【英文】　The dependent viscera sign

【表現(xiàn)】　內(nèi)臟依靠征見于仰臥位胸腹部CT掃描，表現(xiàn)為后肋膈角消失，腹腔內(nèi)臟（如胃腸道、實質(zhì)性器官等）與后肋緊密相貼。

【解釋】　內(nèi)臟依靠征多見于膈肌破裂的患者。由于仰臥位時靠近橫膈的腹腔內(nèi)臟失去了橫膈的支撐，而使其向后墜落到緊貼后肋的位置。當(dāng)橫膈完好無損時，在右側(cè)，肝臟的上1／3并不與后胸壁（右后肋）相毗鄰，而在左側(cè)的胃和腸道位于脾臟前面，通常也不與左后肋相鄰。因此，內(nèi)臟依靠征的含義也可以表述為在右邊的肝臟上1／3與右后肋相鄰，在左邊的胃、腸道與左后肋相鄰或位于脾臟后方。

【討論】　在胸腹部急性鈍挫傷時，膈肌破裂的發(fā)生率為1%～7%。膈肌破裂的位置大多數(shù)發(fā)生在后外側(cè)，因為此處的膈肌從發(fā)生學(xué)上源于胚胎發(fā)育時的胸腹膜，結(jié)構(gòu)比較薄弱，撕裂的長度通常＞10cm。究竟左側(cè)還是右側(cè)的發(fā)生率高一直存在爭論。目前的影像學(xué)研究顯示左側(cè)的損傷更常見，但尸檢的結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩側(cè)損傷的發(fā)生率大體相等。

正常情況下，在橫膈水平的軸位CT掃描，可見肝臟懸吊在右半胸廓的前方，由此產(chǎn)生了一個深深的后肋膈角（竇），其間填充的肺將肝臟與后胸壁分開。當(dāng)右側(cè)膈肌發(fā)生損傷時，后肋膈角消失，肝臟的上1／3甚至更多將相應(yīng)地依靠在后胸壁上。如果是左半膈肌損傷，則左側(cè)后肋膈角消失，胃腸、脾或腎相應(yīng)依靠在左側(cè)后胸壁。

根據(jù)早期的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，約66%的外傷患者難以做出明確的膈肌損傷診斷。如果臨床癥狀和體征以及影像檢查資料都沒有陽性發(fā)現(xiàn)的話，患者可能會帶著膈疝甚至小腸絞窄而回家。延誤診斷的結(jié)果，死亡率可高達50%。因此，早期診斷并進行手術(shù)修補破損的膈肌顯得尤為重要，是本病的首選的處理方法。

X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌破裂的敏感性是45%，右側(cè)是17%。有研究者企圖通過插入胃管或透視的方法增加診斷的敏感性，但并不奏效。超聲波檢查在評估急性創(chuàng)傷后膈肌的完整性方面作用有限，而且其檢出的敏感性與檢查者的技術(shù)密切相關(guān)。MRI檢查在這方面的價值也同樣有限。CT診斷的陽性率較之普通X線要高，CT上的特征性表現(xiàn)能夠幫助醫(yī)生明確診斷，避免了不必要的手術(shù)探查，因此越來越多的患者接受CT檢查來明確診斷，使得鈍性外傷后非手術(shù)治療的人數(shù)越來越多。

內(nèi)臟依靠征診斷橫膈破裂的敏感性達100%，而單純對于右側(cè)損傷的診斷敏感性為83%。有學(xué)者還提出其他一些診斷膈肌破裂的征象。腹腔內(nèi)容物疝入胸腔為本病較晚期的表現(xiàn)，文獻報道其敏感性為32%～64%。此外，膈肌不連續(xù)（diaphragmatic discontinuity）的診斷敏感性是71%～80%。在正常人群中約有6%出現(xiàn)橫膈不連續(xù)，老年人、婦女和肺氣腫患者檢出率更高，多為正常變異。領(lǐng)口征（collar sign）是指疝入胸腔的胃腸或?qū)嵸|(zhì)性器官被膈肌所嵌頓時形成的腰帶狀表現(xiàn)。Killeen等報道應(yīng)用冠狀面和矢狀面重建，領(lǐng)口征在診斷左側(cè)橫膈破裂方面的敏感性為67%，右側(cè)為50%，其認(rèn)為領(lǐng)口征是診斷膈肌破裂最敏感的指征，特別是結(jié)合圖像重建。國內(nèi)學(xué)者康立清等報道一種膈肌破裂的征象（中心腱條帶征），表現(xiàn)為肝臟與心臟之間可見一縱行帶狀軟組織密度影，其左側(cè)為心包脂肪，右側(cè)與肝臟之間隔以薄層脂肪線，并且認(rèn)為該征是膈肌肋部肌肉與中心腱結(jié)合部撕裂的可靠征象。

圖2-6-17　CT掃描示“內(nèi)臟依靠征”及“領(lǐng)口征”

A．男性，32歲，經(jīng)靜脈及口服對比劑后橫斷CT掃描示內(nèi)臟依靠征，白箭示胃內(nèi)可見食物及陽性對比劑，箭頭示脾上極，可見胃位于脾臟后方，與左側(cè)后肋緊密相貼；B．男性，40歲，經(jīng)靜脈及口服對比劑后橫斷CT掃描示內(nèi)臟依靠征，箭示與左側(cè)后肋緊密依靠的脾區(qū)結(jié)腸；C．女性，32歲，右半膈肌破裂，軸位CT掃描示肝右葉依靠在右后肋上（黑箭），肝右葉的前方可見部分肝臟疝入胸腔后由膈肌的收縮環(huán)所形成的縊痕——領(lǐng)口征（白箭）；D．男性，40歲，右側(cè)膈肌破裂，軸位CT掃描顯示縱隔左移，肝右葉向后依靠在右后肋上形成內(nèi)臟依靠征（黑箭）

Bergin等報道的一組膈肌損傷病例，內(nèi)臟依靠征的檢出率為90%，其中右側(cè)膈肌破裂者此征的檢出率為83%（5／6），左側(cè)為100%。對18例手術(shù)證實膈肌完整無損的患者進行CT回顧分析，結(jié)果無一例出現(xiàn)假陽性。而該組報道中提到領(lǐng)口征的檢出率僅有30%，其認(rèn)為可能與未進行冠狀面或矢狀面重建有關(guān)。

對于肝脾鈍挫傷后病情穩(wěn)定的患者，目前的治療趨勢是進行非手術(shù)治療，這就可能會延誤膈肌損傷的診斷，因此CT在早期診斷方面的重要性日趨明顯，隨著多排CT的出現(xiàn)，橫斷位CT掃描已經(jīng)被作為腹部鈍挫傷后的常規(guī)篩查手段。隨著檢查技術(shù)的不斷改進，CT在檢出膈肌損傷方面的敏感性和特異性也會不斷提高。

（王建波）

參　考　文　獻

［1］Cantwell CP．The dependent viscera sign．Radiology，2006，238（2）：752-753

［2］Bergin D，Ennis R，Keogh C，et al．The“dependent viscera”sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture．AJR，2001，177（5）：1137-1140

［3］康立清，程茂林，楊國新．創(chuàng)傷性膈疝一例的CT征象：中心腱條帶征．中華放射學(xué)雜志，2005，39（1）：110