第二節(jié)　呼吸系統(tǒng)疾病

正常胸部X線影像是胸腔內(nèi)、外各種組織器官重疊的綜合投影。應(yīng)熟悉后前位及側(cè)位片上各種影像的正常及變異表現(xiàn)，以免誤診病變。

1．胸廓

（1）軟組織：胸廓軟組織與骨骼在胸片上形成的影像，有時可造成誤診，應(yīng)當(dāng)認識。

①胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶：胸鎖乳突肌在兩肺尖內(nèi)側(cè)形成外銳利、均勻致密影。當(dāng)頸部偏斜時，兩側(cè)胸鎖乳突肌可不對稱；鎖骨上皮膚皺褶為鎖骨上緣3～5mm寬的薄層軟組織影，與鎖骨上緣平行，其內(nèi)側(cè)與胸鎖乳突肌影相連。系鎖骨上皮膚及皮下組織的投影。

②胸大?。盒卮蠹≡诩∪獍l(fā)達的男性，于兩側(cè)肺野中外帶可形成扇形均勻致密影，下緣銳利，呈一斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)，一般右側(cè)較明顯。

③女性乳房及乳頭：女性乳房可在兩肺下野形成下緣清楚，上緣不清，且密度逐漸變淺淡的半圓形致密影；乳頭可形成小圓形致密影，位于第5肋間處，年齡較大的婦女多見，有時亦見于男性。勿認為肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶。兩側(cè)對稱為其特點，透視下轉(zhuǎn)動患者即可與肺野分開。

（2）骨骼

①肋骨：肋骨后端呈水平向外走行，前端自外向內(nèi)下傾斜走行形成肋弓，肋骨前后段不在同一水平，一般第6肋骨前端右肋軟骨與胸骨相連，因軟骨不顯影，故X線片上肋骨前端游離。25歲以后第1肋軟骨首先鈣化，表現(xiàn)為不規(guī)則的斑狀致密影，勿誤認為肺內(nèi)病變。肋骨及肋間隙常被用作胸部病變的定位標志。肋骨有多種先天性變異，常見的有：頸肋，自第7頸椎處發(fā)出；叉狀肋，為最常見的肋骨變異；肋骨聯(lián)合，多見于第5、6后肋。

②肩胛骨：肩胛骨內(nèi)緣可與肺野外帶重疊，勿誤認為胸膜增厚。青春期肩胛骨下角可出現(xiàn)二次骨化中心，勿誤為骨折。

③鎖骨：在后前位片上兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到中線距離應(yīng)相等，否則為投照位置不正。鎖骨的內(nèi)端下緣有半月形凹陷，為菱形韌帶附著處，有時邊緣不規(guī)則，勿誤為骨質(zhì)破壞。

④胸骨：胸骨在后前位片上與縱隔影重疊，只有胸骨柄兩側(cè)外上角可突出于縱隔影之外，勿誤認為縱隔病變。

⑤胸椎：胸椎的橫突可突出于縱隔影之外，勿誤認為增大的淋巴結(jié)。

2．縱隔 縱隔位于胸骨之后、胸椎之前，界于兩肺之間。其中有心臟、大血管、氣管、主支氣管、食管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等器官和組織。除氣管及主支氣管可以分辨外，其余結(jié)構(gòu)間無明顯對比，只能觀察其與肺部鄰接的輪廓。

正?？v隔于臥位及呼氣時，寬而短，立位及吸氣時窄而長，尤以小兒為顯著。嬰幼兒的胸腺可致縱隔向一側(cè)或兩側(cè)增寬，呈帆形影。

正?？v隔居中，一側(cè)胸腔壓力增高，如一側(cè)胸腔大量積液或氣胸、一側(cè)肺氣腫或巨大占位性病變，縱隔可被推向健側(cè)；一側(cè)胸腔壓力減低，如肺不張和廣泛胸膜增厚，縱隔可被牽向患側(cè)?？v隔可因炎癥、腫瘤、淋巴結(jié)增大、主動脈瘤、食管極度擴張及椎旁膿腫等而呈普遍或局限性增寬。當(dāng)支氣管發(fā)生部分性阻塞時，由于呼吸時兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可在呼吸時發(fā)生左右擺動，稱縱隔擺動。

3．膈 膈后前位上分左右兩葉，呈圓頂狀。膈在外側(cè)及前、后方與胸壁相交形成肋膈角，在內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角。膈的圓頂偏內(nèi)前方，因而外、后肋膈角深而銳。右膈頂較左膈頂高1～2cm，一般位于第9或10后肋水平，相當(dāng)于第6前肋間隙。

膈的局部可發(fā)育較薄弱，向上呈半圓形隆起，稱局限性膈膨升，多發(fā)于右側(cè)，中老年多見，為正常變異。有時深吸氣時，膈頂可呈波浪狀，稱波浪膈，系因膈附著于各肋骨前端，在深吸氣時受肋骨牽拉所致，勿誤為胸膜粘連。一側(cè)膈發(fā)育不良，因膈張力減弱而升高，稱膈膨升。膈神經(jīng)麻痹時，膈也升高。

在右側(cè)和左側(cè)側(cè)位胸片上，兩側(cè)橫膈的表現(xiàn)不同，故可依橫膈在側(cè)位胸片上的表現(xiàn)來判斷該胸片為右側(cè)位或左側(cè)位投照。左側(cè)位胸片表現(xiàn)：①右側(cè)橫膈前部高于左側(cè)；②左膈后部及其后肋膈角高于右膈；③左膈與右膈常于心影后緣交叉；④胃泡和結(jié)腸氣體位于右膈下方；⑤成人，左膈輪廓較清楚；⑥如兩側(cè)斜裂均顯示，左側(cè)常較垂直，與橫膈交叉點比較右側(cè)偏后。右側(cè)位胸片表現(xiàn)右膈自前向后均高于左側(cè)。

4．胸膜 胸膜襯于胸壁內(nèi)面，膈面與縱隔面的壁層胸膜和包繞于肺表面的臟層胸膜，正常時不顯影，只有在胸膜反褶處X線與胸膜走行方向平行時，才在X線片上顯示為薄層狀或線狀致密影，見于肺尖胸膜反褶及葉間裂反褶。

5．氣管、支氣管 氣管起于環(huán)狀軟骨下緣，長11～13cm，寬1．5～2cm，在第5～6胸椎平面分為左、右主支氣管。氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角度為60°～85°，吸氣時角度略大。兩側(cè)主支氣管與氣管長軸的角度不同，右側(cè)為20°～30°；左側(cè)為30°～45°。兩側(cè)主支氣管分別分為肺葉支氣管，肺葉支氣管又分出肺段支氣管，經(jīng)多次分支，最后與肺泡相連。

6．肺野、肺門 肺的各解剖部分的投影在X線上表現(xiàn)為肺野、肺門及肺紋理。肺野是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。一側(cè)肺野縱行分為三等份，稱為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野。肺門影是肺動脈、靜脈、支氣管及淋巴組織的總合投影，肺動脈和肺靜脈的大分支為其主要組成部分。后前位上，肺門位于兩肺中野內(nèi)帶2～4前肋間處，左側(cè)比右側(cè)高1～2cm。肺紋理主要成分是肺動脈分支。肺紋理自肺門向外圍延伸，逐漸變細。正常時肺下野紋理較肺上野粗，特別右肺下野因無心臟重疊更為明顯，并可見略呈水平走行的肺靜脈分支所形成的紋理。

一、氣管、支氣管異物

氣管、支氣管異物80%～90%見于5歲以下兒童。異物大致可分為三類：①植物性異物：如花生米、豆籽、瓜籽等，最多見。②礦物性異物：如分幣、徽章；③動物性異物：食物中的碎骨、碎殼、魚刺等。

【病理特點】

異物引起的病理改變主要是機械性阻塞和異物所致的損傷性刺激及繼發(fā)感染。前者可分為4型：①雙向通氣，異物較小或管狀異物，吸氣及呼氣時氣流均可通過無阻塞性改變。②呼氣性活瓣阻塞，吸氣時氣道增寬，氣體可通過，而呼氣時氣道變窄，異物將氣道完全阻塞，氣體不易呼出，逐漸發(fā)生阻塞性肺氣腫。③吸氣性活瓣阻塞，吸氣時異物隨氣流向下移動而阻塞氣道，致氣體不能進入遠端氣道，而呼氣時異物隨氣流向上移動，氣體呼出后則發(fā)生肺不張。④完全阻塞，異物將氣道完全阻塞，引起所屬肺不張。

【臨床表現(xiàn)】

氣管內(nèi)異物的癥狀多較顯著，較大異物嵌于喉腔或聲門下區(qū)，可發(fā)生劇烈嗆咳，哮鳴，甚至窒息。較小、光滑的異物可進入支氣管，而由于右主支氣管比左側(cè)更接近于垂直走行，且較左側(cè)粗大，吸氣進入右主支氣管的氣流量及吸引力也大，易為異物所進入。支氣管異物在吸氣時都有嗆咳，異物進入支氣管后則常有或短或長的無癥狀期，易被忽視而貽誤診治。

【影像特征】

X線

1．氣管異物 ①直接征象：動物性或礦物性異物多可直接見于氣管的透光氣柱內(nèi)。如為不透X線的扁平異物，異物的窄面常與聲門裂方向一致，在后前位上顯示為縱形條狀影，側(cè)位則顯示異物寬面。這一特點可與食管異物鑒別。食管為前后徑小而橫徑寬的管腔，扁平異物進入后，后前位可顯示異物寬面，而側(cè)位顯示其窄面，恰與氣管異物相反。②間接征象：氣管內(nèi)異物多引起呼氣性活瓣阻塞，兩肺含氣量增多，透亮度高，吸呼氣時肺野透亮度改變不明顯，而且心影在呼氣時反比吸氣小，異物小時可無異常發(fā)現(xiàn)。

2．支氣管異物 直接征象：不透X線異物可直接顯示其部位、形態(tài)和大小。間接征象：①肺不張：支氣管完全阻塞可引起所屬的一側(cè)肺、肺葉或肺段的不張。表現(xiàn)為一側(cè)肺或某個肺葉、肺段的密度增高及體積縮小。②縱隔擺動：支氣管部分阻塞時，支氣管內(nèi)活動性異物在吸氣時可向下移動，阻塞支氣管，氣體難以進入或進入較少，縱隔向患側(cè)移位；而呼氣時，氣流推動異物上移，氣體呼出，縱隔又恢復(fù)原位，稱為縱隔擺動。支氣管非活動性異物，在吸氣時由于支氣管擴張，氣體進入。而呼氣時，氣體不能呼出，縱隔向健側(cè)擺動。③阻塞性肺氣腫：為支氣管異物的早期征象，常與縱隔擺動同時存在。表現(xiàn)為相應(yīng)部位肺透明度增高，肺紋理稀少，呼氣時表現(xiàn)明顯，故應(yīng)注意深呼氣及深吸氣時的對比觀察。一側(cè)肺氣腫說明異物位于患側(cè)主支氣管。④肺部感染：異物存留時間較久，相應(yīng)肺葉可發(fā)生肺炎，甚至肺膿腫。

CT 一般氣管異物不需行CT檢查。普通X線檢查不能確診的支氣管異物病人，可行CT檢查。CT可發(fā)現(xiàn)不透X線異物，可發(fā)現(xiàn)異物的存在及位置，并有利于確定其大小及形態(tài)，從而有助于支氣管鏡下異物的取出。對異物所引起的早期或輕微繼發(fā)改變的發(fā)現(xiàn)較X線敏感，因此在有條件的情況下，可考慮先行CT檢查。

二、支氣管擴張

支氣管擴張是指支氣管內(nèi)徑的異常增寬。發(fā)病年齡以兒童及青年期為多。少數(shù)病人為先天性，多數(shù)病人為后天性。支氣管擴張，通常簡稱為支擴，多見于左下葉、右中葉及右下葉。

【病理特點】

先天性支氣管擴張是由于支氣管管壁彈性纖維不足或軟骨發(fā)育不全，出生后因受呼吸動作的影響，形成擴張。后天性支氣管擴張的主要病因：①慢性感染引起支氣管壁組織的破壞。②支氣管內(nèi)分泌物淤積及長期劇烈咳嗽，引起支氣管內(nèi)壓增高。③肺不張及肺纖維化對支氣管產(chǎn)生的外在性牽引。支氣管擴張分為：柱狀支氣管擴張、囊狀支氣管擴張和靜脈曲張型支氣管擴張。有時支氣管擴張病人常伴有肺部炎癥。

【臨床表現(xiàn)】

咳嗽、咳痰、咯血為支氣管擴張的三個主要癥狀。?？却罅啃瘸粑兜哪撎?，約半數(shù)病人咯血，多為成人，小兒咯血少見。

【影像特征】

X線 平片表現(xiàn)，早期輕度支氣管擴張在平片上可無異常發(fā)現(xiàn)。明顯的支氣管擴張，可有以下改變。

1．肺紋理改變：病變區(qū)肺紋理增多、增粗、排列紊亂。擴張而含氣的支氣管可表現(xiàn)為粗細不規(guī)則的管狀透明影，擴張而含有分泌物的支氣管則表現(xiàn)為不規(guī)則的杵狀致密影。囊狀擴張的支氣管可表現(xiàn)為多個薄壁空腔，其中可有液平面存在。

2．肺內(nèi)炎癥：為支擴繼發(fā)感染的表現(xiàn)，這種炎癥吸收較慢，且在同一區(qū)域反復(fù)出現(xiàn)。

3．肺不張：病變區(qū)可有肺葉或肺段不張，表現(xiàn)為密度不均勻的三角形致密影。在兒童，若無肺門淋巴結(jié)結(jié)核存在，則支氣管擴張是導(dǎo)致下葉肺不張的最常見原因。

4．囊狀或蜂窩狀影：表現(xiàn)為多個圓形或卵圓形薄壁透亮區(qū)，直徑為0．5～3cm，有時可見囊底有小液平。

5．局限性胸膜增厚粘連：多見于膈胸膜，表現(xiàn)為病變區(qū)鄰近出現(xiàn)膈肌的線樣或小三角形幕狀粘連。

CT CT在支氣管擴張診斷上的意義在于明確診斷和了解病變范圍，后者很重要，因為只有局限性的支擴才宜手術(shù)治療。CT檢查技術(shù)的改進，尤其高分辨率CT的應(yīng)用，使CT診斷支氣管擴張可完全替代支氣管造影。表現(xiàn)為支氣管壁增厚，管腔增寬，使得正常時不能見到距胸膜下3cm的肺周邊部也見到支氣管。當(dāng)擴張的支氣管走行和CT檢查層面平行時表現(xiàn)“軌道征”，當(dāng)它和檢查平面垂直時則表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮影。此時，擴張的支氣管與伴行的肺動脈形成特有的“印戒征”。如擴張的支氣管內(nèi)為黏液所充盈時，則表現(xiàn)為與血管伴行而粗于血管的柱狀或結(jié)節(jié)狀高密度影。靜脈曲張狀支氣管擴張的表現(xiàn)與柱狀相似，但管壁不規(guī)則，可呈串珠狀。囊狀支氣管擴張則表現(xiàn)為一組或多發(fā)性含氣的囊腫，若囊內(nèi)充滿液體則呈一串葡萄狀影。囊內(nèi)出現(xiàn)氣液平面是囊狀支氣管擴張最具特異性的征象。肺不張合并支擴，或支擴合并肺炎、肺大皰等，CT均能明確顯示。

三、慢性支氣管炎

【臨床特點】

慢性支氣管炎是指支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，多見于老年人。臨床診斷標準為慢性進行性咳嗽連續(xù)2年以上，每年咳嗽、咳痰至少3個月，并除外全身性或肺部其他疾病。

【影像特征】

X線 慢性支氣管炎在早期無異常X線征象。當(dāng)病變發(fā)展到一定階段，胸片可出現(xiàn)某些異常征象，主要有以下表現(xiàn)。

1．肺紋理改變：主要為肺紋理增多、紊亂、扭曲及變形。由于支氣管增厚，當(dāng)其走行與X線垂直時，可表現(xiàn)平行的線狀致密影，形如雙軌，故稱為“軌道征”。肺組織的纖維化可表現(xiàn)為條索狀或網(wǎng)狀陰影，其內(nèi)可伴有小點陰影。

2．肺氣腫：可分為彌漫性肺氣腫和小葉中心性肺氣腫。

3．肺動脈高壓征象：表現(xiàn)為肺血管紋理近肺門處增粗（右下肺動脈橫徑超過15mm），而外圍分支細小。

4．肺部炎癥：慢性支氣管炎常有慢性間質(zhì)性炎癥，也可合并肺實質(zhì)性炎癥，表現(xiàn)為兩肺多發(fā)斑片狀陰影，以兩肺中下野內(nèi)帶多見。

CT 慢性支氣管炎的CT表現(xiàn)個體差異很大，病程較短的輕癥病人可無異常所見，病程長的重癥病人則可有多種并發(fā)癥的表現(xiàn)。CT顯示支氣管壁增厚，易顯示“軌道征”，管腔不同程度狹窄或擴張，肺紋理扭曲。出現(xiàn)肺氣腫。胸膜下區(qū)?？梢姺未蟀捰?，間質(zhì)纖維化者可見彌漫性網(wǎng)狀陰影。應(yīng)用HRCT可顯示肺間質(zhì)及肺實質(zhì)的微細改變。

四、大葉性肺炎

大葉性肺炎為細菌引起的急性肺部炎癥，主要致病菌為肺炎雙球菌。在冬、春季節(jié)發(fā)病較多。

【病理特點】

炎性滲出主要在肺泡，而支氣管及間質(zhì)很少有改變。大葉性肺炎的病理改變可分為4期：①充血期，發(fā)病后12～24h為充血期。②紅色肝樣變期，2～3天后肺泡內(nèi)充滿大量纖維蛋白及許多紅細胞等滲出物，使肺組織變硬，切面呈紅色肝樣。③灰色肝樣變期，再經(jīng)過2～3天，肺泡內(nèi)紅細胞減少而代之以大量的白細胞，肺組織切面呈灰色肝樣。④消散期，在發(fā)病1周后肺泡內(nèi)的纖維性滲出物開始溶解而被吸收、消失，肺泡重新充氣。

【臨床表現(xiàn)】

本病多見于青壯年，臨床上發(fā)病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。有些大葉性肺炎可有上腹痛。血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高。

【影像特征】

X線 X線表現(xiàn)與病理分期密切相關(guān)，通常X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)為晚。其基本X線表現(xiàn)為不同形狀及范圍的滲出與實變。充血期由于很多肺泡尚充氣，往往無明顯異常的X線征象，此時僅可見病變區(qū)局限性肺紋理增強。病變發(fā)展到實變期（包括紅色肝樣變期及灰色肝樣變期），表現(xiàn)為密度均勻的致密陰影，累及肺段的炎癥呈片狀、三角形或圓錐形致密影。如累及肺葉的大部分或全部，則呈大片狀致密影，形態(tài)與肺葉的輪廓相符合。實變肺組織與含氣的支氣管相襯托，其內(nèi)有時可見透亮的支氣管影，稱空氣支氣管征或支氣管氣像。病變的葉間裂的一側(cè)顯示有鮮明平直的界限，而在其他部分則表現(xiàn)為模糊不清，外圍陰影逐漸變淡。

炎性實變的肺葉體積一般與正常時相等，有時體積可略大于正常，相應(yīng)的葉間裂稍凸起。合并阻塞性肺不張時，實變肺葉的體積可略小，葉間裂稍凹。大葉性肺炎吸收消散表現(xiàn)為實變陰影的密度逐漸降低。吸收可以從邊緣開始，但多數(shù)為普遍吸收，使病變呈散在大小不一和分布不規(guī)則的斑片狀陰影。進一步吸收后病變區(qū)出現(xiàn)條索狀陰影，其后僅見增粗的肺紋理，逐漸恢復(fù)正常。在與病變鄰接的葉間裂處可遺留有增厚的葉間胸膜影。少數(shù)病例可因長期不吸收而演變?yōu)闄C化性肺炎。

CT CT顯示肺內(nèi)早期炎性改變較X線敏感，用于大葉性肺炎檢查的目的是：

1．發(fā)現(xiàn)空洞。對于臨床及X線已確診的大葉性肺炎，CT檢查可以明確病變中是否有肺膿腫形成。

2．鑒別診斷。有些吸收較慢的大葉性肺炎需與肺癌合并肺炎或肺癌合并肺不張鑒別，或與肺結(jié)核鑒別時，通常應(yīng)用于CT檢查進一步了解病變的內(nèi)部和病變的周邊部改變，為鑒別診斷提供更多的信息。

大葉性肺炎的CT征象主要是：①病變呈大葉性或肺段性分布。②病變中可見空氣支氣管征。③病變密度均勻，邊緣被胸膜所局限且平直。④實變的肺葉體積通常與正常時相等。⑤消散期病變呈散在的、大小不一的斑片狀陰影，進一步吸收僅見條索狀陰影或病灶完全消失。

【診斷與鑒別診斷】

大葉性肺炎病人臨床癥狀較典型，實變期的影像學(xué)表現(xiàn)亦較典型，所以診斷一般不難。X線胸片上，上葉大葉肺炎可誤診為干酪性肺炎、肺不張及肺硬變；中葉大葉性肺炎可誤診為中葉肺不張；下葉大葉性肺炎可誤診為胸膜炎。如在消散期開始進行X線檢查而不了解病人以前的病情，在上葉者易與肺結(jié)核的表現(xiàn)相混淆；在下葉者易誤診為支氣管性肺炎。亞肺段病變范圍小且位于肺葉中部時，則僅表現(xiàn)為一片滲出性病變的陰影，中央密度較高，周圍模糊不規(guī)則，和局限性融合的支氣管肺炎或節(jié)段性支原體肺炎相似，有時在形態(tài)上不易區(qū)別。在診斷大葉性肺炎時，如能重視臨床癥狀和病史可減少誤診。

五、支氣管肺炎

支氣管肺炎又稱小葉性肺炎。病原體可為細菌性，亦可為病毒性，以細菌性比較常見。常見的致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌等。多見于嬰幼兒、老年人和極度衰弱的病人，或為手術(shù)后以及長期臥床的病人，使兩肺下部血液淤滯誘發(fā)感染。

【病理特點】

支氣管肺炎多由支氣管炎和細支氣管炎發(fā)展而來。病變范圍為小葉性，呈散在性兩側(cè)分布，也可融合成片狀。可出現(xiàn)小葉性肺氣腫或肺不張。亦可阻塞節(jié)段支氣管造成節(jié)段性不張。支氣管肺炎在小葉內(nèi)可經(jīng)孔氏孔及蘭勃管蔓延，也可通過分隔不全的小孔間隔蔓延至鄰近小葉，還可以經(jīng)支氣管蔓延至鄰近或遠隔小葉。

【臨床表現(xiàn)】

支氣管肺炎臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫樣黏痰或膿痰，并伴有呼吸困難、發(fā)紺及胸痛等；機體反應(yīng)性低時，體溫可不升高，血白細胞計數(shù)也可不增多。

【影像特征】

X線 主要表現(xiàn)為：

1．病變多見于兩肺中下野的內(nèi)、中帶。長期臥床病人的墜積性支氣管肺炎，病灶多見于兩側(cè)脊柱旁及兩下肺野。

2．肺紋理增多、增粗且較模糊。

3．沿支氣管分布的斑點狀或斑片狀密度增高陰影，邊緣較淡且模糊不清，病變可融合成片狀或大片狀。

4．病灶液化壞死可形成空洞，表現(xiàn)為斑片狀陰影中可見環(huán)形透亮影。有時可見肺氣囊。

5．支氣管炎性阻塞，在病區(qū)內(nèi)可見三角形肺不張的致密影，相鄰肺野有代償性肺氣腫表現(xiàn)。

6．終末細支氣管黏膜充血水腫、炎性滲出，引起的阻塞性肺氣腫，常見于小兒支氣管肺炎。

7．支氣管肺炎經(jīng)治療后可完全吸收消散，肺部恢復(fù)正常。久不消散的支氣管肺炎可引起支氣管擴張，融合成片的炎癥長期不吸收可演變?yōu)闄C化性肺炎。

CT CT比X線更好地顯示病灶的分布，①病灶呈彌散斑片影，典型者呈腺泡樣形態(tài)，邊緣較模糊，或呈分散的小片狀實變影，或融合成大片狀。②阻塞性肺氣腫或肺不張。③肺紋理顯示增粗且較模糊。CT易于顯示病灶中的小空洞。應(yīng)用高分辨率CT更易顯示一些微細改變。

【診斷與鑒別診斷】

支氣管肺炎好發(fā)于兩中肺的內(nèi)、中帶，病灶沿支氣管分布，呈多發(fā)散在小的斑片狀形態(tài)，常合并阻塞性肺氣腫或小葉肺不張，是本病典型表現(xiàn)。臨床多見于嬰幼兒及年老體弱者，有相應(yīng)的臨床癥狀和體征。但細菌、病毒及真菌等均可引起支氣管肺炎，僅根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，難以鑒別支氣管肺炎的病原性質(zhì)。

六、支原體肺炎

支原體肺炎是由支原體引起的以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆窝?。由口、鼻的分泌物?jīng)空氣傳播，引起散發(fā)性的、甚或流行性的呼吸道感染，多發(fā)于冬春及夏秋之交。男女發(fā)病無顯著差別。

【病理特點】

支原體侵入肺內(nèi)可引起支氣管、細支氣管黏膜及其周圍間質(zhì)充血、水腫，多核細胞浸潤，產(chǎn)生肺泡漿液性滲出性炎癥。病變范圍可從小葉、肺段到大葉。嚴重感染可引起肺實質(zhì)的廣泛出血和滲出。

【臨床表現(xiàn)】

多數(shù)病人癥狀較輕，肺部體征較少，實驗室檢查血白細胞總數(shù)正?；蚵愿?，發(fā)病后2～3周血冷凝集試驗比值升高（可達1∶64）。

【影像特征】

X線 病變多見于下葉，早期主要是肺間質(zhì)性炎癥改變，表現(xiàn)為肺紋理增強及網(wǎng)狀陰影。當(dāng)肺泡內(nèi)滲出較多時，則出現(xiàn)斑點狀模糊陰影。病變的分布和形態(tài)個體差異較大。多數(shù)呈節(jié)段性分布，少數(shù)為小斑片狀陰影或大葉性實變。較典型的表現(xiàn)為自肺門附近向肺野外圍伸展的大片扇形陰影，其外緣逐漸變淡而消失。實變病灶密度多較淡，透過病灶多可見其中的肺紋理影。若病變區(qū)支氣管內(nèi)分泌物阻塞可有區(qū)域性不張，表現(xiàn)為寬或窄的帶狀陰影。少數(shù)病人的病灶可呈分散的多發(fā)斑片狀模糊陰影。病變多在2～3周內(nèi)消失，少數(shù)治療不及時可發(fā)展成肺膿腫。

CT 本病早期主要改變?yōu)榉伍g質(zhì)炎癥，CT檢查可見病變區(qū)肺紋理增粗而模糊，高分辨率CT顯示更明確。由于支原體肺炎滲出性實變較淡，CT可較清晰地顯示其內(nèi)走行的肺紋理。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)上述支原體肺炎影像學(xué)所見，結(jié)合臨床癥狀較輕、肺部體征較少、白細胞計數(shù)不高等表現(xiàn)，診斷不難。但需與下列疾病鑒別。

1．細菌性肺炎：多數(shù)支原體肺炎病灶呈實變表現(xiàn)，而少數(shù)病人臨床癥狀較明顯，有發(fā)熱、胸痛、咳嗽或白細胞計數(shù)在10×109／L以上，需與細菌性肺炎鑒別。支原體肺炎實變影較淡，冷凝集試驗比值升高或培養(yǎng)得到病原體均有助于鑒別。

2．過敏性肺炎：支原體肺炎有病灶多發(fā)或病灶遷移現(xiàn)象者需與過敏性肺炎鑒別。多數(shù)支原體肺炎病人周圍血象中嗜酸性粒細胞計數(shù)不高，可資鑒別。

3．繼發(fā)性肺結(jié)核：病灶局限于上肺野者，有時需與滲出浸潤為主的繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。支原體肺炎一般在無特殊藥物治療下1～2周明顯或全部吸收，而結(jié)核不經(jīng)治療則吸收緩慢，隨訪復(fù)查可以鑒別。

4．病毒性肺炎：兩者影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別主要依靠冷凝集試驗或支原體培養(yǎng)。

七、間質(zhì)性肺炎

間質(zhì)性肺炎系肺間質(zhì)的炎癥，可由細菌或病毒感染所致，以病毒感染者較多見。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。

【病理特點】

病理特征為炎癥，主要累及支氣管和血管周圍、肺泡間隔、肺泡壁、小葉間隔等肺間質(zhì)，而肺泡則很少或不被累及。通常繼發(fā)于支氣管炎，肺間質(zhì)水腫和淋巴細胞的浸潤，引起局限性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。終末細支氣管炎導(dǎo)致局限性肺氣腫或肺不張。病變常廣泛累及兩肺各葉。慢性者，除炎性浸潤外多伴有不同程度的纖維結(jié)締組織增生。

【臨床表現(xiàn)】

除原發(fā)的急性傳染病癥狀外，常同時出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、咳嗽、鼻翼扇動等，而呼吸系體征較少。在嬰幼兒，呼吸急促等缺氧癥狀比較顯著。

【影像特征】

X線 間質(zhì)性肺炎主要表現(xiàn)為：

1．病變較廣泛，多累及兩側(cè)，好發(fā)于兩肺門區(qū)附近及肺下野。

2．位于支氣管、血管周圍的間質(zhì)炎癥呈纖細條紋狀密度增高影，邊緣清晰或略模糊，其行徑僵直，可數(shù)條互相交錯或兩條平行。位于肺門區(qū)尚可見支氣管斷面所致的厚壁環(huán)狀影，稱為“袖口征”。位于終末細支氣管以下的肺間質(zhì)病變顯示為短條狀，相互交織成網(wǎng)狀的密度增高影，其內(nèi)可見間質(zhì)增厚所構(gòu)成的大小均勻而分布不均勻的小結(jié)節(jié)狀密度增高陰影。有時肺野內(nèi)可見廣泛的細小結(jié)節(jié)狀影，大小一致、分布不均，但肺尖及兩肺外帶常不受累及。

3．肺門陰影增大，密度增加，結(jié)構(gòu)不清，肺門邊緣輪廓模糊。

4．阻塞性肺氣腫或肺不張，其X線征象可以在不同的時間、不同的部分反復(fù)發(fā)生和消失。嬰幼兒急性間質(zhì)性肺炎，由于細支氣管的不完全阻塞而導(dǎo)致廣泛性阻塞性肺氣腫，表現(xiàn)為肺野透亮度增高。

5．間質(zhì)性肺炎的吸收消散較肺泡炎癥緩慢，在消散過程中，肺內(nèi)粟粒點狀影首先吸收，然后紊亂的條紋影逐漸減少而消失，肺野恢復(fù)正常肺紋理。少數(shù)病例可導(dǎo)致慢性肺間質(zhì)纖維化或并發(fā)支氣管擴張等。

CT 在CT圖像上，間質(zhì)性肺炎與肺泡滲出為主的肺炎較易區(qū)別，尤其應(yīng)用高分辨率CT檢查可查出早期間質(zhì)性肺炎的改變。

【診斷與鑒別診斷】

間質(zhì)性肺炎的診斷通常比肺泡滲出為主的肺炎診斷困難，由于間質(zhì)性肺炎主要表現(xiàn)為肺紋理增強、網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀影、肺氣腫，且多呈對稱性，如缺乏經(jīng)驗或胸片質(zhì)量欠佳均可能造成漏診。同時引起間質(zhì)性炎癥改變的病因很多（如結(jié)締組織疾病、塵肺、組織細胞病、結(jié)節(jié)病等），影像學(xué)表現(xiàn)可相似，應(yīng)注意鑒別。胸片上間質(zhì)結(jié)節(jié)所致的粟粒狀陰影需與粟粒性肺結(jié)核相鑒別，前者病變陰影分布以兩肺下野的內(nèi)、中帶為主，肺尖和肺外帶無病變存在，且粟粒狀影位于網(wǎng)狀陰影之間為其特點。后者病變陰影分布均勻一致，且遍及兩側(cè)肺野，密集的病變可將正常肺紋理掩蓋以致不能明顯顯示。

八、過敏性肺炎

過敏性肺炎系機體對某種物質(zhì)的過敏反應(yīng)所引起的肺部病變。

【病理特點】

過敏性肺炎的病理變化主要為肺內(nèi)嗜酸性細胞浸潤及血管神經(jīng)性水腫。表現(xiàn)為滲出性肺泡炎和間質(zhì)性肺炎。肺泡腔內(nèi)有漿細胞或組織細胞滲出，有時可見有成堆的嗜酸性粒細胞。肺泡周圍間質(zhì)亦見浸潤及間質(zhì)纖維化。

【臨床表現(xiàn)】

一般癥狀輕微，脫離過敏原后不經(jīng)治療可自行消退。用激素治療有明顯療效。過敏性肺炎可分為3型：①急性型，暴露于致敏物質(zhì)4～6h后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛。這些癥狀可持續(xù)8～12h，化驗檢查白細胞總數(shù)及嗜酸性粒細胞計數(shù)增加。②亞急性型，長期少量吸入致敏物質(zhì)后可發(fā)生亞急性型過敏性肺炎，其臨床癥狀很像慢性支氣管炎。③慢性型，長期暴露在致敏物質(zhì)下可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的肺纖維化，其臨床癥狀即為肺纖維化的癥狀，如氣短等。

【影像特征】

X線 過敏性肺炎的X線表現(xiàn)多種多樣。主要表現(xiàn)為：

1．病灶可見于肺內(nèi)任何部位，多見于兩肺中、下野，常多發(fā)。

2．病灶沿支氣管走行分布，呈密度稍高的云霧狀陰影，密度較淡，其內(nèi)仍可見肺紋理，邊緣模糊。

3．病灶改變迅速，呈游走性，數(shù)日內(nèi)可以吸收，而在其他肺野又出現(xiàn)新的病灶。有時兩肺病灶也可1個月或幾個月不吸收。

4．亞急性者兩肺可見散在不規(guī)則陰影。

5．慢性型由于間質(zhì)明顯顯示纖維化而出現(xiàn)網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)狀及條索狀陰影。

CT 過敏性肺炎的CT表現(xiàn)為：

1．斑片狀影。急性期表現(xiàn)為肺內(nèi)大小不等的斑片狀高密度影，可單發(fā)，但常為多發(fā)而散在分布，多數(shù)斑片狀影融合成大片者可呈地圖狀，其內(nèi)可見空氣支氣管征，病灶邊緣模糊。

2．磨玻璃樣影。由于肺泡壁或肺泡腔炎癥浸潤，肺內(nèi)可見散在分布的大小不等的磨玻璃樣影。

3．小結(jié)節(jié)影。主要見于中下肺野，結(jié)節(jié)大小為2～4mm，中等密度，邊緣模糊。

4．線狀影。僅見于HRCT，為小葉間隔增厚所致，以中、下肺野多見，胸膜下區(qū)更明顯。

5．蜂窩狀影。為晚期間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)。

【診斷與鑒別診斷】

過敏性肺炎為以間質(zhì)或肺泡滲出為主的炎癥，臨床上無癥狀或癥狀輕微，病灶以多發(fā)性及游走性為特點。診斷過敏性肺炎需注意以下幾點：①病人是否有暴露在某些物質(zhì)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸道的相同癥狀。②是否用同樣的物質(zhì)可以誘發(fā)相同的癥狀。③血象嗜酸性粒細胞計數(shù)是否增加。④有時與支氣管炎、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)相似，應(yīng)注意鑒別。⑤鑒別困難時可行皮膚過敏試驗，陽性可資鑒別。

九、肺炎性假瘤

肺炎性假瘤的本質(zhì)為增生性炎癥，由多種細胞組成并有纖維化，組織增生形成一個腫瘤樣團塊，故稱之為肺炎性假瘤。

【病理特點】

炎性假瘤是成纖維細胞、淋巴細胞、漿細胞、異物巨細胞、組織細胞及泡沫細胞等組成的肉芽腫。大體形態(tài)呈腫瘤樣，為圓形或橢圓形，其直徑為1～7cm。境界清楚者在炎性假瘤周圍多有假性包膜；而無假性包膜的炎性假瘤周圍可有增殖性炎癥狀和輕微的滲出性炎癥，炎性假瘤可分為：①組織細胞增生型，以組織細胞增生為主；②乳頭狀增生型，以肺泡上皮的乳頭狀增生為主；③硬化血管瘤型，主要成分是血管增生和上皮乳頭狀增生；④淋巴細胞型，以淋巴細胞為主；⑤漿細胞型，以漿細胞為主。

【臨床表現(xiàn)】

炎性假瘤的發(fā)病年齡以30～40歲多見，男性多于女性。較常見的癥狀是咳嗽，痰中帶血較少見，部分病人無任何臨床癥狀。

【影像特征】

X線

1、炎性假瘤可發(fā)生在兩肺的任何部位，大多位于肺的表淺部位。

2．炎性假瘤的形態(tài)不一，可呈圓形、橢圓形或類圓形，也可呈駝峰狀或不規(guī)則形。

3．多數(shù)假瘤的直徑為2～4cm，也可＞5cm，少數(shù)甚至＞10cm。

4．炎性假瘤一般為中等密度，密度均勻，硬化血管瘤型可有斑點狀鈣化影，而化膿性炎癥形成的假瘤則有時可見小空洞。

5．有假性包膜者邊緣清楚，以乳頭狀增生型多見，有的表現(xiàn)為分葉狀；無假性包膜者，邊緣模糊，以組織細胞增生型多見。有的假瘤周圍還可出現(xiàn)類似周圍型肺癌的放射冠樣表現(xiàn)。假瘤可在數(shù)年之內(nèi)無明顯增大，當(dāng)并發(fā)急性炎癥時，可使“瘤”體增大，少數(shù)炎性假瘤可以發(fā)生癌變。

CT 炎性假瘤病人通常因肺內(nèi)單發(fā)圓形病灶需鑒別診斷而行CT檢查。在CT影像上炎性假瘤多表現(xiàn)為圓形或類圓形高密度影，肺窗及縱隔窗所顯示的形態(tài)大小比較一致，密度比較均勻。少數(shù)病人縱隔窗上可見內(nèi)有不規(guī)則鈣化影或有小空洞，少數(shù)可見空氣支氣管征。邊緣多清楚而光滑，少數(shù)可毛糙或毛刺樣改變。周圍肺組織受壓、肺血管紋理移位，有時可見不規(guī)則條索狀影。增強檢查大多數(shù)腫塊可見較顯著的均勻強化，少數(shù)僅見腫塊周圍部強化甚或腫塊不強化，少數(shù)病人可見同側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，其直徑常＜1．5cm。

【診斷與鑒別診斷】

肺炎性假瘤的影像表現(xiàn)缺乏特征性。炎性假瘤多位于肺表淺部位，其直徑多在4cm以下，輪廓光滑，周圍血管紋理受壓移位，腫塊胸膜緣可見尖角狀粘連，增強檢查腫塊不同程度的強化，動態(tài)觀察長期無變化。炎性假瘤常誤診為其他疾病，腫塊內(nèi)有鈣化或空洞者不易與結(jié)核瘤鑒別，增強檢查呈均勻較顯著強化者不易與周圍型肺癌鑒別。痰中帶血多見于肺癌，而少見于炎性假瘤，可為鑒別的重要參考。當(dāng)炎性假瘤與肺良性或惡性腫瘤鑒別有困難時，應(yīng)及時進行X線或CT導(dǎo)向下的穿刺活檢，以便及時治療。

十、肺 膿 腫

肺膿腫是多種化膿性細菌所引起的破壞性疾病。

【病理特點】

早期肺實質(zhì)呈化膿性炎變，繼而發(fā)生液化壞死形成膿腫。按病程及病情演變的不同而分為急性肺膿腫與慢性肺膿腫。按感染途徑的不同可分為三型：①吸入性，為最常見的感染途徑，化膿性細菌經(jīng)呼吸道吸入至遠側(cè)支氣管而發(fā)病。②血源性，常繼發(fā)于金黃色葡萄球菌引起膿毒血癥，病變常為多發(fā)性。③附近器官直接蔓延，如由胸壁感染、膈下膿腫或肝膿腫直接蔓延累及肺部。

【病理表現(xiàn)】

急性肺膿腫發(fā)病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀。發(fā)病后1周左右可有大量膿痰咳出，有腥臭味，放置后可分3層，有時痰中帶血。全身中毒癥狀較明顯，有多汗或虛汗。白細胞總數(shù)顯著增多。由厭氧菌引起的肺膿腫起病比較隱匿，呈亞急性或慢性發(fā)展過程，多數(shù)病人僅有低熱、咳痰。慢性肺膿腫臨床上以咳嗽、膿痰或膿血痰、胸痛、消瘦為主要表現(xiàn)，白細胞總數(shù)可無明顯變化。

【影像特征】

X線 X線表現(xiàn)依病變類型、病程長短、支氣管引流情況、纖維組織增生程度以及有無胸膜并發(fā)癥而不同。在急性化膿性炎癥階段，胸片呈較大片狀的致密陰影，密度較均勻，邊緣模糊。炎癥進一步發(fā)展。則有空洞形成?？斩磧?nèi)壁光滑或高低不平，空洞中可見液平面。若引流支氣管阻塞，形成張力性空洞，X線表現(xiàn)為囊樣透亮區(qū)，可壓迫周圍肺組織。病變好轉(zhuǎn)顯示肺膿腫空洞內(nèi)容物及液平逐漸減少、消失。肺膿腫痊愈后可以不留痕跡，或留有少量的纖維條索影。當(dāng)急性肺膿腫逐漸向慢性過渡，空洞外緣逐漸變清楚?？斩磧?nèi)壁界限也更為清楚?？斩闯蕡A形或橢圓形，有時呈不規(guī)則形，空洞內(nèi)常有液平面。

CT 病變早期表現(xiàn)為較大片狀高密度陰影，多累及一個肺段或兩個肺段的相鄰部分。肺窗上病灶胸膜側(cè)密度高而均勻，肺門側(cè)密度多較淡且不均勻，縱隔窗內(nèi)可見空氣支氣管征。病灶內(nèi)可見液—氣面或液—液面。新形成的空洞內(nèi)壁多不規(guī)則，慢性肺膿腫洞壁增厚，內(nèi)壁清楚，但一般不規(guī)則或形成多房空洞。增強檢查顯示病灶內(nèi)未壞死部分不同程度的強化，而壞死區(qū)不強化。如形成膿腫壁，可見明顯的環(huán)狀強化，慢性肺膿腫周圍可有較廣泛纖維條索影和胸膜增厚，支氣管走行不規(guī)則，可有支氣管擴張及肺氣腫表現(xiàn)。

血源性肺膿腫多為兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)狀或片狀密度增高影，邊緣模糊。其內(nèi)液化壞死呈低密度，或出現(xiàn)空洞。可并發(fā)胸膜病變。

【診斷與鑒別診斷】

在肺膿腫形成空洞之前，需與大葉性肺炎進行鑒別。大葉性肺炎按肺葉分布，肺膿腫則可跨葉分布，CT增強檢查顯示中央相對低密度和強化明顯的膿腫壁，有助于肺膿腫診斷。慢性肺膿腫形態(tài)不規(guī)則，洞壁較厚，應(yīng)注意與肺結(jié)核空洞、肺癌空洞鑒別。結(jié)核空洞內(nèi)多無氣—液面，周圍常有衛(wèi)星病灶，同側(cè)和（或）對側(cè)伴有結(jié)核灶。肺癌空洞壁厚薄不均，內(nèi)壁呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平，外緣可呈分葉狀，常可見毛刺。鑒別診斷時應(yīng)查痰找結(jié)核菌和癌細胞，必要時進行CT或超聲導(dǎo)向下穿刺活檢。

十一、慢性肺炎

慢性肺炎又稱為慢性非特異性肺炎，系指除結(jié)核、真菌病、寄生蟲病、職業(yè)病、結(jié)締組織疾病及并發(fā)炎癥的先天性疾病以外的肺內(nèi)慢性炎癥性病變。

【病理特點】

慢性肺炎的基本病理變化包括變性、增生和滲出，一般滲出過程比較輕微。根據(jù)慢性肺炎的大體形態(tài)，可分為彌漫型和局限型。彌漫型者病變彌漫分布于兩肺，主要累及支氣管壁和支氣管周圍組織、肺小葉間隔和肺泡壁等肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)，常為支氣管炎或支氣管擴張的伴發(fā)病變，可合并肺不張或肺氣腫。局限型者病變局限于某肺葉、肺段或肺段的一部分，主要累及肺實質(zhì)，表現(xiàn)為肺段或肺葉的實變，也可表現(xiàn)為炎性團塊。有時其內(nèi)可見支氣管擴張或小膿腫。

【臨床表現(xiàn)】

慢性肺炎多見于老年人，且以男性多見。臨床癥狀缺乏典型性和特征性，通常彌漫型者以咳嗽、氣喘及咳痰為主要癥狀，局限型者以咳嗽、咯血及胸痛為主要癥狀。其病程長短不等，可以從幾個月至幾年，甚至十幾年。

【影像特征】

X線 慢性肺炎的X線表現(xiàn)主要為：

1．肺紋理增強。兩肺紋理增強，走行紊亂，伴有形態(tài)不規(guī)則，分布不均勻的條索狀病變，并可同時伴有肺血管的扭曲和移位，表現(xiàn)為蜂窩狀陰影。

2．結(jié)節(jié)和斑片狀陰影。支氣管的狹窄、扭曲可引起小葉肺不張或（和）盤狀肺不張，小葉肺不張呈斑片狀陰影，盤狀肺不張呈條狀陰影。

3．肺段、肺葉團塊狀陰影。病變皺縮、體積縮小。由于常合并有支氣管擴張、肺氣腫、肺大泡或小膿腔，使肺段或肺葉陰影的密度不均勻。肺段陰影較常見，肺葉陰影多見于右肺中葉，其他肺葉少見。團塊狀陰影的邊緣比較清楚，其周圍可見不規(guī)則條索狀陰影。

4．蜂窩狀及杵狀陰影。為支氣管擴張的表現(xiàn)。

5．肺氣腫征象。彌漫型慢性肺炎可合并兩肺普遍性肺氣腫，表現(xiàn)為膈肌低平，肋間隙增寬，肺透明度增加；有時慢性肺炎還可與肺大皰并存。

CT 缺乏特征性。CT主要表現(xiàn)為：

1．高密度肺段、肺葉實變影可見于任何肺葉或肺段，多見于兩肺下葉背段及右中葉。

2．病灶內(nèi)可見空氣支氣管征，支氣管無明顯狹窄或梗阻。

3．病灶內(nèi)有時可見柱狀或囊狀支氣管擴張的管腔。

4．以化膿為主的慢性肺炎有時其內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)大小不等的膿腔。

5．病變的肺葉或肺段體積縮小。

6．表現(xiàn)為高密度團塊狀的慢性肺炎可單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣較清楚，有時其內(nèi)可見空洞或擴張支氣管的管腔。

7．有時可見肺門部淋巴結(jié)腫大。

【診斷與鑒別診斷】

慢性肺炎的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特征性，若病史有急性發(fā)病過程，多可作出診斷。慢性肺炎并發(fā)支氣管擴張者需與支氣管擴張合并肺炎鑒別，前者以慢性肺炎病變?yōu)橹?，后者以支氣管擴張為主，動態(tài)觀察有助鑒別。

十二、原發(fā)性肺結(jié)核

原發(fā)性肺結(jié)核：機體初次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病稱為原發(fā)性肺結(jié)核。原發(fā)性肺結(jié)核最常見于兒童，少數(shù)可見于青年。

【病理特點】

原發(fā)綜合征：結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道吸入后，經(jīng)支氣管、細支氣管、肺泡管到肺泡，在肺實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生急性滲出性炎癥性改變，其大小多數(shù)為0．5～2cm，這種局限性炎性實變稱為原發(fā)病灶。肺部原發(fā)灶、局部淋巴管炎和所屬淋巴結(jié)炎三者結(jié)合起來稱為綜合征。病變程度與機體的免疫力和結(jié)核桿菌菌量、毒力有密切關(guān)系。原發(fā)病灶可融合或擴大，甚至可累及整個肺葉。

【影像特征】

X線 原發(fā)病灶表現(xiàn)為云絮狀或類圓形密度增高影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉范圍的片狀或大片狀密度增高影，邊緣模糊不清，可見于肺的任何部位，多見于上葉的下部或下葉后部靠近胸膜處。肺門或縱隔腫大淋巴表現(xiàn)為突出于正常組織的腫塊影。自原發(fā)病灶引向腫大淋巴結(jié)的淋巴管炎，表現(xiàn)為一條或數(shù)條模糊的條索狀密度增高影。典型的原發(fā)綜合征顯示原發(fā)病灶、淋巴管炎與腫大的肺門淋巴結(jié)連接在一起，形成啞鈴狀，稱為原發(fā)綜合征雙極期。但這種征象在臨床上并不多見。

CT CT可清楚顯示原發(fā)病灶、引流的淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結(jié)。也易于顯示腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管等所引起的肺葉或肺段的不張。CT能敏感發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶鄰近的胸膜改變。

十三、血行播散性肺結(jié)核

【病理特點】

結(jié)核桿菌進入血液循環(huán)則可引起血行播散性肺結(jié)核，進入血液循環(huán)的結(jié)核桿菌可來自于原發(fā)病灶、氣管支氣管及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的破潰，或來自于體內(nèi)其他臟器如泌尿生殖器官或骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶的惡化溶解，干酪樣壞死物破潰進入血管。根據(jù)結(jié)核桿菌侵入血液循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)和機體的反應(yīng)，可分為急性粟粒性肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。

【影像特征】

1．急性粟粒性肺結(jié)核：由于大量結(jié)核桿菌一次或短時間內(nèi)數(shù)次侵入血液循環(huán)所引起，多見于兒童及原發(fā)性肺結(jié)核階段。

X線 X線表現(xiàn)為廣泛均勻地分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)狀密度增高影。其特點為病灶分布均勻、大小均勻和密度均勻，即所謂“三均勻”。由于病灶數(shù)量多而分布密集時，兩肺野可呈磨玻璃樣改變，大小一致的粟粒樣致密陰影，其直徑為1～2mm，呈圓形或橢圓形，境界較為清楚，若為滲出性病灶則其邊緣不清。本病發(fā)病初期，X線僅見肺紋理增強，約在2周左右才出現(xiàn)典型粟粒樣結(jié)節(jié)。晚期粟粒狀密度增高影常有融合的傾向。

CT 高分辨率CT可清晰地顯示彌漫性的粟粒性病灶。

2．亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核：由于較少量的結(jié)核桿菌在較長時間內(nèi)多次侵入血液循環(huán)所造成的。播散的來源大多為泌尿生殖器官或骨關(guān)節(jié)等結(jié)核，因病灶破潰侵入靜脈而引起。

X線 表現(xiàn)為多發(fā)大小不一，從粟粒樣至直徑1cm左右病灶。密度不一，有的為較淡的滲出增殖性病灶，有的則為致密的鈣化灶；輪廓有的較模糊，有的較銳利。分布不一，彌散地分布在兩肺上野和中野，老的硬結(jié)鈣化病灶大都位于肺尖和鎖骨下，新的滲出增殖病灶大都位于下方；即所謂“三不均勻”。在有些病例中，由于機體的抵抗力差或治療不徹底，使多個粟粒病灶融合在一起，產(chǎn)生干酪樣壞死，形成空洞和支氣管播散，使X線表現(xiàn)更為復(fù)雜化。

CT 亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)：病灶的分布不均勻，以兩中、上肺野分布較多；大小不均勻，粟粒結(jié)節(jié)可互相融合形成大于粟粒的結(jié)節(jié)；密度不均，部分病灶可見鈣化。

十四、繼發(fā)性肺結(jié)核

【病理特點】

繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）：是肺結(jié)核中最常見的類型，大多見于成人，小兒極少。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動，即內(nèi)源性。偶為外源性再感染。病變趨向局限于肺的局部，多在肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。

【影像特征】

X線 繼發(fā)性肺結(jié)核的X線表現(xiàn)多種多樣，比較復(fù)雜。肺結(jié)核的各種基本病變?nèi)鐫B出性病灶、增殖性病灶、干酪性病灶、纖維性病灶、鈣化病灶、結(jié)核性空洞和腫瘤樣病灶等都可以見到。

1．滲出浸潤為主型：病灶大多呈斑片狀或云絮狀，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，尤其是上葉尖后段多見。病灶可單發(fā)或多發(fā)，局限于一側(cè)或兩側(cè)肺尖和鎖骨下區(qū)，同時見于兩肺鎖骨上、下區(qū)的病灶是繼發(fā)性肺結(jié)核較為典型的表現(xiàn)。病灶邊緣模糊，病灶內(nèi)密度減低區(qū)為病灶溶解、空洞形成的表現(xiàn)?？斩纯蔀楸”凇埩?、干酪厚壁和纖維空洞等。

2．干酪為主型：以干酪病變?yōu)橹鳎ńY(jié)核球和干酪樣肺炎。

（1）結(jié)核球：為一種干酪型病變被纖維組織所包圍而成的球形病灶，也可因空洞的引流支氣管阻塞，其內(nèi)為干酪型物質(zhì)所充填而成，呈圓形或橢圓形，稱為結(jié)核球或結(jié)核瘤。好發(fā)于上葉尖后段與下葉背段，其他部位少見。多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)，其大小多為2～3cm，少數(shù)可達4cm以下。結(jié)核球輪廓多較光滑整齊，其內(nèi)的干酪物質(zhì)可液化并經(jīng)支氣管排出后形成空洞。空洞形態(tài)不一，以厚壁多見。部分結(jié)核球內(nèi)可見成層的環(huán)形或散在的斑點狀鈣化。結(jié)核球鄰近的肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶，稱為衛(wèi)星病灶。

（2）干酪樣肺炎：為大量結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管侵入肺組織而迅速引起的干酪樣壞死性肺炎。多見于機體抵抗力極差，對結(jié)核菌高度過敏的病人。表現(xiàn)為肺段或肺葉實變，輪廓較模糊，與大葉性肺炎相似，以上葉多見。其內(nèi)可見大小不等的不規(guī)則透明區(qū)，為急性無壁空洞形成的表現(xiàn)。有時在同側(cè)和（或）對側(cè)肺內(nèi)，可見經(jīng)支氣管播散的斑片狀邊緣模糊陰影，以下肺多見。

3．空洞為主型：以纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變及支氣管播散病灶組成病變的主體。此型病人痰中可找到結(jié)核桿菌，故是結(jié)核病的主要傳染源。鎖骨上下區(qū)有形狀不規(guī)則的慢性纖維空洞，周圍伴有較廣泛的條索狀纖維性改變和散在新老不一的病灶。在同側(cè)和（或）對側(cè)多可見斑點狀的支氣管播散病灶。肺門上提，肺紋理垂直向下呈垂柳征，可合并支氣管擴張。兩側(cè)多可見胸膜增厚。肺的廣泛纖維化及胸膜增厚引起同側(cè)胸廓塌陷，鄰近肋間隙變窄，縱隔被牽拉向患側(cè)移位，肋膈角變鈍，同時可伴有膈圓頂幕狀粘連。

CT CT能進一步了解病灶內(nèi)部或周邊的微細改變，能更詳細地了解縱隔、肺門、胸膜改變，有助于診斷和鑒別診斷。

1．滲出浸潤為主型：病灶呈結(jié)節(jié)狀或呈不規(guī)則斑片狀陰影，密度不甚均勻，有時病灶內(nèi)可見小空洞，常有空氣支氣管征。常為多發(fā)，多呈散在分布，病灶邊緣模糊。

2．干酪為主型：結(jié)核球表現(xiàn)為圓形、類圓形陰影，周邊密度稍高，病灶中心有時可見低密度影，為小空洞表現(xiàn)。多數(shù)病灶密度不均，周邊或中央常可見鈣化。?？梢娭車男l(wèi)星病灶。增強檢查病灶不強化或僅輕度強化。干酪性肺炎表現(xiàn)為上葉的大葉型實變，其內(nèi)可見多個小空洞，下肺?？梢娧刂夤芊植嫉牟ド⒉≡?。

3．空洞為主型：表現(xiàn)為肺段或肺葉高密度陰影，其內(nèi)可見一個或多個空洞，內(nèi)無液平面。

此外，對肺結(jié)核的不常見X線表現(xiàn)：①直徑＞4cm的結(jié)核瘤，部分呈分葉狀邊緣，通常為多發(fā)病灶融合所致。②特殊形態(tài)的空洞：厚壁空洞；薄壁空洞；空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物；縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)增大等，應(yīng)引起重視。

鑒于肺結(jié)核病理演變復(fù)雜，臨床癥狀輕重不一，影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，尤其是其呈不常見影像學(xué)表現(xiàn)，可與諸多疾病的影像學(xué)表現(xiàn)相似，特別是有時與肺癌和肺炎很相似，在診斷時，應(yīng)注意鑒別。積極痰檢找結(jié)核菌、纖維支氣管鏡檢查、動態(tài)觀察等均有助于鑒別。

十五、肺  癌

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有逐漸增多的趨勢。X線平片是肺癌首選的影像檢查方法。CT檢查用于肺癌的鑒別診斷及分期，也是早期確診的重要方法。

【病理特點】

在大體病理形態(tài)上，根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，肺癌分為以下三種類型。

1．中央型肺癌：中央型肺癌是指腫瘤發(fā)生于肺段或肺段以上支氣管的肺癌，主要為鱗狀上皮癌、小細胞癌、大細胞癌及類癌。部分腺癌也可為中央型。根據(jù)腫瘤的生長方式分為三種：①管內(nèi)型；②管壁型；③管外型。進展期的肺癌可有上述兩種或所有改變。

2．周圍型肺癌：周圍型肺癌是指腫瘤發(fā)生于肺段以下支氣管的肺癌。其中主要是細支氣管肺泡癌和腺癌，也見于鱗狀上皮癌、小細胞癌、大細胞癌及類癌。周圍型肺癌的基本大體病理形態(tài)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊。

3．彌漫型肺癌：彌漫型肺癌是指腫瘤在肺內(nèi)彌漫分布。此型一般為細支氣管肺泡癌。腫瘤可為多發(fā)結(jié)節(jié)型，也可表現(xiàn)為肺炎型。

肺癌轉(zhuǎn)移常見的轉(zhuǎn)移部位有肺門及縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。腫瘤在肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移形成單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移到胸膜引起胸腔積液和胸膜結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移到胸壁引起胸壁腫塊及肋骨破壞，轉(zhuǎn)移到心包引起心包積液。肺癌還可遠隔轉(zhuǎn)移到腦、骨和肝臟等部位。

【臨床表現(xiàn)】

支氣管肺癌的主要臨床表現(xiàn)為咯血、刺激性咳嗽和胸痛。痰中帶有少量血絲，是本病的重要臨床表現(xiàn)，也可為早期肺癌的惟一表現(xiàn)。中央型肺癌臨床癥狀較周圍型明顯，癥狀出現(xiàn)較早。有的周圍型肺癌可無任何臨床表現(xiàn)而在胸部X線體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。

【影像特征】

1．中央型肺癌

X線 中央型肺癌的早期在X線胸片上可能沒有任何異常表現(xiàn)。常見的陽性所見為支氣管阻塞而引起的斑片及條索狀阻塞性肺炎陰影。進展期肺癌：①腫瘤瘤體征象：X線胸片顯示肺門腫塊陰影，腫塊位于一側(cè)肺門，突向肺野，邊緣清楚，可有分葉。②支氣管阻塞征象：阻塞性肺氣腫發(fā)生于一個肺葉表現(xiàn)為肺葉體積增大，透明度增加，肺紋理稀疏，縱隔、膈及葉間裂推壓移位。阻塞性肺炎為局限性斑片狀陰影或肺段、肺葉實變陰影。其特點為陰影不易吸收，或吸收后短期復(fù)發(fā)。支氣管完全阻塞時發(fā)生肺不張。

轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：中央型肺癌轉(zhuǎn)移到鄰近的肺門淋巴結(jié)引起肺門陰影增大?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起縱隔陰影增寬。膈神經(jīng)受侵導(dǎo)致膈肌矛盾運動。其他轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)、胸腔積液、肋骨破壞及心包積液等。

CT 早期中央型肺癌在常規(guī)CT檢查基礎(chǔ)上加用薄層或HRCT掃描可發(fā)現(xiàn)肺葉支氣管內(nèi)的結(jié)節(jié)，肺葉及肺段支氣管管壁增厚、管腔狹窄或阻塞?？砂l(fā)生肺不張、肺炎及支氣管擴張，其程度較淺。也可見肺氣腫征象。進展期中央型肺癌：瘤體征象：表現(xiàn)肺門腫塊和支氣管狹窄、梗阻及管壁增厚，也可為支氣管管腔內(nèi)結(jié)節(jié)。肺門腫塊邊緣較為光滑清楚，可有淺分葉。其密度均勻，也有的腫塊內(nèi)有鈣化，多為肺癌發(fā)生之前肺門淋巴結(jié)原有的鈣化。支氣管狹窄范圍較局限，管腔不規(guī)則。薄層或HRCT掃描顯示支氣管的異常表現(xiàn)更為清楚。螺旋CT多平面重建（MPRS）及三維（3D）立體重建從支氣管長軸方向顯示支氣管腫瘤的部位、范圍、程度、病變向管外生長的形態(tài)及狹窄遠端的情況。支氣管仿真內(nèi)鏡可顯示支氣管內(nèi)病變的表面形態(tài)。

支氣管阻塞性改變：①阻塞性肺炎。②阻塞性肺不張，增強掃描可見肺不張內(nèi)的腫塊輪廓，其密度較肺不張增強的密度低。增強掃描還能顯示肺不張內(nèi)的“黏液支氣管征”，即肺不張內(nèi)有條狀或結(jié)節(jié)狀低密度影。③阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為肺葉范圍的密度減低區(qū)。④阻塞性支氣管擴張，阻塞性支氣管擴張常合并炎癥，或輕度肺不張。

中央型肺癌的轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。以氣管分叉下、主動脈弓旁、上腔靜脈后、主肺動脈窗、氣管旁及兩肺門多見。增大的淋巴結(jié)可為單發(fā)，或數(shù)個淋巴結(jié)融合成較大腫塊。胸腔積液多為胸膜轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，可為少量、中等量或大量積液。CT血管造影（CTA）可顯示腫瘤對血管的侵犯，如肺靜脈、上腔靜脈及動脈受侵。

2．周圍型肺癌

X線 早期肺癌的X線表現(xiàn)為肺內(nèi)2cm以下的結(jié)節(jié)陰影，未發(fā)生轉(zhuǎn)移。主要的X線征象為分葉征，邊緣毛糙、模糊，胸膜凹陷征，結(jié)節(jié)陰影內(nèi)可有小的透光區(qū)，稱為空泡征或小泡征。

進展期肺癌腫塊較大，多在3cm以上。腫瘤密度一般比較均勻。較大的腫瘤內(nèi)部可發(fā)生壞死液化而形成空洞，腫瘤內(nèi)的空洞可為多發(fā)小空洞或為單發(fā)較大的空洞。肺癌空洞的特點為空洞壁多為厚壁，但常厚薄不均，內(nèi)緣凹凸不平，有的形成結(jié)節(jié)，空洞內(nèi)可有液平，但較少見，空洞外緣呈分葉狀。具有空洞的肺癌以鱗癌多見。密度較高的結(jié)節(jié)或點狀鈣化。多數(shù)肺癌的邊緣呈凹凸不平的分葉狀輪廓，稱為分葉征。邊緣毛糙、具有毛刺，或模糊，此征象以腺癌多見。腫瘤侵犯支氣管引起阻塞性肺炎，表現(xiàn)為在腫瘤周圍的斑片狀陰影。較大的支氣管受侵時合并較大范圍的肺炎及肺不張，以鱗癌多見。瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉鄰近的臟層胸膜引起胸膜凹陷征，表現(xiàn)為腫瘤與胸膜間的線形或幕狀陰影，也可為星狀陰影。胸膜凹陷征以腺癌和細支氣管肺泡癌多見。轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)陰影，或彌漫粟粒結(jié)節(jié)陰影。

CT 早期周圍型肺癌：需要HRCT或薄層CT檢查。肺癌的空泡征約2mm左右。含氣支氣管象或細支氣管這兩種征象多見于細支氣管肺泡癌和腺癌。直徑2cm左右的肺癌很少有鈣化多呈斑點狀，位于病灶中心或偏心性。肺癌邊緣毛糙為常見征象，表現(xiàn)為病變邊緣有細小的毛刺，分葉征較多見。胸膜凹陷征，腫瘤周圍的肺動脈或肺靜脈分支向腫瘤集中，可到達腫瘤邊緣或與腫瘤相連。增強掃描，肺癌增強后的CT值比平掃增加20～80HU以上，最大達100HU以上，但一般不小于20HU。在CT強化的形態(tài)上，肺癌多表現(xiàn)為完全強化。在動態(tài)CT增強掃描檢查中，肺癌的時間—密度曲線呈逐漸上升的形態(tài)。螺旋CT的三維立體成像可顯示胸膜凹陷征、分葉征及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系，如與血管及支氣管、胸膜的關(guān)系。

進展期肺癌：腫瘤的密度為軟組織的CT值，多數(shù)腫瘤的密度均勻。腫瘤空洞的洞壁厚薄不均，內(nèi)壁可有結(jié)節(jié)，外緣清楚，有分葉。CT檢查時腫瘤鈣化的發(fā)生率明顯高于平片的鈣化顯示率。鈣化的形態(tài)為斑片及結(jié)節(jié)狀，斑片狀鈣化位于瘤體的中心部位，結(jié)節(jié)狀鈣化多位于腫瘤邊緣部位。腫瘤分葉征較常見，少數(shù)腫瘤邊緣光滑或呈多個淺弧形。腫瘤在肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移形成多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣光滑，或于粟狀。腫瘤經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形成癌性淋巴管炎，表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，有小結(jié)節(jié)及細線、網(wǎng)狀影。腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)和胸腔積液，胸膜結(jié)節(jié)為多發(fā)性，可發(fā)生于胸膜各個部位。胸腔積液以中等及大量積液多見。CT顯示胸壁轉(zhuǎn)移的軟組織腫塊及骨破壞較X線平片清楚。

3．彌漫型肺癌

X線 表現(xiàn)為兩肺多發(fā)彌漫病變及肺葉、肺段的實變。兩肺多發(fā)彌漫病變?yōu)榻Y(jié)節(jié)或斑片狀影，結(jié)節(jié)呈粟粒大小至1cm不等，其密度相似，以兩肺中、下部較多。

CT 對于病變的形態(tài)、分布及對于細微病灶的顯示優(yōu)于X線檢查。肺葉、肺段的實變在CT上可見空氣支氣管征，為肺泡實變而支氣管內(nèi)仍有氣體。由于腫瘤的侵犯及肺間質(zhì)異常，含氣的支氣管不規(guī)則狹窄、扭曲及具有僵硬感，細小分支消失截斷。病變內(nèi)還可見大小不一的氣體密度腔隙，病理基礎(chǔ)為腫瘤細胞沿細支氣管及肺泡壁附壁生長蔓延，細支氣管及肺泡內(nèi)殘存的氣體在CT上顯示出含氣影。CT增強檢查時在肺葉及肺段實變病變中出現(xiàn)血管強化的影像，稱為“血管造影征”。

【診斷與鑒別診斷】

中央型肺癌：中央型肺癌的阻塞性肺炎在胸部X線片有時易誤為一般肺炎或繼發(fā)性肺結(jié)核。CT檢查時應(yīng)注意所屬支氣管有無狹窄、有無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。中央型肺癌引起的肺不張應(yīng)與結(jié)核及慢性肺炎的肺葉實變區(qū)別。結(jié)核性肺不張內(nèi)有含氣支氣管象，并常見支氣管擴張，有鈣化，周圍有衛(wèi)星灶，結(jié)核、肺炎所致肺不張均無肺門腫塊，支氣管通暢。

周圍型肺癌：CT對于早期周圍型肺癌的診斷有重要意義，有助于肺癌與其他肺內(nèi)小于2cm的孤立結(jié)節(jié)的鑒別。肺癌的特點是有空泡征，邊緣毛糙、有分葉征，周圍血管集中和胸膜凹陷等。結(jié)核球的特點為邊緣光滑清楚，無分葉或分葉較淺，可有點狀或斑片狀鈣化及衛(wèi)星灶；錯構(gòu)瘤邊緣光滑清楚，有淺分葉或無分葉，病變內(nèi)有脂肪及鈣化。增強掃描用于CT平掃難以確診的病例。根據(jù)CT所見診斷為良性病變的病人如不手術(shù)，必須密切觀察2年以上。CT導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺活檢對于肺癌診斷的敏感性可高達93%～96%，此種方法安全，是周圍型肺癌定性診斷的可靠方法。

彌漫型肺癌：兩肺多發(fā)斑片影及肺葉、肺段實變影與肺炎鑒別困難。病變經(jīng)抗感染治療不吸收，有淋巴結(jié)腫大，均有助于與肺炎區(qū)別。

十六、肺轉(zhuǎn)移瘤

肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器，根據(jù)肺外惡性腫瘤病人尸檢統(tǒng)計，肺轉(zhuǎn)移占20%～54%。頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等原發(fā)惡性腫瘤均易轉(zhuǎn)移到肺部。肺轉(zhuǎn)移的途徑有血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和腫瘤直接侵犯。

【病理特點】

肺轉(zhuǎn)移瘤以血行轉(zhuǎn)移最為常見，瘤栓到達肺小動脈及毛細血管后，可浸潤并穿過血管壁，在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。

【臨床表現(xiàn)】

多數(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤病人先有原發(fā)腫瘤的臨床癥狀及體征，也有些病人缺乏原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移瘤病變較輕微的病人可無任何癥狀，主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸悶、咯血和胸痛等。

【影像特征】

X線 血行轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊陰影，以兩肺中、下肺野常見，較大的病灶可達10cm以上，較小的病變?yōu)樗诹＝Y(jié)節(jié)病灶。病變邊緣清楚，密度一般均勻。也可表現(xiàn)為單發(fā)的結(jié)節(jié)和腫塊。淋巴道轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為網(wǎng)狀及多發(fā)細小結(jié)節(jié)陰影，多見于兩肺中、下肺野，可見K氏B線。縱隔、胸膜、胸壁的肺內(nèi)直接侵犯表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤鄰近的肺內(nèi)腫塊。

CT

1．血行轉(zhuǎn)移：為多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，多為球形，邊緣清楚光滑，以中、下肺野多見。結(jié)節(jié)伴發(fā)出血時出現(xiàn)“暈輪征”即有略高密度影環(huán)繞結(jié)節(jié)，使病變邊緣模糊。病變有鈣化者常見于骨肉瘤及軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移?？斩摧^少見，肉瘤轉(zhuǎn)移也可伴有空洞，但常合并有氣胸。粟粒狀轉(zhuǎn)移為兩肺彌漫性分布的粟粒結(jié)節(jié)病灶，類似于粟粒性肺結(jié)核，但結(jié)節(jié)大小不均勻。HRCT顯示結(jié)節(jié)位于小葉中心、小葉間隔、支氣管血管束及胸膜。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移：HRCT是診斷淋巴道轉(zhuǎn)移的重要方法，當(dāng)胸片正常時，HRCT可有典型表現(xiàn)。HRCT表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，并有結(jié)節(jié)，小葉間隔呈串球狀改變或增粗。并有胸膜下結(jié)節(jié)。病變在兩肺彌漫分布或局限于某一部位，以中下肺多見。常合并胸腔積液。約半數(shù)病人有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。

【診斷與鑒別診斷】

肺結(jié)核是最常與轉(zhuǎn)移瘤鑒別的疾病。急性血行播散性肺結(jié)核結(jié)節(jié)的大小、密度、分布均勻，血行轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)大小及分布均不均勻。多發(fā)的肺結(jié)核球有時需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，肺結(jié)核無衛(wèi)星灶時鑒別困難，須結(jié)合臨床及化驗診斷。