CRF（或CKD）病程中，濕濁內(nèi)停，蘊久成痰，痰濁蘊阻中焦，呈現(xiàn)以惡心嘔吐、胸悶、食少納呆、舌苔白膩為主要表現(xiàn)者。

【臨床表現(xiàn)】　惡心嘔吐，肢體困重，胸悶，食少納呆，脘腹脹滿，口中黏膩，舌質(zhì)淡或舌體胖有齒痕，舌苔白厚膩。

CRF病程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，按此辨證。

【病機分析】　濕痰之證，多由脾失健運，濕邪凝聚，氣機阻滯，郁積而成。脾為生痰之源，痰阻氣機，胃失和降，兼溺毒濁邪上逆則惡心、嘔吐，脘腹脹滿；脾為濕困，運化失司，則肢體困重；濕邪中阻，脾胃升降失調(diào)則口中黏膩、食少納呆。舌質(zhì)淡或舌體胖、苔白厚膩皆屬脾失健運、濕痰蘊阻之征。

【論治法則】　燥濕化痰，降逆止嘔。

【代表方劑】　溫膽湯加減。

【方藥示例】　法半夏9g，姜竹茹9g，陳皮9g，茯苓9g，生姜9g。

【處方解析】　方中以法半夏為君藥，取其辛溫性燥，善能燥濕化痰，且可降逆和胃而止嘔。臣以陳皮、茯苓理氣燥濕、健脾滲濕，使氣機調(diào)暢而痰消，濕去則脾不被困且痰無由生。佐以姜竹茹助法半夏化痰降逆止嘔。使以生姜辛開和胃、降逆化飲，既可制半夏之毒，又能助半夏、陳皮行氣消痰。全方共呈燥濕化痰、降逆止嘔之功。

溫膽湯為孫思邈首創(chuàng)，載于《備急千金要方》，由半夏、竹茹、陳皮、枳實、生姜、甘草組成。《三因極一病證方論》又于方中加入茯苓、大棗，后世醫(yī)家多沿用。

【隨癥加減】　濕痰重加蒼術(shù)、白術(shù)；舌苔厚膩，食少納呆加雞內(nèi)金12g，神曲9g，麥芽9g，山楂9g；胸悶嗜睡加石菖蒲6g，郁金9g；胸脅不舒，郁悶氣滯者，加枳殼6g，青皮3g。

【辨治按語】

1．北京中醫(yī)藥大學(xué)趙紹琴教授倡導(dǎo)“輕揚宣郁化濕”法，宗溫病學(xué)家吳鞠通所說：“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化”，用疏衛(wèi)、芳香、宣化以開胸中之氣機。藥用：佩蘭、苦杏仁、柴胡、白茅根、桑葉、荊芥、防風、枇杷葉、旋覆花、姜黃、大豆黃卷、前胡、蘆根等以輕揚宣肺化濕。此正是徐大椿謂“治濕不用燥熱之品，皆以芳香、淡滲之藥，疏肺氣而利膀胱，以為良法”的具體體現(xiàn)。濕熱蘊結(jié)輕證，用藥宜輕靈，臨癥可參考之。

2．本證若在上格拒，吐逆；在下不得出，少尿無尿，稱謂“關(guān)格”，觀其脈癥、舌苔，本屬痰濕中阻，但用燥濕化痰、降逆止嘔之溫膽湯，藥入格拒不下者，難以奏效，可考慮調(diào)節(jié)氣機升降，用疏肝解郁之法，正如陳士鐸《辨證錄·關(guān)格門》所說：“人有關(guān)格者，食至胃而吐，欲大小便而不能出，眼睛紅赤，目珠暴露，兩脅脹滿，氣逆怫抑，求一通氣而不可得，世以為胃氣之太盛，而不知乃肝氣之過郁耳。夫關(guān)格之癥，宜分上下，一上格而不得下，一下關(guān)而不得出也。今上既不得入，而下又不得出，是真正關(guān)格，死生危急之癥也。治之原有吐法，上吐則下氣可通。今不必用吐藥而先己自吐，是用吐藥無益矣。若用下導(dǎo)之法，則上既無飲食下胃，而大腸空虛，即用導(dǎo)藥，止可出大腸之糟粕鞭屎，而不能通小腸膀胱之氣，是導(dǎo)之亦無益也。必須仍用煎藥和解為宜；但不可遽然多服，須漸漸飲之，初不受而后自受矣。方用開門散（白芍15g，白術(shù)15g，茯苓9g，陳皮3g，當歸15g，柴胡9g，蘇葉3g，牛膝9g，車前子9g，炒梔子9g）水煎，緩緩呷之，一劑而受矣。一受而上關(guān)開，再劑而下關(guān)亦通。此方直走肝經(jīng)以解郁，郁解而關(guān)格自痊，所謂扼要爭奇也?！?/p>

3．清陳士鐸《辨證錄·關(guān)格門》又云：“人有無故而忽然上不能食，下不能出者，胸中脹急，煩悶不安，大小便窘迫至極，人以為關(guān)格之癥也，誰知是少陽之氣不通乎。夫少陽膽也，膽屬木，木氣最喜舒泄，因寒氣所襲，則木不能條達，而氣乃閉矣。于是上克胃而下克脾，脾胃畏木之刑，不敢去生肺氣，而并生大腸之氣矣。肺金因脾胃之氣不生，失其清肅之令，而膀胱小腸無所稟遵，故一齊氣閉矣。此癥原可用吐法，一吐而少陽之氣升騰可愈。其次則用和解之法，和其半表半里之間，而膽木之郁解自通。二法相較，和勝于吐，吐必傷五臟之氣，而和則無損五臟之氣也。方用和解湯（柴胡3g，白芍9g，甘草3g，枳殼1．5g，薄荷3g，茯神9g，丹皮6g，當歸9g）水煎服。緩緩服之，三劑則可以開關(guān)矣。上關(guān)一開，而下格自愈。此方乃逍遙散之變方也。逍遙散有白術(shù)、陳皮，未嘗不可開關(guān)。余改用薄荷、枳殼、丹皮者，直入肝經(jīng)之藥，取其尤易于郁也。此方全不開關(guān)，而關(guān)自開者，正以其善于解郁也?！?/p>

【外治療法】

1．保留灌腸或中藥直腸滴入　處方同內(nèi)服處方，可加制大黃20g，煅牡蠣50g。

2．中藥灌腸　大黃附子湯加味。

處方：大黃（后下）30g，熟附子15g，牡蠣30g，崩大碗30g，枳實10g，每天1劑，加水500ml煎，取汁200ml保留灌腸。方中大黃泄?jié)峤舛尽⒒钛?；枳實行氣散結(jié)；崩大碗清熱解毒；牡蠣降逆潛陽；附子溫暖脾腎，以防過寒傷正。研究證明：本方具有改善腎組織的高代謝狀態(tài)，減少腎小球硬化和肥大現(xiàn)象，改善脂質(zhì)代謝，調(diào)整機體氮質(zhì)血癥。觀察20例慢性腎衰患者，療程2周，與對照組20例相比較，BUN、BCr水平均有明顯降低（P＜0．01），食欲明顯改善，而對照組治療前后無明顯改變（P＞0．05）。

（廣東江門市五邑中醫(yī)院恩平分院陳偉平等：《湖南中醫(yī)雜志》，注處方中原大黃為50g，改為30g；枳實30g改為10g）

【中成藥選】

腎衰寧膠囊（部頒標準）：半夏、陳皮、茯苓、大黃、丹參、紅花、甘草、黃連、牛膝、太子參。益氣健脾，活血化瘀，通腑泄?jié)帷Ｓ糜谄⑹н\化，瘀濁阻滯，升降失調(diào)所引起的惡心、嘔吐，食欲不振，疲倦腰痛，面色萎黃，小便不利，大便黏滯及多種原因引起的慢性腎功能不全見上述證候者。

【文獻選錄】

1．《醫(yī)方集解》：“治痰通用二陳。風痰加南星、白附、皂角、竹瀝；寒痰加半夏、姜汁；火痰加石膏、青黛；濕痰加蒼術(shù)、白術(shù)；燥痰加瓜蔞、杏仁；食痰加山楂、麥芽、神曲；老痰加枳實、海石、芒硝；氣痰加香附、枳殼；脅痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹瀝?！?/p>

2．張介賓《類經(jīng)圖翼》：“一云小兒禁灸三里，三十外方可知灸，不爾反生痰；外臺明堂云，人年三十以外，若不灸三里，令氣上沖目，使眼無光，蓋以三里能下氣也?！保ň娜锬芟職?，故能治療胃氣上逆的惡心、嘔吐）

3．溫膽湯加味合保腎片治療尿毒癥　溫膽湯加味方：法半夏15g，陳皮5g，茯苓15g，竹茹10g，枳殼15g，制大黃5g，炙甘草2g。水煎。每日1劑。同時服用保腎片。

保腎片（江蘇省中醫(yī)院醫(yī)院制劑）：太子參、枸杞子、牛膝、制蒼術(shù)、澤瀉等。

視具體病情配合西藥利尿、降壓、糾酸、維護電解質(zhì)平衡、防治感染等對癥處理。飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)，每日攝入蛋白質(zhì)40g左右。15d為1個療程，治療前后觀察臨床癥狀，檢測血BUN、SCr，并計算CCr。通過24例尿毒癥患者觀察，對納呆、惡心等消化道癥狀改善明顯，病人血清BUN、Cr水平無下降，甚至還有上升。

（江蘇省中醫(yī)院馮松杰：《江蘇中醫(yī)藥》，第23卷9期，18頁）

4．橘皮竹茹湯加味治療慢性腎衰31例　藥用陳皮、竹茹各10g，人參須、大棗各8g，炙甘草、生姜各5g，法半夏12g，黃芪25g。加減：糖尿病者去甘草，加牛膝15g；尿少者加白術(shù)18g，茯苓12g；血壓高者加鉤藤（后下）15g；大便結(jié)或數(shù)日不解者加生大黃（后下）8g；上藥加水500ml，泡30min后，煎成200ml藥液，分4次服，每天1劑。治療急慢性腎衰以“惡心、嘔吐、腹脹納呆、頭暈嗜睡”為主要表現(xiàn)者31例，總有效率為93．5%，療效滿意，特別是在改善癥狀，降低血尿素氮（BUN）方面，效果突出。

橘皮竹茹湯出自《金匱要略》，用于久病體弱或胃有虛熱，氣逆不降而致的呃逆或嘔噦之癥。本方藥味雖平和清淡，但有很好的調(diào)節(jié)脾胃氣機升降，清化濕濁的功效。急慢性腎衰，當病位在脾胃，濕濁充斥中焦，氣機不得升降，治當調(diào)氣機、降濁逆，運用橘皮竹茹湯，正切病機。

（廣東省新豐縣中醫(yī)院溫水應(yīng)：《橘皮竹茹湯加味治療腎功能衰竭31例》，中華臨床醫(yī)藥雜志，總第19期，117頁）

5．降濁止嘔顆粒對CRF胃腸功能調(diào)節(jié)臨床研究　本制劑由小半夏湯和四君子湯加減變化而來，藥用：半夏、生姜、人參、茯苓、白術(shù)、大黃。健脾益氣，降濁止嘔。苓、術(shù)、參健脾益氣治本，脾氣健則清氣升，濁氣降；半夏、生姜降逆止嘔，治標。大黃瀉下攻積，排毒化瘀，排出體內(nèi)毒素。全方對CRF“正虛以脾氣虛弱為本，邪實以濕毒瘀血為標”的病機特點，治療收到較好療效。治療60例，總有效率87．33%。治療后，臨床癥狀明顯改善，尚能降低血BUN、SCr，升高血鈣，降低血磷，改善機體內(nèi)環(huán)境，趨于穩(wěn)定。延緩腎衰進展，提高生活質(zhì)量。

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院吉勤：《中華臨床醫(yī)藥雜志》，總第19期，20頁）。

6．白術(shù)、澤瀉為主健脾滲濕以助正氣　長春中醫(yī)藥大學(xué)任繼學(xué)教授認為慢性腎衰患者由傷腎而損脾，脾胃功能失調(diào)則氣機升降不利，飲食精微不能吸收，氣血生化無源，后天之本被動搖，正氣漸傷，邪氣日盛，病必加重。有以脾虛為主者，飲食能納而不能化，有脾胃兩虛者，既不能納也不能化，所以慢性腎衰患者多見惡心、嘔吐，不能食或能食而食后腹脹等，均是由脾失健運所致。脾不健運還能導(dǎo)致水濕之邪內(nèi)生，故脾胃為正氣之本，“有胃氣則生”，健脾滲濕是助正氣之治。以白術(shù)、澤瀉為主，此二藥實為《金匱要略》之澤瀉湯，一升一降，調(diào)理氣機，健脾滲濕，使清氣得升，濁氣得降，飲食能化，則正氣日強，與附子、干姜同用，補腎健脾，相得益彰。任教授多隨證選用枳實（枳術(shù)丸）、枳殼、清半夏、陳皮、藿香、佩蘭、砂仁、草果、荷葉、蓮子、茯苓、刀豆、豆蔻、山藥、紅曲、麥芽等，在上述藥物中靈活選擇二三味，配合白術(shù)、澤瀉理氣運脾，芳香化濁，以固后天之本。

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生徐云生：《吉林中醫(yī)藥》）

7．脾腎陽虛，濕濁上泛證　表現(xiàn)為面色晦滯，脘腹脹滿，形寒肢冷，倦怠乏力，面肢浮腫，惡心嘔吐，食少納呆，大便溏而不爽，小便短少，舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈沉細。藥用人參10g（另煎兌服），炮附子10g（先煎），淫羊藿20g，白術(shù)10g，澤瀉12g，大黃6～9g，姜半夏12g，陳皮10g，每日1劑，水煎2次，取汁300ml，每次150ml，每日2次溫服。另外，大黃30g，炮附子10g，牡蠣30g，澤蘭30g，水煎2次，取汁400ml，每次200ml，40℃保留灌腸，每日2次，以上方法7天為1個療程。

（開封市第一中醫(yī)院蔡云海等：《河南中醫(yī)》，第19卷第2期，32頁）

8．健脾化濕，泄?jié)峤舛痉ā↑S芪30g，太子參15g，山藥30g，茯苓15g，半夏15g，枳殼15g，澤蘭葉15g，丹參10g，半邊蓮15g，白花蛇舌草30g。湯藥一煎加水500ml，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，每日分2次分服。治療2例尿毒癥晚期患者，血Cr超過850μmol／L，由于血壓偏低不能血透，改為中藥治療，取得滿意療效。治療期間，同時用5%GNS　250ml加清開靈注射劑40ml靜脈點滴，每天1次；5%GNS　250ml加云南燈盞花注射劑40ml，靜脈點滴，每天1次?；鸢鸦ǜ?，每次5片，每天3次。分析認為：清開靈注射劑是由牛黃、水牛角、黃芩、金銀花、梔子等中藥制成的復(fù)方制劑，具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅作用，對體內(nèi)Cr、BUN有明顯清除作用；云南燈盞花注射劑采用燈盞花植物提取的棕色液體，有明顯擴張血管功能，對改善微循環(huán)及腎臟缺血，療效顯著?；鸢鸦ǜ鶎σ种泼庖叻磻?yīng)，消除蛋白尿，改善腎功能療效確切。

（江西省中醫(yī)院宋衛(wèi)國等：《江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》第14卷第4期，42頁）

9．中藥灌腸　兩便雙泄法。

中藥灌腸方：大黃30g，牡蠣30g，加水煎取100ml，做深部保留灌腸，每晚1次，酌情加減劑量，保持每日大便2～3次。觀察選擇主要病因為慢性腎小球腎炎所致尿毒癥，口服西藥利尿藥等綜合治療效果差，每日尿量增加不足100ml者。連續(xù)用藥14d。治療52例，顯效20例占38．46%，總有效率82．69%；對照組52例顯效16例，總有效率67．29%。兩組比較有顯著差異（P＜0．05）。

西藥：呋塞米40～80mg＋10%G·S　20ml，每日1次靜脈推注。對呋塞米反應(yīng)差者，間斷加用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。

上述治療方法，治療組中藥灌腸加西藥為雙泄組；對照組只用西藥稱單泄組。

通過靜脈使用利尿、脫水藥增加尿量，及中藥灌腸大便排泄的兩便雙泄法，降低血清BUN效果明顯，改善氮質(zhì)血癥顯著。

（解放軍146醫(yī)院周廣賢等：《前衛(wèi)醫(yī)藥雜志》，第11卷第1期，57頁）