響。如從血細胞釋放出的腺苷酸激酶幾乎影響所有ATP肌酸磷酸轉(zhuǎn)移酶標準檢驗方法。

實驗室發(fā)現(xiàn)顯性溶血標本后、應與病人的主管醫(yī)生聯(lián)系，結(jié)合臨床情況和（或）對觸珠蛋白等敏感標記物的檢測，排除體內(nèi)溶血的可能。如果排除了體內(nèi)溶血，應將溶血標本棄置，建議重新采血。如果不可能重新采血，應在檢驗報告中注明“標本發(fā)生溶血”，以及溶血對此項檢驗可能產(chǎn)生的影響。當肉眼未見溶血，但是乳酸脫氫酶、血紅蛋白、轉(zhuǎn)氨酶或鉀等值異常增高時，也應警惕是否發(fā)生了非顯性溶血。

采血時的一些不良習慣和傳統(tǒng)采血器具的限制會造成溶血，如將血從注射器中推到試管中，血細胞受外力而溶血；采血時定位或進針不準，針尖在靜脈中探來探去，造成血腫和血樣溶血；混勻含添加劑的試管時用力過猛，或運輸時動作過大；從一支已有血腫的靜脈采血，血樣可能含有已溶血的細胞；相對試管中的添加劑來說采血量不足，由于滲透壓的改變發(fā)生溶血；靜脈穿刺處用乙醇消毒，乙醇未干即開始采血，可以發(fā)生溶血；注射器和針頭連接不緊，采血時空氣進入，產(chǎn)生泡沫，發(fā)生溶血；皮膚穿刺時，為增加血流而擠壓穿刺部位或從皮膚上直接吸血，都可以造成溶血；盛血的試管質(zhì)量粗糙，運輸過程中擠壓血細胞造成溶血。

建議：已發(fā)生溶血的標本不能使用；為了避免溶血，應規(guī)范采血步驟，改正一些可能造成溶血的不良習慣；為避免溶血，推薦使用真空采血系統(tǒng)。

4. 采血量　多數(shù)情況下，靜脈血樣的質(zhì)量取決于血液和抗凝劑的比例，但是使用針頭-注射器-試管采血抗凝劑的配制、添加、采血的多少都很難嚴格控制，所以血液和抗凝劑的比例也很難準確。血液和抗凝劑的比例過高或過低都會影響血樣的質(zhì)量。

血液比例過高時，由于抗凝劑相對不足，血漿中出現(xiàn)微凝血塊的可能性增加。微凝血塊可能阻塞檢驗儀器，影響一些檢驗指標。采血相對過多時，試管里空間少，采血后混勻血液和抗凝劑變得更加困難；而充分混勻血樣，使之達到均勻一致是得到準確血液學檢驗結(jié)果的前提。傳統(tǒng)采血，使用針頭-注射器-試管，試管通常不配管蓋，系統(tǒng)后開放，采血多的試管幾乎無法保證混勻血液和抗凝劑，必然影響很多檢驗指標。

血液比例過低，抗凝劑相對過剩就對很多檢驗會造成嚴重影響。對于血液凝固試驗來說，當血液和0.129 mol/L或0.105 mol/L枸櫞酸鈉的比例由9∶1降至7∶1時，APTT試驗的結(jié)果就會有顯著的延長；降至4.5∶1時，PT試驗結(jié)果就會有顯著變化。

用含有EDTA的試管采血后，白細胞的形態(tài)會發(fā)生改變，這種改變和時間與EDTA濃度有關(guān)。EDTA的最佳濃度是1.5 mg/ml,如果血少，EDTA的濃度達到2.5 mg/ ml,中性粒細胞腫脹，分葉消失，血小板腫脹、崩解，產(chǎn)生正常血小板大小的碎片，這些改變都會使血常規(guī)檢驗和血細胞計數(shù)得出錯誤結(jié)果。這一點在用自動血細胞分析儀時尤為重要。對于血培養(yǎng)而言，采血過少可降低培養(yǎng)的陽性率。

建議：推薦使用真空采血系統(tǒng)。其預先定量添加抗凝劑，利用真空控制采血量，保證了血液和抗凝劑的最佳比例。

5. 采血部位　可以從靜脈、動脈、毛細血管和靜脈導管等不同部位進行采血。具體操作請參考有關(guān)規(guī)定。

（1）靜脈采血：通常人們習慣在雙側(cè)前臂窩附近的頭靜脈、貴要靜脈或正中靜脈中選擇一根比較明顯的作為靜脈穿刺。如果這幾根靜脈都不明顯，可以考慮用帶翼采血器在手臂靜脈采血。但在有些情況下問題沒有這么簡單，比如重癥監(jiān)護病房中垂?；颊叩牟裳?/p>

重癥監(jiān)護病房中的患者通常胳膊上有一個或多個靜脈輸液裝置。應首先考慮在靜脈輸液裝置的對側(cè)采血，這樣，血樣受靜脈輸液稀釋的影響最小。如果雙臂都有靜脈輸液裝置或靜脈輸液裝置的對側(cè)不適合穿刺（血管太細或有血腫）可以從靜脈輸液裝置的遠端采血，這樣可以減少血樣被稀釋的可能。而且應注意避免采血部位距離靜脈輸液裝置太近。如果采血部位與靜脈輸液裝置同在一條胳膊并且靠近它，那么血樣會被稀釋，檢測指標（特別是電解質(zhì)）將受影響。而且還會出現(xiàn)一些別的問題：綁止血帶的位置與靜脈輸液裝置離得太近，造成靜脈壓過大，可能會形成血腫。

但是對于某些患者找到一個適合靜脈穿刺，并且在輸液裝置遠端的位置常常是很困難的。一些人認為，應提倡從腳采血，因為靜脈輸液裝置通常不會在腳上。但是只有征求過患者主管醫(yī)生后，才能在患者腳或踝部采血。危重患者常常四肢血供不足。足或踝部采血可造成危險后果，如糖尿病病人會發(fā)生嚴重的傷口感染，也可能形成血栓，造成肢端循環(huán)不良。

建議：決不能在輸液裝置的近心端采血。

（2）動脈和導管采血：有些情況下（如做血氣分析時）需要從動脈采血。常用于采血的動脈有股動脈、肱動脈和橈動脈。對于嬰兒，可以從頭皮動脈采血；24～28 h的新生兒，可以從臍動脈采血。采血后，馬上使動脈血與空氣隔離，阻止血氣交換。

血樣也可以通過留置于體內(nèi)的靜脈或動脈導管采取。應保證導管腔內(nèi)無凝塊，多次采樣中間用肝素沖刷管。有文獻表明，從導管采血，發(fā)生溶血的可能比從靜脈采血高4倍左右。溶血的發(fā)生與導管直徑負相關(guān)，直徑越大，溶血越少。

建議： 為了防止抗凝劑污染，從導管采血時，相當于導管1～2倍體積的前幾毫升血液應棄之。

（3）毛細血管采血： 對于兒童、嚴重燒傷患者、極度肥胖患者、出血傾向嚴重的患者和癌癥晚期靜脈必須為治療保留的患者，不宜或不能進行靜脈采血，可以考慮從手指和足部的毛細血管采血，進行血生化和血氣分析。隨著醫(yī)學科技的進步，醫(yī)學界關(guān)于毛細血管采血的要點逐漸統(tǒng)一，各大醫(yī)療器械公司也先后推出了自己的一次性使用毛細血管采血儀。以BD公司MICROTAINER安全流動系統(tǒng)為例，它有2.5 mm，1.9 mm，1.4 mm 3種不同長度的一次性無菌刀片，可以根據(jù)不同的采血量選用；刀片安裝在穿刺器上，穿刺器可以方便地按鍵式操作，穿刺后放松按鍵，刀片自動收回。采血部位通常取手指第一指骨的掌面或足跟內(nèi)外兩側(cè)。

如此毛細血管采血得到的血樣實際上是多種成分組成的：如動脈血、靜脈血、毛細血管血、組織間液和細胞內(nèi)液。但是很多文獻表明，除TSH值等少數(shù)指標外，使用毛細血管采血的血樣進行生化和血氣分析，所得結(jié)果與使用靜脈血樣沒有顯著性差異。

但是，絕大多數(shù)專家建議，血常規(guī)檢驗時特別是應用血細胞分析儀，盡量使用靜脈血取代仍在有些醫(yī)院流行的手指血標本。有研究表明，手指血和靜脈血的血常規(guī)檢驗結(jié)果有顯著差異，指頭血血樣的準確性和可重復性差 ：白細胞計數(shù)明顯升高（+8%）而血小板計數(shù)明顯低（-9 %）。白細胞的增高可能與刺破小動脈導致的血液流變學因素有關(guān)，血小板的降低可能與吸附于皮膚穿刺處形成微血塊有關(guān)。另外，使用靜脈血做血常規(guī)還可以很大程度上避免交叉?zhèn)魅竞歪t(yī)源感染，減輕患者的痛苦，減少微血塊阻塞機器等血細胞分析儀故障。

建議：為了避免傷及骨骼，禁止從嬰兒手指進行毛細血管采血；為了防止足底骨骼損傷，在足底進行毛細血管采血時，穿刺深度嚴禁超過2.4 mm；應用全自動血細胞分析儀檢驗血常規(guī)時，推薦盡可能使用靜脈血，而不用指頭血。

三、血液標本的運輸、存儲及預處理

1. 血樣運輸　采血完成后，應盡量減少運輸和儲存時間，盡快處理，盡快檢驗，時間耽擱得越少，檢驗結(jié)果的準確性越高。很多過程影響標本質(zhì)量，如血細胞的代謝活動、蒸發(fā)作用和升華作用、化學反應、微生物降解、滲透作用、光學作用、氣體擴散等。

如果實驗室就在附近，血樣的運送并不構(gòu)成很大困難。但是血樣是具有生物危險性的物品，即使是從病房或門診運送血樣到檢驗科，也應該小心血樣外濺。試管往往沒有管蓋，使用傳統(tǒng)針頭-注射器-試管采血的醫(yī)療機構(gòu)更應該注意運送中的危險。

如果血樣必須送到原處的實驗室，也應該在采血后1 h內(nèi)離心，制成血漿或血清；血涂片必須在采血后2 h內(nèi)準備。運送血清或血漿時，應嚴格按照有關(guān)規(guī)定嚴密包裝，特別是標本需要郵寄時。較長距離運輸血液標本的原則是，運輸時間越短，運輸時標本溫度越低，標本到達時的質(zhì)量越好。注意：血鉀例外。由于在室溫下Na+-K+-ATP酶的活性低，所以從紅細胞中釋放鉀入血漿的效應小；溫度低于4℃或高于30℃時，Na+-K+-ATP酶的活性增強，血鉀可假性升高。

建議：為了減少血液運送過程中的危險，建議使用封閉的真空采血系統(tǒng)。

2. 血樣儲存　當必須儲存血樣時，應遵循以下原則。

（1）為了防止蒸發(fā)，血樣應儲存在封閉的容器中。即使儲存在冰箱里，蒸發(fā)的危險性依然存在。

（2）血樣儲存的溫度越低，血樣保存的時間越長。注意，對于有些檢驗指標，血樣不能深冷凍。如做血液形態(tài)學檢驗的EDTA抗凝全血，做脂蛋白電泳的血清或血漿，測阿撲蛋白AI及B，脂蛋白X及低密度脂蛋白-膽固醇的血清或血漿。纖維蛋白單體陽性血漿等。

（3）惰性分離介質(zhì)能夠提高血清和血漿的產(chǎn)量，而且可以讓血清保留在原管中。

（4）血樣保存時應豎直放置，以加快凝血。

（5）避免晃動血樣，產(chǎn)生溶血。

（6）儲存中應避光，盡量隔絕空氣。

（7）血樣深冷凍再溶解后，應重新混勻幾次，防止檢測物質(zhì)分布不均。

（8）推薦儲存期限：生化檢驗，冰箱儲存1周；免疫學檢驗，冰箱儲存1周；血液學檢驗室，室溫2 d；血液凝固檢驗，冰箱儲存1 d；毒理檢驗，冰箱儲存6周。

3. 血樣預處理　通常未加抗凝劑的血液在30～60 min內(nèi)凝血，析出血清。血凝完全后，應在1 000～1 200 r/min下離心10～15 min。對于血液凝固檢驗，應在2 000 r/min下離心15 min。制成的血清或血漿不可以再次離心，毛細血管血樣可以用微量離心機離心，通常在6 000～15 000 r/min下離心90 s即可。

血樣離心后，理想情況下，分析儀的探針直接刺入管子的管蓋，吸取血樣，從而最大限度上減少了被血液污染的危險（如BD公司SST管內(nèi)含惰性膠體，離心后在血細胞后血清間形成隔離層，可以直接上機，實現(xiàn)一管操作）。但是，多數(shù)實驗室還必須將血清或血漿分到其他管中，這時應注意血源性感染的危險。

建議：

（1）由于血液的潛在危險性，盡量減少血清或血漿從一個容器到另一個容器的移動。凝血因子和血小板功能的檢查對于血液標本的采集、保存、運輸?shù)纫蟾撸滟|(zhì)量好壞對實驗結(jié)果影響更明顯，有關(guān)此方面的質(zhì)量控制已在第11章有較詳細的論述，本節(jié)不再贅述。

（2）檢驗可以粗略地分為檢驗前、檢驗中和檢驗后3個階段。研究表明，檢驗前階段所占時間占全部時間的57.3%。從取得標本到標本送達實驗室，檢驗前階段的質(zhì)量控制是整個檢驗質(zhì)量控制中一個容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié)。

（3）必須慎始慎終，認真對待每一個環(huán)節(jié)。如同一個鏈條的強度取決于它最脆弱的一環(huán)，一項檢驗的最終質(zhì)量取決于誤差最大的那個環(huán)節(jié)，標本從患者到實驗室，環(huán)節(jié)眾多，頭緒繁復，必須步步謹慎。

（4）應樹立“以人為本”的原則。以人為本，要求臨床醫(yī)生熟悉患者的各種情況（病情、年齡、性別、嗜好等），要求檢驗人員對各種影響檢驗的因素全面系統(tǒng)地了解，要求采血人員操作規(guī)范化，完善制度，使用安全性更好的用品，保護醫(yī)療工作者和患者的安全。只有這樣，才能保證高質(zhì)量的標本，高質(zhì)量的檢驗和對檢驗結(jié)果的準確評價。這些是任何先進儀器所不能替代的。

在“以人為本”的前提下，盡可能完善設(shè)備。不只是購買先進的大型自動化檢驗儀器，還有使用先進的采血用品，提高血液標本的質(zhì)量和采血的安全。