【原文】

太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之。（34）

葛根芩連湯方

葛根半斤，甘草二兩（炙），黃芩三兩，黃連三兩。

上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

【釋義】

太陽(yáng)病，桂枝證，已有正氣不足的因素，本當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)作解，而醫(yī)生誤用瀉下法，違背了表證發(fā)汗解表法的治療原則，瀉下藥物作用于里，致使胃腸正氣損傷，邪氣進(jìn)一步內(nèi)陷腸道，腸腑熱邪壅滯而下利不止。從文中“表未解也”知其下利仍兼有表證。因?yàn)樗伢w陰虛而陽(yáng)亢的因素，誤下以后，外邪入里，從陽(yáng)化熱，熱邪下迫腸道，出現(xiàn)了熱性的下利，故“脈促”也。故本證為協(xié)熱利，治療應(yīng)當(dāng)以解表為主，兼以治利。后句則是從另外一個(gè)角度去談，文中“喘而汗出”說(shuō)明表證誤下病情發(fā)生變化，肺與大腸相為表里，且火性炎上，腸熱迫肺，肺氣不降逆而向上則為喘；邪熱迫使津液外泄則汗出。熱邪逼迫大腸傳導(dǎo)太過(guò)，此時(shí)表邪已經(jīng)完全內(nèi)陷化熱，表證不存在，即使有表證也是極為輕微的表證，居于次要地位，以熱性下利為主要表現(xiàn)，還可見(jiàn)身熱、胸脘煩熱、口渴、下利臭穢、肛門灼熱感，苔黃、脈數(shù)等。由此可見(jiàn)，作為葛根芩連湯既可以表里雙解治療協(xié)熱利，也可以治療里證的熱利，臨證應(yīng)該以身熱、下利為要者。

【方義】

葛根黃芩黃連湯的功效為清熱堅(jiān)陰止利，兼以解表。方中葛根用量較大為君藥，其性輕清升發(fā)，既能升清降濁，生津止利，又能透邪外出，表解則里和；芩、連苦寒，直清陽(yáng)明胃腸之熱，堅(jiān)陰止利厚胃腸，熱清則利止，為臣藥；炙甘草扶正和中，緩急止痛，亦可調(diào)和諸藥，是為佐使藥。諸藥合用既能解表，又能清解腸腑邪熱而止利。本證無(wú)論有無(wú)表證均可使用，可以用于痢疾或泄瀉以陽(yáng)明胃腸邪熱為主的病癥。

臨床加減：下利見(jiàn)里急后重，腹痛甚者，加苦參、黃柏、木香、檳榔等；有積滯者，加焦三仙、萊菔子；痢疾癥見(jiàn)發(fā)熱腹痛，下利膿血、里急后重，苔黃脈數(shù)者，加白頭翁、木香、秦皮、當(dāng)歸。

【歷代論述】

成無(wú)己：經(jīng)曰：不宜下，而便攻之，內(nèi)虛熱入，協(xié)熱遂利。桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止。邪在表則見(jiàn)陽(yáng)脈，邪在里則見(jiàn)陰脈。下利脈遲微，邪在里也。促為陽(yáng)盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致，與葛根黃芩黃連湯，散表邪、除里熱。（《注解傷寒論》）

李培生：葛根黃芩黃連湯證之下利，自屬熱利，亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂暴注下迫，皆屬于熱。熱利的特征，自必有口渴、心煩、小便黃赤，利下臭惡、稠黏而肛門有灼熱感，舌黃等熱象可憑?！保ā犊率蟼摳揭砉{正·上卷·葛根黃芩黃連湯》）

【病案分析】

鄧某，女，7歲?；纪飧邪l(fā)熱數(shù)日，發(fā)熱不退，伴腹瀉，大便每日3～5次。曾接受中西藥治療不效。查其舌紅苔白；尿黃，口渴，大便臭穢。診為協(xié)熱利，治以葛根芩連湯加味：葛根9克，黃芩9克，黃連9克，焦三仙9克，炙甘草3克。囑其節(jié)飲食。服藥1劑熱退，2劑腹瀉止，3劑后病愈。

按語(yǔ)：葛根芩連湯原為治療協(xié)熱利而設(shè)。外感表熱證兼熱性下利，非此方難除。本例有外感表證，又伴有腹瀉，符合協(xié)熱利，故用此方治療獲效。但作為葛根芩連湯，在無(wú)表證的情況下也可以治療單純的熱利，于下利中發(fā)揮升提止瀉、逆流挽舟之效。