【疾病特點(diǎn)】

化膿性胸膜炎是指胸膜腔受致病菌感染，形成膿液的積聚。其病因主要是因?yàn)榉蝺?nèi)感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起。多由肺炎引起，也可由肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥引起。臨床表現(xiàn)：初始為肺炎的癥狀如發(fā)熱，咳嗽咳痰，氣促等，由于治療不徹底，肺炎癥狀一度好轉(zhuǎn)，病情又反復(fù)而出現(xiàn)高熱，胸痛，呼吸困難，氣促，發(fā)紺，煩躁，鼻翼扇動(dòng)，甚至呼吸暫停，血白細(xì)胞明顯升高，有中毒顆粒及核左移，血C反應(yīng)蛋白升高。體格檢查發(fā)現(xiàn)氣管及縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈大片濁音。嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克的表現(xiàn)。胸部X線表現(xiàn)：少量胸腔積液可見肋膈角消失的模糊陰影；積液量多時(shí)可見肺組織受壓萎陷，積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影；大量積液使患側(cè)胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側(cè)移位；膿液局限于肺葉間，或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時(shí)，局限性陰影不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑，有時(shí)與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。超聲檢查可見積液反向波。膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。并做涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)。如急性膿胸經(jīng)過4～6周治療膿腔未見消失，膿液稠厚并有大量沉積物，提示膿胸已進(jìn)入慢性期。

【西醫(yī)處方】

1.頭孢唑啉 50～100mg／（kg·d）。

2.苯唑西林 100～200mg／（kg·d）。

3.萬古霉素 15mg／（kg·次），每8小時(shí)1次。

說明：

（1）化膿性胸膜炎除選用有效抗生素積極抗感染治療外，正確的胸腔引流也非常重要。同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和支持療法。

（2）頭孢唑林對(duì)革蘭陽性菌，包括耐青霉素酶金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抗菌作用。由耐藥金黃色葡萄球菌引起的化膿性胸膜炎可加用苯唑西林或萬古霉素治療。

（3）化膿性胸膜炎除用抗生素控制感染，還應(yīng)注意支持治療和改善機(jī)體免疫功能。具體治療同金黃色葡萄球菌肺炎。

（4）排除膿液：主要有兩種方式，胸腔穿刺抽膿和胸腔閉合引流（一般取患側(cè)腋中線第6肋間或用超聲定位）。胸腔穿刺時(shí)應(yīng)盡量將膿液抽盡（嬰幼兒每次放液量不宜超過500ml，以免出現(xiàn)患兒不適和血壓波動(dòng)）。膿液黏稠可有生理鹽水沖洗后再抽吸引流。如膿液較多，1或2次穿刺不能完全排完，或膿液稠厚引流不暢者，應(yīng)給予胸腔閉合引流，早期排膿有利于防止和減輕包裹性膿胸形成。存在包裹性積液及持續(xù)高熱者，可考慮用0.5%新霉素溶液做胸腔沖洗，每日1次。胸腔閉式引流一般為14天。

【中醫(yī)處方】

處方1 銀翹散：銀花10g，連翹10g，桔梗6g，薄荷6克（后下），竹葉4g，生甘草5g，荊芥穗4g，牛蒡子6g。

此方辛涼透表，清熱解毒。主治表熱證。適用于風(fēng)熱犯肺初期?；純簮汉l(fā)熱，咳嗽胸痛，呼吸困難，咳白色黏痰，量不多，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。

處方2 清氣化痰丸：陳皮，杏仁，枳實(shí)，黃芩，瓜蔞仁，茯苓各10g，膽南星15g，法半夏15g。

此方清熱化痰，理氣止咳。主治痰熱咳嗽證。適用于熱毒壅肺（成癰期）?；純焊邿岵煌耍钩鰺┰?，咳嗽氣促，胸悶氣痛，咳嗽痰多，痰黃濁腥臭，口干舌燥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。

處方3 加味桔梗湯：桔梗，白及，橘紅，葶藶子（微炒）各3g，甘草12g，貝母12g，金銀花12g，薏苡仁15g。

此方止咳化痰，消癰排膿。主治肺癰潰膿期，患兒咳嗽，咳出大量膿痰或痰血相兼，腥臭異常，胸中煩悶而痛，身熱面赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

處方4 沙參麥冬湯：沙參9g，麥冬9g，玉竹6g，生甘草3g，冬桑葉5g，生扁豆5g，天花粉5g。

此方清養(yǎng)肺胃，生津潤(rùn)燥。主治兩虛證。患兒身熱減退咳嗽減輕，吐膿血漸少，痰液轉(zhuǎn)為清稀，面色蒼黃，氣短神疲，自汗盜汗，午后潮熱，心煩口干，形體消瘦，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈細(xì)數(shù)無力。

【康復(fù)處方】

1.化膿性胸膜炎的治療主要是：①解除肺部的壓迫癥狀；②抗生素治療；③支持療法。

2.解除肺部的壓迫癥狀的方法是：①局部穿刺排膿。②閉式胸腔引流。引流時(shí)要觀察患兒的呼吸變化，有無突然加快，有無呼吸困難。每天要記錄引流液的顏色，氣味，以及引流量。檢查患兒兩肺呼吸音是否對(duì)稱等。還要監(jiān)測(cè)患兒的生命體征如：呼吸，心率，血壓，體溫以及血氧飽和度。

3.注意預(yù)防褥瘡，經(jīng)常給患兒翻身。

4.由于患兒抵抗力低下，可以輸注丙種球蛋白或新鮮血漿。

5.注意營(yíng)養(yǎng)的供給，可以給予高蛋白，高熱量的飲食：如牛奶，雞蛋，牛肉，魚等。必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

【點(diǎn)評(píng)】

化膿性胸膜炎是指胸膜腔積膿。其病因主要是因?yàn)榉蝺?nèi)感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起。多由肺炎引起，也可由肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥引起。臨床表現(xiàn)：初始為肺炎的表現(xiàn)，由于肺炎治療不徹底，肺炎癥狀一度好轉(zhuǎn)，病情又反復(fù)而出現(xiàn)高熱，胸痛，呼吸困難，氣促，發(fā)紺，血白細(xì)胞明顯升高，有中毒顆粒及核左移，血C反應(yīng)蛋白升高。確診依靠胸部X線表現(xiàn)：少量胸腔積液可見肋膈角消失的模糊陰影；積液量多時(shí)可見肺組織受壓萎陷，積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影；大量積液使患側(cè)胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側(cè)移位；該病的治療：①選用合適抗生素，依膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)來選擇。②胸腔引流排出膿液，解除肺部的壓迫，緩解呼吸困難。③中醫(yī)中藥治療。④支持治療。該病如果治療及時(shí)，措施得力，預(yù)后良好。

（黃潤(rùn)忠 王士才 萬忠和）