【原文】

太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。（163）

【釋義】

所謂協(xié)熱利，是指夾有表證發(fā)熱的下利。陸淵雷曰：“太陽病誤下，表證不陷亦不解，徒令胃腸虛寒，而加下利者也”。里虛寒挾表熱而下利，并非熱邪內(nèi)陷而利，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的胃腸型感冒。本證由于太陽病外證未解之時(shí)，而多次誤用攻下之法，在表之邪雖未因攻下而內(nèi)陷，但脾陽卻因誤下而虛損，以致中焦虛寒，運(yùn)化無權(quán)，升降反常發(fā)為本病。此證主要是損及脾陽，以下利為主，若傷及胃腑，則可見惡心、嘔吐。

下利不止乃脾失運(yùn)化，水濕偏滲大腸；心下痞硬乃胃脘痞塞不舒，脾失健運(yùn)，升降失司，濁陰不降，阻滯心下；發(fā)熱惡寒乃邪郁肌表。

本病由于中焦虛寒所致，寒主收引，筋脈拘急，氣血運(yùn)行不暢故?？砂橐姼雇淳d綿。因此屬無形結(jié)滯，故得溫則氣行，得按則氣機(jī)暢達(dá)，故其腹痛喜溫喜按。

病機(jī)：屢經(jīng)攻下，脾陽虛損，表邪未解。治則：溫中解表。方藥：桂枝人參湯。名曰桂枝人參湯，并非桂枝湯加人參而成，而是理中湯加桂枝而成，所以本證調(diào)理脾胃的意圖顯而易見。

【歷代論述】

王晉三：理中加人參，桂枝去芍藥，不曰理中，而曰桂枝人參者，言桂枝與理中，表里分頭建功也。桂枝加一兩，甘草加二兩。其治外脅而里虛寒，則所重仍在理中，故先煮四味，而后肉桂枝，非但人參不佐桂枝實(shí)表，并不與桂枝相怍。（《絳雪園古方選注》）

【病案分析】

趙某，男，48歲，教師。3年多慢性胃炎病史，服用中西藥期間癥狀減輕，停藥后諸證癥又復(fù)發(fā)。經(jīng)胃鏡檢查診斷為慢性萎縮性伴淺表性胃炎。刻診：胃脘痞滿疼痛，疼痛固定，遇寒加重，喜飲熱食，脘腹怕冷，大便不調(diào)，舌質(zhì)較暗，苔薄白略膩，脈沉緊。辨為脾胃虛寒，瘀血阻滯證，治當(dāng)溫陽散寒，化瘀通絡(luò)，給予桂枝人參湯加味：桂枝12克，人參9克，白術(shù)9克，干姜9克，炙甘草9克，丹參15克，蒲黃10克，五靈脂12克，延胡索8克，大棗12枚，吳茱萸6克。5劑，每日1劑，分3服。二診，上述癥狀均明顯減輕，以前方5劑。之后，按前方因證適當(dāng)加減用藥4個(gè)月，諸癥消失。經(jīng)胃鏡復(fù)查胃黏膜萎縮面積縮小，部分腺體增生消失。隨訪1年，病未發(fā)作[41]。

按語：本證胃脘痞滿疼痛、遇寒加重辨為寒；又根據(jù)疼痛固定、舌質(zhì)較暗辨為瘀；以此辨為脾胃虛寒，瘀血阻滯證。方以桂枝人參湯補(bǔ)益脾胃，生化陽氣，溫陽散寒，溫經(jīng)通絡(luò)，加五靈脂、蒲黃、延胡索、丹參，活血化瘀止痛。方藥相互為用，以奏溫陽散寒，活血祛瘀之效。