一、概述

上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道出血，包括：食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變引起的出血也屬這一范圍。主要臨床表現(xiàn)是嘔血和便血，急性大出血可出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙，嚴重威脅患者生命。大多有相應(yīng)的病史，慢性、周期性上腹疼痛多提示出血來自消化性潰瘍；過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，出血量較多者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血；注意，慢性肝病患者上消化道出血約1／3來自消化性潰瘍、急性胃黏膜病變或其他原因；對中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛和糞便隱血試驗呈強陽性，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)考慮胃癌的可能性。應(yīng)激性潰瘍發(fā)生于嚴重燒傷或大手術(shù)者。膽道出血可由肝內(nèi)或肝外原因引起，前者主要見于肝臟創(chuàng)傷、肝膿腫和肝實質(zhì)炎癥；后者主要見于膽結(jié)石、膽囊炎、膽道腫瘤、膽道寄生蟲病等，患者往往有相應(yīng)的病史或生活史。

本病辨證屬于中醫(yī)的“吐血”、“嘔血”、或“便血”的范疇。中醫(yī)認為本病以胃絡(luò)損傷、熱迫血行、氣不攝血為主要病機。病變部位在于胃脘，病機關(guān)鍵在于“火熱”和“氣虛”兩個方面；實火或者虛火都可以迫血妄行；氣虛則血失統(tǒng)攝，血液溢于脈外，就形成了嘔血和黑便。

二、辨證論治

1．胃熱內(nèi)盛

主癥：胃脘灼熱疼痛，吐血色紅或紫暗，多夾有食物殘渣，伴口干口臭，渴喜冷飲，大便色黑如柏油狀。舌質(zhì)紅苔黃而干，脈滑數(shù)。

治法：清熱泄火，涼血止血。

例方：三黃瀉心湯加味。

用藥：大黃、黃芩、黃連、白及、梔子各10g，側(cè)柏葉炭、茜草、仙鶴草、牡丹皮各15g。每日1劑，早晚水煎服。

加減：疼痛甚者加延胡索、川楝子、木香以行氣止痛；惡心嘔吐者加代赭石、竹茹以和胃降逆；泛吐酸水者加煅瓦楞子、海螵蛸以收斂制酸；煩熱口渴引飲者，加蘆根、天花粉、北沙參以生津止渴；胃脘隱痛加三七粉、花蕊石、炒蒲黃以化瘀止痛。

2．肝火犯胃

主癥：吐血色紅或紫暗，口苦脅痛，心煩易怒，少寐多夢，口干喜飲，大便色黑如柏油樣，胃脘灼痛或脹痛，或有黃疸，小便黃，舌紅或紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。

治法：清肝瀉火，和胃止血。

例方：龍膽瀉肝湯加減。

用藥：龍膽、焦梔子、黃芩、柴胡、白及各10g，牡丹皮、生地黃、白芍、藕節(jié)炭各12g，仙鶴草20g，茜草15g，甘草3g。每日1劑，早晚水煎服。

加減：若兩脅疼痛者，加香附、川楝子、佛手以理氣止痛；嘔血不止，乃肝熱甚，血絡(luò)不寧，應(yīng)加生大黃粉3～5g，以通腑清熱，化瘀止血；心煩不安者加水牛角、蓮子心、玄參以清心涼血；如吐血不止，兼見胸脘滿悶，口渴不欲飲者，可合用花蕊石3g，1日3次，或三七末3g，每日3次調(diào)服以化瘀止血。

3．陰虛火旺

主癥：嘔血或便血，反復(fù)不已，色紅量多或夾泡沫，多伴神疲乏力，形體消瘦，午后潮熱盜汗，口燥咽干，心煩不安，耳鳴目眩，舌紅少苔，脈細數(shù)。

治法：滋陰降火，涼血止血。

例方：玉女煎加味。

用藥：石膏、麥冬、知母、牛膝、側(cè)柏葉、茜草各15g，生地黃、墨旱蓮各20g，白及、牡丹皮各12g，甘草3g。每日1劑，早晚水煎服。

加減：陰虛甚者，可加龜甲、玄參以滋陰降火；出血多者加藕節(jié)片、紫珠葉、阿膠以養(yǎng)血止血；潮熱盜汗者．可加煅龍骨、煅牡蠣、金蕎麥、糯稻根以收斂止汗；兼氣虛者加黃芪、太子參以益氣攝血；脈數(shù)身熱者，可加水牛角、玄參、地骨皮以育陰退熱；如呃逆頻作者，可加竹茹、旋覆花。

4．脾虛不攝

主癥：病情反復(fù)日久，吐血纏綿不止，血色暗淡，大便色黑稀溏，面色蒼白，唇甲淡白，神疲乏力，心悸頭暈，食欲缺乏，胃脘隱痛，喜按。舌淡苔薄白，脈細弱。

治法：健脾益氣，養(yǎng)血止血。

例方：歸脾湯加減。

用藥：黃芪、仙鶴草各30g，黨參15g，白術(shù)、當歸、龍眼肉、地榆炭、阿膠（烊化）各10g，茯苓、酸棗仁、白及各12g，炙甘草3g。每日1劑，早晚水煎服。

加減：胃脘隱隱作痛者，可加延胡索、川楝子、生白芍；出血較多者，可加紫珠葉、側(cè)柏炭以收斂止血，大便溏泄者，加山藥、白扁豆、芡實以增強健脾止瀉之功；脾胃虛寒者，加熟附子、炮姜以溫中止血，腹脹悶不舒者，酌加陳皮、枳殼、厚樸以理氣寬中；痰阻胃絡(luò)而出血者，加炒蒲黃、五靈脂、三七粉以活血止血。

三、單驗方

1．刺莧菜根湯 刺莧菜根鮮品250g或干品60g，洗凈、切片，加水800ml，文火煎至300ml，每次服100ml，每日3次。

2．鄧鐵濤治吐血方 童便（取5歲以下健康男孩中段尿）適量，送服止血散（血余、煅花蕊石、白及、炒三七，上藥等份共為極細末）1～3g，隨癥服，治胃病大出血。

3．白地湯 白及、地榆各20g，生地黃15g，刺猬皮、烏藥各10g，每日1劑，早晚水煎服。

4．祛瘀止血湯 三七末3g，蒲黃、五靈脂各10g，大黃15g。每日1劑，早晚水煎服。

5．顧文卿的四黃湯 取生大黃、生黃芪各15份、黃連9份，生地黃30份，生甘草6份，共研細末，每用30g，加水200ml煎煮，分2～3次涼服。

6．潰瘍止血粉 取白及、參三七、海螵蛸等份研末，每次5～10g，每日3次。

7．潰瘍止血一號 黃芪、煅龍骨、牡蠣各15g，太子參、煅海螵蛸各12g，阿膠10g，地榆炭、側(cè)柏炭各10g，白術(shù)、當歸各6g，炙甘草5g。水煎劑，每日1劑，久煎2次分服。

8．白及 白及粉5g，每日3次，冷開水沖服，同時給予一般支持治療。

9．止血散 生大黃、參三七各30g，海螵蛸60g。將上藥研成粉末，加入蜂蜜150g，調(diào)成糊狀，徐徐咽下，每服30g，每日3次。主治消化性潰瘍出血，癥見上腹部疼痛，伴大便色黑，納呆，舌淡苔白，脈弦細。

10．側(cè)柏葉 側(cè)柏葉15g加水300ml，煎成150ml為1次量，每日3次。

四、中成藥

1．八寶治紅丹

組成：荷葉、石斛、大薊、小薊、香墨、甘草、白芍、牡丹皮、藕節(jié)、側(cè)柏炭、黃芩、百合、梔子（炒焦）、橘皮、棕櫚炭、貝母、生地黃、竹茹。

主治：適用于胃熱壅盛的上消化道出血。

用法：每服1丸，日服2次，溫開水送下。

規(guī)格：丸劑，蜜丸，每丸9g。

2．十灰散

組成：大薊、小薊、荷葉、側(cè)柏葉、白茅根、茜草、梔子、大黃、牡丹皮、棕櫚皮炭。

主治：適用于胃熱壅盛所致的吐血、嘔血，血色鮮紅或紫暗，多伴有煩熱、口渴、便結(jié)、腹脹等癥，脈數(shù)，苔黃。

用法：每次3～6g，每日2～3次，溫開水送下。

規(guī)格：散劑。

3．震靈丸

組成：赤石脂、禹余糧、朱砂、紫石英、代赭石、乳香、沒藥、五靈脂。

主治：適用于吐血兼有胃脘疼痛，痛有定處而拒按，痛如針刺，吐血紫暗，舌紫脈澀。

用法：每次9g，每日3次，空腹溫開水送服。

規(guī)格：丸劑，每丸9g。

4．失血奇效丸

組成：生地黃、白茅根、側(cè)柏、山藥、薄荷、茜草、大薊、小薊、蒲黃、梔子、黃芩（以上均炒炭存性），花蕊石、玄參、古墨、三七。

主治：適用于吐血鮮紅，量多，煩熱，口干喜飲，溲黃便結(jié)，舌紅苔黃，脈滑。

用法：每次6g，每日3次，涼開水送服。

規(guī)格：丸劑。

五、西醫(yī)治療

消化道出血的治療，主要有四個方面，即應(yīng)用止血劑、內(nèi)鏡治療、介入治療和手術(shù)治療，前三者總稱為保守治療。

1．常規(guī)處理 患者應(yīng)取平臥位。煩躁不安時可以給予鎮(zhèn)靜劑；嘔血者應(yīng)禁食，單純黑糞者可進流質(zhì)飲食；病情嚴重者應(yīng)吸氧；放置胃管，吸出胃內(nèi)積血，了解出血情況和應(yīng)用局部止血措施；加強護理，防止嘔吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。

2．搶救休克 輸血量估計，輕度出血時以輸液為主，可暫不輸血；中度出血需補充血；重度出血需輸血900～1 200ml。輸液量估計，原則上量出為入，可根據(jù)中心靜脈壓測定，調(diào)節(jié)輸液量和速度，維持酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。

3．止血劑的應(yīng)用 酌情選用卡巴克洛、酚磺乙胺或氨甲苯酸，加入補液中滴注；自胃管灌注去甲腎上腺素或凝血酶；胃鏡下局部止血可選用噴灑止血藥，或者止血藥分點注射，或高頻電凝止血，或微波止血，或激光止血。

4．病因治療 應(yīng)激性病變或潰瘍病變應(yīng)使用H 2受體阻滯藥或胃酸分泌抑制藥；食管、胃底靜脈曲張破裂出血，應(yīng)置入三腔管壓迫止血，同時給予垂體后葉素。

5．手術(shù)治療 主要適用于腫瘤出血及經(jīng)內(nèi)科治療無效的大出血。

術(shù)前準備：積極保守治療，維持或糾正業(yè)已存在的病理生理狀態(tài)，對處于休克的病人積極救治休克，同時煩躁不安者可以給予鎮(zhèn)靜藥；嘔血者應(yīng)禁食，積極準備手術(shù)治療。術(shù)前準備內(nèi)容依據(jù)不同的出血原因，存在較大的差異，詳見相關(guān)章節(jié)。

手術(shù)并發(fā)癥及處理：手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)治療的方法和原發(fā)病密切相關(guān)。除腹部外科手術(shù)一般常見并發(fā)癥外，依據(jù)不同的手術(shù)治療方法還有其特有的相關(guān)并發(fā)癥，詳見手術(shù)學(xué)相關(guān)章節(jié)。