一、西醫(yī)學關(guān)于腎衰概念的變化

腎衰是急性腎衰竭（ARF）、慢性腎衰竭（CRF）的簡稱，其終末期表現(xiàn)稱尿毒癥，1840年由Piorry和L′Hériter提出。

西醫(yī)學是發(fā)展中的醫(yī)學，其對腎衰的研究已歷經(jīng)兩個多世紀，隨著臨床與實驗研究的發(fā)展，疾?。ňC合征）名稱概念也在不斷發(fā)生改變，每一次疾病（綜合征）名稱概念的變化，都標志著對該疾病（綜合征）在認識上的深入和發(fā)展。

21世紀初，國際上提出“急性腎損傷”和“慢性腎臟病”的概念。

1．急性腎損傷（AKI）　是對既往急性腎衰竭（ARF）概念的擴展和向疾病早期的延伸，是指由多種病因引起的短時間（幾小時至幾天）內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。2005年急性腎損傷網(wǎng)絡（AKIN）將AKI定義為：病程＜3個月的腎功能或結(jié)構(gòu)異常，包括血、尿、組織學、影像學及腎損傷標志物檢查的異常。AKI既可發(fā)生在原來無腎臟疾病的患者，也可發(fā)生在原有慢性腎臟病的基礎(chǔ)上。腎小球濾過率（GFR）下降的同時伴有氮質(zhì)廢物如肌酐和尿素氮等潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。由于腎功能輕度減退即可導致并發(fā)癥、發(fā)病率及總體死亡率升高，故腎臟病學界和危重病醫(yī)學界趨向棄用ARF而統(tǒng)一采用AKI，以期早期診斷和防治，在GFR開始下降，甚至腎臟有損傷（組織學、生物標志物改變）而GFR尚正常的階段即能及時識別，并進行有效干預。

國際急性腎損傷網(wǎng)絡（AKIN）制定的AKI診斷標準為：腎功能的突然（在48h內(nèi)）減退。表現(xiàn)為血肌酐升高絕對值≥0．3mg／dl（≥26．4μmol／L），或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量減少［尿量＜0．5ml／（kg·h），時間＞6h］。

急性腎損傷臨床診斷標準主要包括血肌酐升高和尿量減少兩個方面，前者指在48h內(nèi)血肌酐絕對值升高≥26．4μmol／L或較基礎(chǔ)值升高≥50%；后者指尿量＜0．5ml／（kg·h），時間＞6h。根據(jù)血肌酐升高程度和尿量減少程度及持續(xù)時間，AKI分為危險期（1期）、損傷期（2期）、衰竭期（3期）（表1-1）。從病因上分，AKI可分為腎前性、腎性和腎后性三大類。AKI時腎結(jié)構(gòu)和腎功能可完全或部分恢復，不恢復或不能完全恢復者，可發(fā)展為慢性腎臟病。

表1-1　急性腎損傷（AKI）分期

須注意：

用尿量改變作為診斷與分期標準時，須考慮到影響尿量的某些因素，如尿路梗阻、血容量狀態(tài)、使用利尿藥等。

影響血肌酐的因素眾多，且敏感性較差，故血肌酐并非最佳的腎損傷標志物。一些反映腎小管上皮細胞損傷的新生物標志物在AKI診斷和指導治療中的作用仍是今后研究的重點之一，如中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、腎損傷分子-1（KlM-1）、白細胞介素-18（IL-18）等。

2．慢性腎臟?。–KD）　是指（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，伴或不伴有腎小球濾過率（GFR）下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分或影像學檢查異常）；（2）GFR＜60ml／（min·1．73m2），≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。CKD進行性進展引起腎單位和腎功能不可逆的喪失，導致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征稱為慢性腎衰竭（CRF）。CRF常常進展為終末期腎病（ESRD），CRF晚期稱為尿毒癥。

CKD臨床表現(xiàn)多樣化，早期缺少特征性臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)如下征象時應考慮CKD診斷：①合并中、重度貧血的高血壓??；②合并夜尿增多的惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀；③合并中、重度貧血的皮膚瘙癢；④合并中、重度貧血的高鉀血癥或低鈣血癥。晚期尿毒癥患者，尿蛋白可以是微量，尿沉渣可基本正常，因此不能以尿常規(guī)基本正常而除外CKD的診斷。相反，尿成分異常也并非均可確定為腎臟病變，如膀胱、尿道、前列腺、睪丸、附睪的炎癥及腫瘤等，均可出現(xiàn)尿成分異常；腎臟腫瘤、腎臟血管病變及出血性疾病，可導致血尿的長期存在。

根據(jù)美國腎臟病透析質(zhì)量倡議（K／DOQI），慢性腎臟病根據(jù)腎小球濾過率（GFR）下降程度分為1～5期（表1-2），其中CKD　5期又稱為終末期腎病（ESRD），應接受透析或腎移植治療。

表1-2　慢性腎臟?。–KD）分期

3．慢性腎衰竭（CRF）　又稱慢性腎功能不全，是指各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，諸如排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽和酸堿平衡、分泌和調(diào)節(jié)各種激素代謝等，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合征。

依據(jù)腎功能損害程度將CRF分為四期：（1）腎功能代償期：內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＞50%，血肌酐＜133μmol／L，一般無臨床癥狀；（2）氮質(zhì)血癥期：CCr在25%～50%，血肌酐133～221μmol／L，除輕度貧血、夜尿增多等癥狀外，無明顯不適，但在勞累、感染、血壓波動或食用蛋白質(zhì)過多時臨床癥狀可出現(xiàn)或加重；（3）腎衰竭-尿毒癥早期：CCr在10%～25%，血肌酐為221～442μmol／L，大多具有明顯的消化道癥狀及貧血癥狀，可有輕度代謝性酸中毒及輕度鈣磷代謝異常，常無特殊并發(fā)癥，無明顯水鹽代謝紊亂；（4）腎衰竭終末期，即尿毒癥晚期：CCr＜10%，血肌酐＞421μmol／L，常呈現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、嚴重惡心、嘔吐及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，水鹽代謝和酸堿平衡明顯紊亂。

二、中醫(yī)學對腎衰、尿毒癥的認識

1．中醫(yī)學將腎衰、尿毒癥歸屬于“癃閉”“水腫”“關(guān)格”“五淋”“痰飲”“失血”“虛勞”“腎厥”“水毒”“腎風”“痙病”等病證中。從大量的古代文獻中，可找到類似慢性腎衰竭的記載?！端貑枴ば魑鍤馄吩啤鞍螂撞焕麨轳?；《素問·藏氣法時論》有“腎病者，腹大脛腫，咳喘身重”的記述。《傷寒論·平脈法第二》提到“關(guān)則不得小便，格則吐逆”?！毒霸廊珪ゑ]》亦有“小水不通，是為癃閉，此最危最急癥也。水道不通則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通則奔迫難堪，必致危殆”。《壽世保元》云：“溺溲不通，非細故也，其朝不通，便令人嘔，名曰關(guān)格?！薄蹲C治匯補·關(guān)格門》：“關(guān)格者……既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，徒增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應下而小便閉，格應上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死……最為危候?！薄额愖C治裁·關(guān)格》：“下不得出為關(guān)，二便俱閉也，上不得入為格，水漿吐逆也，中焦氣不升降，乃陰陽離絕之危候?！奔啊吨赜啅V溫熱論·驗方妙用》的“溺毒人血，血毒上腦之候，頭痛而暈，視物蒙眬，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼氣帶有溺臭，間或猝發(fā)癲狀，甚或神昏痙厥，不省人事，循衣摸床，撮空，舌苔起腐，間有黑點，其癥極?！钡茸C的描述。

2．中醫(yī)藥對腎衰、尿毒癥系統(tǒng)的臨床研究始于20世紀50年代　1956年12月《中醫(yī)雜志》報道天津市中醫(yī)院治療尿毒癥2例；1958年中醫(yī)研究院岳美中發(fā)表治療尿毒癥報道；1961年北京市中醫(yī)醫(yī)院姚正平發(fā)表尿毒癥治療規(guī)律探討；1974年中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院發(fā)表中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎衰竭探討；1979年中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院趙錫武老中醫(yī)治療慢性腎衰竭體會；1980年北京發(fā)表大黃煎劑保留灌腸治療慢性腎衰竭；江蘇發(fā)表通腑泄?jié)岱ㄓ糜谀蚨景Y觀察；1981年上海張鏡人發(fā)表丹參治療CRF　48例臨床分析；北京發(fā)表中藥辨證加減灌腸治療尿毒癥；1982年上海張鏡人發(fā)表慢性腎功能不全證治探討；中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院時振聲發(fā)表CRF治驗；全國中醫(yī)急癥北京會議發(fā)表附子大黃湯治療尿毒癥46例報道；1983年中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院時振聲發(fā)表CRF中醫(yī)治療體會并53例分析；1986年11月全國中醫(yī)理論整理研究會在京召開腎炎專題學術(shù)會議，組織全國性科研協(xié)作，主要針對腎小球腎炎，歷經(jīng)4年時間，全國13個醫(yī)療科研單位參加，研制開發(fā)了腎炎系列藥——腎炎解熱片（針對風熱證）、腎炎消腫片（針對濕邪困脾證）、腎炎溫陽片（針對脾腎陽虛證）；組織編寫出版了《腎炎臨床治療學》一書（1993年9月山西科學技術(shù)出版社）。1986年以后，對腎衰、尿毒癥的臨床研究在全國范圍內(nèi)逐步展開，全國中醫(yī)內(nèi)科學會腎病專業(yè)委員會在推動全國性的學術(shù)交流中做了大量實際工作，成效顯著。2006年在保定召開了腎衰尿毒癥專題學術(shù)會議，是一個中醫(yī)藥治療腎衰尿毒癥的總結(jié)、反思會。半個世紀的探索，有成功的經(jīng)驗，也有反思和吸取教訓的地方。

“反思半個世紀以來，中醫(yī)藥治療急慢性腎衰竭的臨床實踐，亟待思路與方法的突破，突破實驗醫(yī)學模式，回歸中醫(yī)人體醫(yī)學模式，復雜的病機用復雜的治則應對，堅持動態(tài)辨證，采取內(nèi)治與外治綜合治法，早期發(fā)現(xiàn)，早期介入，慢性腎功能不全是可以逆轉(zhuǎn)的，過早死亡是可以避免和延緩的。”

以上這段話，是2006年7月28～31日在保定召開的《首屆全國中醫(yī)腎病尿毒癥專題學術(shù)會議》紀念碑碑文上刻的一段話。首屆全國中醫(yī)腎衰尿毒癥專題學術(shù)會議上，總結(jié)了半個世紀以來中醫(yī)藥治療腎衰、尿毒癥的成就和進展。成功的經(jīng)驗，既有國內(nèi)重要科研、醫(yī)療、教學醫(yī)院的，還有不少是來自地市級醫(yī)療機構(gòu)的，展現(xiàn)了中國在腎衰、尿毒癥中醫(yī)臨床治療上的概貌。

20世紀50至80年代，半個世紀的前30年是奠基，基本上是中醫(yī)藥的探索，沒有這30年的艱辛探索，就沒有今天的局面?；仡?0年的艱辛探索歷程，在中醫(yī)藥治療腎衰尿毒癥的學術(shù)發(fā)展史上，我們應當記住幾個醫(yī)療科研單位和幾位學者的名字：天津市中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)研究院（現(xiàn)為中國中醫(yī)科學院）西苑醫(yī)院和廣安門醫(yī)院、北京市中醫(yī)醫(yī)院；中醫(yī)學者岳美中、趙錫武、張鏡人、時振聲、姚正平等。

歷經(jīng)半個世紀的探索，臨床實踐檢驗，關(guān)于腎衰、尿毒癥的臨床證候類型可以用1993衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥治療尿毒癥臨床指導原則》和2002年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則》所公布的“證候類型和證候診斷標準”為依據(jù)。2006年8月全國中醫(yī)理論整理研究會組織編寫的《腎衰尿毒癥臨床治療學》一書，在“證治篇”中所列“證候”條目，是以在急慢性腎衰竭、尿毒癥臨床上出現(xiàn)率較多的證候，如熱毒熾盛證、火毒瘀滯證、濕熱蘊結(jié)證、氣脫津傷證、腎陰虧損證、脾腎氣虛證、脾腎氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣血陰陽俱虛證、痰濕中阻證、水氣證、血瘀證、風動證等，逐一進行論述，臨床實踐中上述證候僅僅是個示例而已，證候間相兼、動態(tài)變化，極為復雜，知常則可達變。

3．腎衰、尿毒癥癥情復雜。臨床實踐表明，腎衰、尿毒癥在病程演變過程中，各種原因引起的腎損害，本病、并發(fā)癥等情形復雜，治療涉及中醫(yī)的病種達30余個，如感冒、風溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、中暑、喘證、懸飲、驚悸、怔忡、嘔吐、反胃、呃逆、泄瀉、便秘、膨脹、眩暈、頭痛、腰痛、郁證、衄血、尿血、發(fā)斑、痙病、消渴、虛損，特別是其中的感冒、溫熱病、虛損、關(guān)格、癃閉、溺毒、腎風、腎勞等，與腎衰、尿毒癥的辨證治療關(guān)系更為密切。可以說，腎衰、尿毒癥的中醫(yī)辨證治療，要求臨床醫(yī)生具有中醫(yī)內(nèi)科功底，絕不僅僅局限于腎病。腎衰、尿毒癥病變涉及多病種、多臟腑，病因病機復雜，證候表現(xiàn)不一，所以構(gòu)成了疑難雜癥。

4．西醫(yī)學把腎衰竭定位為腎實質(zhì)持續(xù)性、進展性損害，而且是不可逆轉(zhuǎn)的。中醫(yī)藥辨證治療經(jīng)過半個世紀探索，我們高興地看到：

（1）汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院許平輝、湖南省道縣人民醫(yī)院黃登鵬聯(lián)合發(fā)表的“中藥對狼瘡性腎炎尿毒癥可逆性的影響”，醫(yī)者將44例LN尿毒癥分為治療組32例、對照組12例作了中西醫(yī)治療對照，得出結(jié)論：中醫(yī)中藥可明顯改善LN尿毒癥預后，對LN尿毒癥可逆性有重要影響。這是國內(nèi)首篇發(fā)表的中醫(yī)藥治療腎衰尿毒癥可使腎損害發(fā)生逆轉(zhuǎn)的論文，突破腎衰竭持續(xù)進展、不可逆轉(zhuǎn)的論斷。

（2）2000年江蘇鹽城市中醫(yī)院林國珍報道：1995—1999年該院治療18例狼瘡性腎炎尿毒癥，運用激素、CTX（環(huán)磷酰胺）、六味地黃丸，出現(xiàn)陽虛時金匱腎氣丸加四物湯化裁，16例有效（病程2年），病情得到控制，逆轉(zhuǎn)腎功能，脫離透析，基本恢復正常生活；2例無效（病程在3年以上）。提示：中醫(yī)藥應早期介入。

（3）2006年8月保定市中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院1例中醫(yī)治療的尿毒癥患者，治療后腎萎縮得到了顯著改善。

中國南方汕頭、中部江蘇鹽城、北方保定，這南、北、中三份報道顯示：腎衰竭持續(xù)發(fā)展的腎損害，經(jīng)過中醫(yī)藥的干預，正確治療，損害是可能逆轉(zhuǎn)的，特別是中醫(yī)早發(fā)現(xiàn)，早期介入，逆轉(zhuǎn)的希望會很大，可以延長生命，因此，中醫(yī)藥戰(zhàn)勝腎衰竭尿毒癥是有希望的。