【原文】

傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格1更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。（359）

干姜黃芩黃連人參湯方

干姜、黃芩、黃連、人參各三兩。

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。

【詞解】

1．寒格：因下寒盛而將熱邪格據(jù)于上。

【釋義】

本條論胃熱脾寒、寒熱相格的證治。本自寒下，指患者平素有脾胃虛寒下利證，此下利當(dāng)清稀而非臭穢黏膩，并見(jiàn)腹部綿痛、喜得溫按等。如此虛寒下利又感外邪，醫(yī)者不查，復(fù)用吐下之法，不僅脾胃陽(yáng)氣更傷，下寒更甚，而且引邪入內(nèi)，邪熱內(nèi)陷，形成上熱下寒，寒熱格拒之證。此處“本自寒下”乃仲景強(qiáng)調(diào)脾寒易為胃熱所掩蓋，誤予吐下，故醫(yī)者臨證須得詳審。“食入口即吐”是胃熱氣逆的辨證關(guān)鍵。王太仆說(shuō)“食入即吐，是有火也”。據(jù)此可見(jiàn)此證胃熱氣逆較重，應(yīng)見(jiàn)口干而苦、脘中饑嘈、舌紅苔薄黃等。故本證胃熱脾寒夾雜其間，誤用下法不僅令脾陽(yáng)更傷，還令陰陽(yáng)逆亂加重，脾胃升降功能失常，因見(jiàn)癥情加重。治當(dāng)清上溫下，辛開(kāi)苦降，補(bǔ)瀉兼施。

【方義】

干姜黃芩黃連人參湯的功效為清上溫下，辛開(kāi)苦降，補(bǔ)瀉兼施。本證寒熱格拒較甚，因胃熱重而嘔逆尤劇，故重用黃芩、黃連苦寒以清上熱，熱清胃氣得降，嘔吐自止。配干姜辛溫以祛下寒，寒去脾氣能升，則利自除。人參補(bǔ)益中氣，助中焦運(yùn)轉(zhuǎn)之力。方中芩連配干姜，為辛開(kāi)苦降、清上溫下，調(diào)和脾胃陰陽(yáng)之劑。

本方主治寒熱格拒之嘔吐。本方寒熱互用，辛開(kāi)苦降，以治療胃腸疾患為主。歷來(lái)文獻(xiàn)中，有治療嘔家?jiàn)A熱；治胃反，心胸郁熱，心下痞硬或嘈雜，骨蒸勞熱，心胸?zé)?，咳嗽干嘔，或下利；治傷寒脈遲，胃冷嘔吐；治膈有熱，吐逆不受食等記載。但必須具有口苦、喜冷的熱證現(xiàn)象和脈虛的虛證現(xiàn)象，而且單用黃芩、黃連一類的寒性止吐藥品完全不受。喜熱性飲食之吐證忌之。

【歷代論述】

章虛谷：仲景云，傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，是本來(lái)中宮虛寒，誤行吐下，反動(dòng)厥陰相火，與寒氣格拒，更逆吐下。故以人參、干姜溫中助氣；芩、連瀉三焦之相火，使陰陽(yáng)氣和，則吐下自止。此但中焦受傷，故不用附子，與少陰之格陽(yáng)證不同也。（《傷寒論本旨·厥陰篇方》）

陳修園：凡嘔家?jiàn)A熱不宜于橘半甘草，以干姜黃連黃芩人參湯主之。若湯不得入口，去干姜加生姜汁少許，徐徐呷之，此少變古法，屢驗(yàn)。（《傷寒論淺注》）

【病案分析】

姜春華醫(yī)案：江某，女，32歲，1977年4月23日初診。嘔吐，面赤，自覺(jué)胸中火熱，有氣上沖，進(jìn)食即吐，兼有腹痛下利。舌苔厚膩，脈弦。此下寒上熱，投以干姜黃芩黃連人參湯。處方：干姜、黃連各6克，黃芩9克，太子參30克。水煎服。服1劑，所患若失[2]。

按語(yǔ)：氣沖上逆，面赤苔厚，腸中火熱，乃胃熱之證，故用黃連、黃芩清瀉胃熱；腹痛下利屬于有寒，故用太子參、干姜健脾溫中，治上熱以寒，治下寒以熱，投以干姜黃芩黃連人參湯，效如桴鼓。