【原文】

太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干1，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴2者，五苓散主之。（71）

五苓散方

豬苓十八銖（去皮），澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩（去皮）。

上五味，搗為散，以白飲3和服方寸匕4，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。

發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（72）

傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）

茯苓甘草湯方

茯苓二兩，桂枝二兩（去皮），甘草一兩（炙），生姜三兩（切）。

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

中風(fēng)，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證5，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆6，五苓散主之。（74）

本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。（156）

【詞解】

1．胃中干：指胃中津液不足。

2．消渴：指口渴多飲的癥狀，不是內(nèi)科中的消渴病。

3．白飲：白米飲，指米湯。

4．方寸匕：是東漢時(shí)期一寸見(jiàn)方的一種量器，以抄散不落為度，約今天邊長(zhǎng)2.3厘米的方形藥匙。

5．表里證：既有太陽(yáng)表證，又有蓄水里證，二證同時(shí)存在。

6．水逆：膀胱氣化不利，水飲內(nèi)停，津液不能正常輸布上承而致口渴欲飲水、小便不利、水入即吐的一組癥狀，是蓄水的重證。

【釋義】

本條闡述了汗后津傷的兩種情況。其一，表證隨大汗出而解，但是汗乃陰液，胃為水谷之海，主津液所生病也，大汗出則津液受傷，胃中津液不足而“胃中干”“欲得飲水”。邪傷陽(yáng)明胃津，而足陽(yáng)明經(jīng)別通于心，汗后胃津不足，則邪熱之氣可循經(jīng)上擾于心，故有“煩躁不得眠”。條文所述中胃中虛燥，但津傷不甚，燥熱較輕，更無(wú)陽(yáng)明結(jié)實(shí)之證，患者口渴欲飲水以自救，只需“少少與飲之”，補(bǔ)其津液之不足，滋其胃中燥熱，并借助于機(jī)體自身的作用調(diào)整陰陽(yáng)趨于調(diào)和，使津液慢慢恢復(fù)，“令胃氣和則愈”。仲景在此強(qiáng)調(diào)，如果此時(shí)大量飲水而無(wú)節(jié)制，加上胃津已傷，氣隨津傷，脾胃功能降低，運(yùn)化水濕減退，過(guò)飲則會(huì)致使脾胃負(fù)擔(dān)加重而損傷，則致飲停不化，形成脾虛飲停之證，可見(jiàn)仲景對(duì)脾胃病的診治十分重視保護(hù)脾胃功能。其二，大汗后仍有脈浮、微熱者，乃是表邪未隨汗解，仍在太陽(yáng)；同時(shí)患者還出現(xiàn)了小便不利，消渴，則是由于太陽(yáng)經(jīng)邪不解，加之大汗傷正，邪氣隨太陽(yáng)經(jīng)脈內(nèi)入于腑，引起膀胱氣化功能減退?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。津液氣化不利則水蓄膀胱，小便不利；輸布上承不足則口渴多飲，但飲水后卻因膀胱氣化不利、津液不能輸布上承而不能解渴，形成“消渴”，謂之蓄水證。這與第一段胃燥津傷輕證的少少與飲之不同。

72條則是承接上條，補(bǔ)述了太陽(yáng)蓄水證的脈象。太陽(yáng)表證發(fā)汗不得法，余邪未盡，正氣已傷，致邪氣循經(jīng)入里，影響膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，故出現(xiàn)煩渴；同時(shí)邪隨經(jīng)脈上擾心神，出現(xiàn)心煩；而脈浮而數(shù)，則是表邪未完全解除之證。外有表邪，內(nèi)有蓄水，治療用五苓散。

73條從“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之”可知本條為太陽(yáng)病不合理發(fā)汗后津傷，膀胱氣化不利，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故見(jiàn)口渴、小便不利。屬于水蓄下焦的五苓散證。而“不渴者，茯苓甘草湯主之”則與之不同?；继?yáng)表證期間，機(jī)體正氣抗邪于表，里氣就相對(duì)不足，特別是平素中氣不足者此時(shí)脾胃運(yùn)化功能猶顯不足。若發(fā)汗太過(guò)，汗后津傷，陽(yáng)氣隨之受損，中陽(yáng)不足猶顯，運(yùn)化水濕功能減退，就可能導(dǎo)致水停胃脘，因其與膀胱氣化功能障礙無(wú)關(guān)，故沒(méi)有口渴和小便不利的表現(xiàn)。從370條：“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯”，可知此證還有心下悸動(dòng)的表現(xiàn)，臨床中病人還可以聽(tīng)到胃脘部振水音。治療采用茯苓甘草湯溫胃化飲，安心定悸。

74條提到中風(fēng)、惡寒發(fā)熱、頭痛、脈浮的太陽(yáng)表證經(jīng)過(guò)六七日沒(méi)有解除，又出現(xiàn)了邪氣循經(jīng)入膀胱腑，經(jīng)腑同病，故有表里證。邪氣循經(jīng)上擾心神可見(jiàn)心煩；膀胱氣化不利，水飲內(nèi)蓄下焦，津液不能輸布上承，故有小便不利，口渴多飲。但飲不解渴，飲入之水由于膀胱氣化不利，不能正常氣化而內(nèi)停為飲，循經(jīng)上犯于胃，胃失和降而嘔吐，津不上承仍口渴不止，再飲再吐，因其為水邪上逆所致，故稱為“水逆”。治療用五苓散解表利水。

156條闡述因下而致邪氣入里，形成心下痞滿不適之證。根據(jù)熱邪壅滯或是寒熱錯(cuò)雜，或是痰氣交阻之痞的不同，因證施治，但服藥后痞證不解，患者還有“口渴而燥煩，小便不利”之癥。顯然本條證候并非瀉心湯證，應(yīng)當(dāng)說(shuō)這是一個(gè)太陽(yáng)蓄水證。乃是因?yàn)楸碜C誤用瀉下之法后，正氣損傷，邪氣循經(jīng)內(nèi)犯，膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，故出現(xiàn)小便不利、口渴而燥煩；水氣內(nèi)停而上犯于中焦脾胃，氣機(jī)斡旋失司，心下氣機(jī)痞結(jié)，因而形成心下痞滿。本條是闡述水阻氣滯，氣機(jī)不利之痞，其痞因水而形成，故又稱為“水痞”。故治療采用五苓散化氣利水、助津液運(yùn)化而消諸癥。本條也是為痞證的治療提供了一種新的類型，同時(shí)也擴(kuò)大了五苓散的應(yīng)用范圍。

縱觀以上，在太陽(yáng)病誤用瀉下或者不合理的發(fā)汗方法后，損傷機(jī)體正氣，此時(shí)可兼有或不兼見(jiàn)表證，同時(shí)邪氣循經(jīng)入腑影響膀胱氣化，進(jìn)而水液代謝障礙而致水液內(nèi)蓄為患。五苓散方的主要脈證為小便不利，伴見(jiàn)口渴欲飲、頭痛身熱、口渴、心煩、水入則吐，甚則心下痞等癥，脈多見(jiàn)浮或浮數(shù)。陳亦人指出：“不知瀉心，是瀉心下之痞。心下乃部位概念，實(shí)際是指胃脘部，而不是心臟，不足為訓(xùn)”。所以更多的是表現(xiàn)出脾胃功能損傷的癥狀，而且從五苓散的用藥來(lái)看，也主要是調(diào)補(bǔ)中焦，所以本方也是仲景用于脾胃病治療的一個(gè)要方。

【方解】

五苓散由茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝、澤瀉組成。方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕泄熱，最善泄水道，專能通行小便，透達(dá)三焦蓄熱停水，為利水第一佳品。臣以茯苓、豬苓之甘淡、淡滲，茯苓利小便化水氣，是利水除濕的要藥；而豬苓利水道，能化決瀆之氣，且淡滲利水之功較茯苓更強(qiáng)。白術(shù)甘溫健脾，運(yùn)化水濕，助脾氣，布水津。桂枝辛溫通陽(yáng)、化氣利水，又可兼散表邪而不傷正。五苓散功擅利濕，諸藥相合，脾運(yùn)得復(fù)，氣化水行，小便通利，濕去瀉止。同時(shí)服藥后要求白飲和服，補(bǔ)胃氣、助津液；多飲暖水以助藥溫陽(yáng)發(fā)汗、使水津布散。所以從整個(gè)方藥分析來(lái)看，五苓散也是仲景在外感中由于水液代謝失常而出現(xiàn)消化道癥狀后，通過(guò)溫通陽(yáng)氣、促進(jìn)津液布散而治療消化道疾病的一個(gè)重要方法。

已故名醫(yī)趙錫武曾提出“五苓散若為利水專劑，則吐瀉既已傷津，何能再用利水之劑，以重傷其津？”并認(rèn)為“五苓散為中焦淡滲健脾之劑，能恢復(fù)脾之功能，使脾陽(yáng)振則吐瀉止，而小便始利，非小便利而后吐瀉方止。多飲暖水，是補(bǔ)充失去之津液”。

國(guó)外一些臨床醫(yī)家也認(rèn)為五苓散證存在治療有“脫水”的病理改變。他們?cè)谥委熜簡(jiǎn)渭冃约爸卸拘韵涣?、急性小腸性腹瀉、小兒假性霍亂，以及其他原因所致的吐瀉時(shí)，常把脫水一證做為應(yīng)用五苓散的重要指標(biāo)，甚至可以不用輸液即可收到良好的臨床效果。

《壽世保元》記載：“本方去桂名四苓散，加茵陳名茵陳五苓散；加辰砂名辰砂五苓散。一方加大黃，治初痢，亦治積聚食黃，并酒疸”。《證治要訣》中則云：“春澤湯治傷暑瀉后仍渴，即本方加人參。”《濟(jì)陰綱目》：“五苓散治濕生于內(nèi)，水瀉、小便不利。”以上也均是本方在脾胃病治療中的應(yīng)用。

五苓散雖然作為仲景治療太陽(yáng)蓄水證的代表方，但其主要藥物卻是調(diào)治中焦，改善機(jī)體水液代謝，從而達(dá)到治療脾胃病的目的，這也是仲景在治療泄瀉、嘔逆、胃痞證等疾病方面給我們的一個(gè)思路。

【歷代論述】

方有執(zhí)：傷寒宜發(fā)汗，發(fā)汗則病解；中風(fēng)宜解肌，發(fā)汗則變生。然則太陽(yáng)病發(fā)汗后，大汗出者，中風(fēng)誤于發(fā)汗，變也；胃中干者，汗出過(guò)多亡津液也；煩燥者，干則燥，燥則熱，熱則煩也；不得眠者，胃為陰，干則不足，不足則不和，不和，所以不得眠也。素問(wèn)曰：“胃不和，則臥不安”，此之謂也。欲得飲水者，熱思涼而燥作渴，引水以自救也。少少與者，胃屬土，土干固燥，得水則潤(rùn)，潤(rùn)則和，和則萬(wàn)物生，所以愈也；不然多則澇，澇則反為土所惡矣。若脈浮，言或不即愈，而脈又轉(zhuǎn)單浮之謂，浮則邪見(jiàn)還表可知矣。小便不利，土干則水竭也，微熱，邪還表則病已減，故熱亦輕也。消，言飲水而小便又不利，則其水有似乎內(nèi)自消也；渴，言能飲且能多也。五苓散者，導(dǎo)濕滋干，功兼其全也，干得滋而濕得導(dǎo)，則熱不期退而自退，病不言愈而愈可知，此又用五苓之一義也。

此太陽(yáng)中風(fēng)失于未治，久而入里之證。蓋中風(fēng)發(fā)熱，必自汗出，六七日不解，出為過(guò)多可言也。煩者，汗出過(guò)多，亡津液而內(nèi)燥也。表以外證未罷言，里以煩渴屬腑言。欲飲水者，燥甚而渴，希救故也。吐，伏飲內(nèi)作，故外者不得入也，蓋飲亦水也。以水得水，涌溢而為格拒，所以謂之曰水逆也。澤瀉長(zhǎng)于行水，由其咸寒能走腎也。術(shù)性最善勝濕，以其苦甘而益脾也。二苓淡滲，利水以滋干。桂擅辛甘，祛風(fēng)而和表，然術(shù)與澤瀉，有苓事也。桂與苓者，豈非以其走陰而致師邪，謂五苓散兩解表里而得汗者，里屬腑，腑者，陽(yáng)也，表本陽(yáng)，所以一舉而兩得，故曰汗出愈也。

瀉心湯者，本所以治虛熱之氣痞也。治痞而痞不解，則非氣聚之痞可知矣；口渴而燥煩小便不利者，津液澀而不行，伏飲停而凝聚，內(nèi)熱甚而水結(jié)也。五苓散者，潤(rùn)津液而滋燥渴，導(dǎo)水飲而蕩結(jié)熱，所以又得為消痞滿之一治也。（《傷寒論條辨》）

成無(wú)己：苓令也，號(hào)令之令矣。通行津液，克伐腎邪，專為號(hào)令者，苓之功也。五苓之中，茯苓為主，故曰五苓散。茯苓味甘平，豬苓味甘平，甘雖甘也，終歸甘淡。內(nèi)經(jīng)曰，淡味滲泄為陽(yáng)，利大便曰攻下，利小便曰滲泄，水飲內(nèi)蓄，須當(dāng)滲泄之，必以甘淡為主，是以茯苓為君，豬苓為臣。白術(shù)味甘溫，脾惡濕，水飲內(nèi)蓄，則脾氣不治，益脾勝濕，必以甘為助，故以白術(shù)為佐。澤瀉味咸寒，內(nèi)經(jīng)曰，咸味下泄為陰，泄飲導(dǎo)溺，必以咸為助，故以澤瀉為使。桂味辛熱，腎惡燥，水蓄不行，則腎氣燥，內(nèi)經(jīng)曰，腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之，散濕潤(rùn)燥，故以桂枝為使。多飲暖水，令汗出愈者，以辛散水氣外泄，是以汗?jié)櫠庖?。（《傷寒明理論》?/p>

【病案分析】

患兒，女，2歲，1994年6月18日就診?；純河?天前腹瀉，每日大便10余次，為稀水樣便，夾有不消化食物，無(wú)黏液及膿血，伴腸鳴腹痛，尿少，不欲進(jìn)食。查體：精神稍差，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯脫水征，腹軟，腸鳴音活躍，舌質(zhì)淡，苔白厚，指紋淡紫。辨證為濕邪困脾。治宜利濕止瀉，方用五苓散加味。處方：豬苓6克，澤瀉10克，茯苓12克，白術(shù)5克，桂枝3克，蒼術(shù)6克，車前子10克（包煎），水煎服，每日1劑。服藥2劑，腹瀉次數(shù)明顯減少；繼服3劑，大便性狀恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：腹瀉屬中醫(yī)泄瀉范疇。泄瀉的病因比較復(fù)雜，但其病變皆在脾胃，均與濕邪有關(guān)，故有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)?！秱摗吩疲骸皞帲吕恢?，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便”，首次提出用“利小便以實(shí)大便”之法治療腹瀉?！夺t(yī)宗必讀·泄瀉》指出“治法有九：一曰淡滲，使?jié)駨男”愣ァ蔽遘呱⒐ι美麧?，濕邪祛除則脾運(yùn)自健，泄瀉自止，此即“利小便而實(shí)大便”之意[28]。