【流行病學(xué)】　近年來，國內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸升高。約6%結(jié)核病侵及神經(jīng)系統(tǒng)，其中以結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）最常見，神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病主要發(fā)生在嬰幼兒和青少年。高危人群包括艾滋病病人、經(jīng)常接觸結(jié)核傳染源者、酒精中毒和營養(yǎng)不良者、流浪者、護理所及精神病院的人、老年人、長期用類固醇治療或因器官移植而用免疫抑制藥者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核菌的感染和發(fā)病與真性血性感染（常見于嬰幼兒）、脈絡(luò)叢及室管膜系統(tǒng)感染（常并發(fā)腦積水）和全身粟粒性結(jié)核的細菌直接播散有關(guān)，高熱、外傷、妊娠、傳染病、營養(yǎng)缺乏和長期服用激素等均可促發(fā)和加重神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。

【病因及發(fā)病機制】　結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。發(fā)病通常有兩個過程，首先是細菌經(jīng)血播散布在腦膜和軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，其后結(jié)節(jié)破潰，大量結(jié)核桿菌進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起結(jié)核性腦膜炎發(fā)病。

【病理】　腦膜廣泛性慢性炎性反應(yīng)，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，蛛網(wǎng)膜下腔有大量炎性和纖維蛋白性滲出，尤在腦底部的Willis環(huán)、腳間池、視交叉池及環(huán)池等處，充滿黃厚黏稠的滲出物，腦膜增厚、粘連，壓迫顱底腦神經(jīng)及阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起腦積水。腦膜血管因結(jié)核性動脈炎及血栓形成而引起腦梗死及腦軟化。

【臨床表現(xiàn)】

1．起病隱襲，病程持續(xù)時間較長，癥狀輕重不一；發(fā)熱、盜汗、食欲差、體重下降、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征是早期最常見的臨床表現(xiàn)，通常持續(xù)1～2周；可有頸強直及Kernig征。

2．顱內(nèi)壓增高。在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓多為輕、中度增高；晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視盤水腫。嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。

3．發(fā)病4～8周后，如早期未能及時恰當(dāng)治療，常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害的癥狀。①精神癥狀：如委靡、淡漠、譫妄或妄想。②部分性、全身性癇性發(fā)作或癲持續(xù)狀態(tài)。③嗜睡、昏迷等意識障礙。④肢體癱瘓分兩型：卒中樣癱瘓多因結(jié)核性動脈炎所致，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；慢性癱瘓的臨床表現(xiàn)類似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起。

4．腦神經(jīng)損害較常見，顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。

5．老年人結(jié)核性腦膜炎的特點是頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。

【輔助檢查】

1．腦脊液檢查 腦脊液壓力增高，可達400mmH2O或以上，外觀呈黃色，靜置后可有薄膜形成；淋巴細胞顯著增多，但一般不超過500×106/L，蛋白中度升高，通常為1～2g/L，糖及氯化物下降，以上典型的腦脊液改變雖無特異性，但可高度提示診斷?？顾釛U菌染色可鑒定細菌，結(jié)核菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核性感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率均較低。結(jié)核桿菌DNA的PCR檢測敏感性高，但特異性差，易出現(xiàn)假陽性。

2．頭顱CT或MRI檢查 可發(fā)現(xiàn)腦積水、腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

【診斷】　根據(jù)結(jié)核病病史或接觸史，以往患有肺結(jié)核或身體其他部位的結(jié)核病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，檢查有腦膜刺激征及腦脊液特征性改變，典型病例診斷不難。

【鑒別診斷】　須與隱球菌等亞急性腦膜炎鑒別，因二者的臨床過程和腦脊液改變極為相似，應(yīng)盡量尋找結(jié)核菌和新型隱球菌的旁證或?qū)嶒炇易C據(jù)。還須與部分治療的細菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腦膜轉(zhuǎn)移性腫瘤或腫瘤細胞腦膜浸潤相鑒別。

【治療】　治療原則：早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療。

1．異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇、鏈霉素是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案（表4-1），兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。只要患者的臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使腦脊液抗酸染色陰性，亦應(yīng)立即進行抗結(jié)核治療。根據(jù)WHO的建議，應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個月。如系耐藥菌株引起，則加用第四種藥，鏈霉素或乙胺丁醇。若致病菌對利福平不耐藥，則總療程9個月已夠；若對利福平耐藥菌株引起，則需要連續(xù)治療18～24個月。由于中國人對異煙肼為快速代謝型，有人主張對成年患者加大每日劑量至600～1200mg，但應(yīng)注意保肝治療，防止肝損害。

表4-1　主要的一線抗結(jié)核藥物

2．對病情嚴(yán)重、顱內(nèi)壓增高或已有腦疝形成、椎管阻塞、抗結(jié)核治療后病情加重及合并結(jié)核瘤者，均宜加用糖皮質(zhì)激素治療。成人可用潑尼松1mg/（kg·d）或地塞米松10～20mg；兒童每日劑量為潑尼松0．4mg/kg或地塞米松8mg（0．3～0．6mg/kg）；上述劑量維持3～6周，再減量2～3周后停藥。

3．重癥患者采用全身藥物治療的同時可輔以鞘內(nèi)注射，可提高療效，用地塞米松5～10mg、α-糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U；每隔2～3d1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至腦脊液檢查正常，但腦脊液壓力較高的病人慎用此法。

4．如有顱內(nèi)壓增高可選用滲透性利尿藥，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時需及時補充丟失的液體和電解質(zhì)，保護腎臟和監(jiān)測血漿滲透壓。

【預(yù)后】　預(yù)后與病情的程度、藥物的敏感性、治療遲早和是否徹底有關(guān)；嬰幼兒和老年人預(yù)后差。成年人TBM的病死率在15%左右，兒童高些。后遺癥有蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水、腦神經(jīng)麻痹、肢體癱瘓、智能下降、癲等。臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復(fù)正常是預(yù)后良好的指征。