急性腎小球腎炎，簡稱急性腎炎，是兒科常見腎臟病，廣義上是指一組病因不一但臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、高血壓、水腫并常伴有少尿、腎小球濾過率減低為特點的腎小球疾患，故亦常稱為急性腎炎綜合征。在小兒其中絕大多數(shù)屬于急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。常呈自限過程，預(yù)后良好。

【診斷依據(jù)】

1.病史　發(fā)病年齡、前驅(qū)感染及地域：①好發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，以5～9歲多見；②發(fā)病前10d左右常有上呼吸道感染、腭扁桃體炎等鏈球菌感染史。

2.臨床表現(xiàn)

（1）水腫：一般僅累積眼瞼及顏面部，重者可遍及全身，呈非凹陷性。

（2）尿液的變化：尿量減少，嚴(yán)重者無尿；全程均一血尿。

（3）中樞神經(jīng)癥狀：高血壓腦病時可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡或煩躁、驚厥，甚至視力障礙。

3.體格檢查

（1）血壓及體重測量：在發(fā)病初1～2周，80%～90%患兒有程度不等的高血壓。觀察體重的變化有利于判斷水腫的變化。

（2）嚴(yán)重循環(huán)充血：水鈉潴留可引起嚴(yán)重循環(huán)充血，表現(xiàn)為氣急、發(fā)紺、肺部濕啰音，心率快及奔馬率，心尖部收縮期雜音，肝大等。

（3）其他：腎區(qū)叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)及眼底檢查等。

4.實驗室檢查

（1）尿液檢查：①尿常規(guī)肉眼血尿或鏡下血尿，尿蛋白（＋）～（）；②尿沉渣RBC＞5／HP，60%以上是變形紅細(xì)胞，可見紅細(xì)胞管型和顆粒管型，少數(shù)白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。

（2）血液檢查：白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿摺２糠只颊哂休p度貧血，因血液稀釋有關(guān)。血沉中度增快，病后2～3個月恢復(fù)正常。

（3）腎功能檢查：少數(shù)重癥患者可有血尿素氮及血清肌肝一過性升高，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

（4）鏈球菌感染指標(biāo)：皮膚病灶及咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)A組β溶血性鏈球菌。抗“O”（ASO）升高可見于80%以上以上感為前驅(qū)癥狀和50%以膿皰瘡為前驅(qū)感染者，感染后2～3周開始升高，3～5周達(dá)到高峰，半年內(nèi)恢復(fù)正常。

（5）免疫學(xué)檢查：血清總補(bǔ)體和C3的下降是診斷急性腎小球腎炎的關(guān)鍵，多在4～8周內(nèi)恢復(fù)正常。血清γ－球蛋白和免疫球蛋白IgG水平可增高。

（6）超聲波檢查：可見雙腎正?；驈浡阅[大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。

【診斷中的臨床思維】

1.急性腎炎的臨床思維程序　見圖10-1。

圖10-1　急性腎炎的臨床診斷思維程序

2.急性鏈球菌感染后腎炎典型病例　對一急性腎炎綜合征首先根據(jù)前驅(qū)感染1～3周后出現(xiàn)血尿、少尿、水腫及高血壓為主，有紅細(xì)胞管型，不同程度蛋白尿，血中補(bǔ)體規(guī)律性變化及鏈球菌感染后血清學(xué)反應(yīng)診斷鏈球菌感染后腎炎不難。其他病原所致的急性感染后腎炎，可根據(jù)病史及各自臨床特點加以鑒別診斷。

3.原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病　如患兒臨床表現(xiàn)不符合上述感染性腎炎表現(xiàn)或治療效果不理想時，應(yīng)考慮到是否存在原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。

（1）原發(fā)性腎小球疾?。喝纰倌ぴ錾阅I炎，尤其Ⅱ型，尿蛋白明顯，補(bǔ)體持續(xù)下降，病程呈慢性經(jīng)過；②急進(jìn)性腎炎病初類似急性腎炎，但進(jìn)展快，呈進(jìn)行性腎功能衰竭，常在3個月內(nèi)病情持續(xù)進(jìn)展惡化，病死率高；③IgA腎病多于上呼吸道感染后1～2d內(nèi)即以血尿起病，通常不伴有水腫和高血壓；一般無補(bǔ)體下降，有時有既往多次血尿發(fā)作史；④原發(fā)性腎病綜合征腎炎型具有急性腎炎的臨床表現(xiàn)，同時伴有腎病綜合征表現(xiàn)，血清補(bǔ)體缺乏典型動態(tài)變化。

（2）繼發(fā)性腎小球疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、溶血尿毒綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎等腎臟受累亦可出現(xiàn)急性腎小球腎炎的表現(xiàn)，結(jié)合各自的臨床特點相區(qū)別不難。

【治療】　急性鏈球菌感染后腎炎為自限性疾病，故主要為對癥治療，糾正病理生理及生化異常，防止急性期合并癥，保護(hù)腎功能以利恢復(fù)。

1.一般治療

（1）休息：急性期應(yīng)臥床休息2～3周，待肉眼血尿消失，血壓正常，可下床輕微活動。血沉正?？缮蠈W(xué)。3個月內(nèi)應(yīng)避免劇烈體力活動。

（2）飲食：記出入量；限鹽，并限制液體入量；保證攝取足夠的熱量和維生素，有氮質(zhì)血癥者限蛋白。

2.清除殘余感染病灶

3.對癥處理

（1）利尿藥的應(yīng)用：輕度水腫者可口服氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯；重度水腫病人可用呋塞米（速尿）1～2mg／kg，靜脈注射或肌內(nèi)注射；還可采用利尿合劑，即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg／kg，呋塞米2mg／kg，加入10%葡萄糖注射液100～200ml靜脈滴注。

（2）降壓藥的應(yīng)用：首選硝苯地平0.25～0.5mg／（kg·d），分3～4次舌下含服；卡托普利1～2mg／（kg·d），分2～3次服。

4.急性期并發(fā)癥的處理

（1）急性腎功能不全：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)利尿，呋塞米可用至每次3～5mg／kg，具體措施詳見急性腎功能衰竭章節(jié)。

（2）急性循環(huán)充血：重癥監(jiān)護(hù)、準(zhǔn)確記錄出入量、嚴(yán)格限制液體量及鹽，液體入量根據(jù)不顯失水加出量計算，加強(qiáng)利尿，肺水腫嚴(yán)重者加用硝普鈉靜脈滴注，5～10mg溶于10%葡萄糖注射液100ml中，按1～8μg／（kg·min），在血壓監(jiān)護(hù)下可逐漸加快滴速，通常5min內(nèi)可使血壓降至正常，不必維持。需要新鮮配制，＞4h后不宜使用，輸液中避光。

（3）高血壓腦?。孩俦O(jiān)測血壓、心電，備好吸氧、吸痰等搶救措施；②積極控制血壓，硝普鈉用法同上；③鎮(zhèn)靜；④降顱壓。

5.透析治療　適用于內(nèi)科保守治療無效的嚴(yán)重少尿或無尿，高度循環(huán)充血狀態(tài)及嚴(yán)重高血壓。

【治療中的臨床思維】

1.急性腎炎臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可僅存在鏡下血尿而臨床癥狀不典型，重者可呈急進(jìn)性過程，短期內(nèi)即可出現(xiàn)腎功能不全，治療中應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病例及時處理，使小兒順利度過急性期。

2.急性腎炎綜合征起病，非急性鏈球菌感染后腎小球病變者，如發(fā)生持續(xù)蛋白尿、腎病綜合征或腎功能減退者宜及時行活檢明確診斷，指導(dǎo)治療用藥。