1. 創(chuàng)傷性肱骨頭壞死　肩關(guān)節(jié)兩關(guān)節(jié)面顯著不對稱。關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)韌帶裝置弱，對關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用小。肱骨頭大部包在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，肱骨頭的血循環(huán)主要由旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈供應(yīng)。旋肱后動(dòng)脈起自腋動(dòng)脈的第3部分，繞肱骨外科頸向前，并發(fā)出分支到肩關(guān)節(jié)，通過肩袖的止點(diǎn)到肱骨頭。旋肱后動(dòng)脈與旋肱前動(dòng)脈在肩胛下肌下緣處吻合。旋肱前動(dòng)脈有分支到肩關(guān)節(jié)，一個(gè)升支在肱二頭肌結(jié)節(jié)間溝上端進(jìn)入肱骨頭，也有一些分支進(jìn)入到大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)。肱骨頭在關(guān)節(jié)腔內(nèi)無軟組織附著，所有供應(yīng)血管皆在肱骨頸以遠(yuǎn)進(jìn)入，因此在較大的外傷可引起外科頸骨折及關(guān)節(jié)脫位，極易導(dǎo)致肱骨頭動(dòng)靜脈直接損傷斷裂或壓力性阻塞，嚴(yán)重?fù)p傷肱骨頭骨質(zhì)血供，引起肱骨頭缺血性壞死。在肱骨解剖頸骨折及肱骨外科頸骨折時(shí)偶有發(fā)生，如暴力過大，軟組織損傷嚴(yán)重，或曾經(jīng)多次手法整復(fù)，也可引起肱骨頭壞死（圖4-1）。

圖4-1　肱骨頭血供

1970年Neer提出一種肱骨頭骨折的分類方法，它既考慮了解剖部位，也考慮了移位程度及移位骨折的數(shù)目；反映出創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和肱骨頭的血運(yùn)狀況。對預(yù)后的判斷及治療方法的選擇均有指導(dǎo)意義。

Ⅰ型：輕度移位骨折，組成肱骨上的4個(gè)解剖部位不限于幾處骨折，均無移位或僅有輕度移位，亦即折端間成角小于45°，移位小于1 cm。此種骨折約占肱骨上端骨折的85%，軟組織損傷輕，或骨折端間有嵌入，較為穩(wěn)定，統(tǒng)稱為“一部分骨折”。

Ⅱ型：關(guān)節(jié)段移位骨折，即肱骨解剖頸骨折而骨折端移位大于1cm，成角大于45°，形成2個(gè)分離的骨折塊，稱為“二部分骨折”。此種骨折肱骨頭血運(yùn)受到破壞，容易出現(xiàn)骨折不愈合或肱骨頭壞死。

Ⅲ型：骨干段移位骨折，即肱骨外科頸骨折，骨折有移位（標(biāo)準(zhǔn)同前），屬“二部分骨折”。外科頸處骨質(zhì)薄弱，易于發(fā)生骨折，如合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)移位骨折則為“三部分骨折”，如大、小結(jié)節(jié)同時(shí)有移位骨折，即為“四部分骨折”。

Ⅳ型：大結(jié)節(jié)移位骨折，岡上肌、岡下肌、小圓肌附著于大結(jié)節(jié)的3個(gè)面上，大結(jié)節(jié)的整個(gè)撕脫或其某個(gè)面的撕脫、移位超過1 cm，即為“二部分骨折”。大結(jié)節(jié)骨折而有移位，表明肩袖存在縱形撕裂。如同時(shí)并有肱骨外科頸的移位骨折，即為“三部分骨折”，此時(shí)小結(jié)節(jié)完好，肩胛下肌將牽拉小結(jié)節(jié)使肱骨內(nèi)旋。如小結(jié)節(jié)也有移位骨折，則為“四部分骨折”。

Ⅴ型：小結(jié)節(jié)移位骨折“二部分骨折”，即肩胛下肌造成的小結(jié)節(jié)撕脫移位，該類型骨折是很少見的。若合并外科頸移位骨折即為“三部分骨折”，近折端失去肩胛下肌的附麗，僅受附麗于大結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，可以出現(xiàn)外展、外旋畸形。如大結(jié)節(jié)同時(shí)有移位骨折，則為“四部分骨折”。

Ⅵ型：肱骨近端骨折脫位，肱骨近端骨折脫位是指肱骨近端骨折同時(shí)合并盂肱關(guān)節(jié)完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或半脫位。在“二部分”或“三部分”骨折脫位的病例，肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。若發(fā)生“四部分”骨折脫位時(shí)，肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，容易造成肱骨頭缺血性壞死。

2. 非創(chuàng)傷性肱骨頭壞死　非創(chuàng)傷性肱骨頭壞死往往與一個(gè)或多個(gè)因素相關(guān)。大多數(shù)病例與使用皮質(zhì)激素或酗酒有關(guān)，其他相關(guān)的高危因素包括減壓病、放射病、鐮狀紅細(xì)胞貧血癥、高尿酸血癥、戈謝病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠、急性胰腺炎、家族性高脂血癥、原發(fā)性庫欣病、器官移植等，也有少數(shù)病例無特定原因，為特發(fā)性。

1976年Cruess最早對此問題做了描述。Cruess的一組97例激素性缺血壞死病例中，根據(jù)部位分組，19例發(fā)生于肱骨頭。David等的另一組研究中，138例鐮狀細(xì)胞貧血病人中的276個(gè)肩關(guān)節(jié)，放射學(xué)顯示36例病人的53肩（26%）有骨壞死，16位病人為雙側(cè)病變，這種發(fā)病率具有特殊意義。因?yàn)槌怂栊緶p壓外對肱骨壞死治療只有假體置換，別無其他選擇。相比之下股骨頭壞死的手術(shù)方法較多，努力推遲假體置換術(shù)的施行。

Michacel等治療了47例非創(chuàng)傷性肱骨頭壞死病人（81個(gè)肩）。相當(dāng)于同期髖部骨壞死病例數(shù)的5%。本組病例中，男性22例，女性25例，平均年齡38歲（21～60歲），其中36例（77%）使用過皮質(zhì)激素。36例病人中，14例為SLE（30%），5例（11%）有腎疾患，4例（9%）有哮喘，3例（6%）患腸炎，3例（6%）有凝血疾病，7例有其他病變。4例病人（9%）曾酗酒，但無激素使用史。其他危險(xiǎn)因素包括有中、重度的吸煙習(xí)慣者占15例（32%），其他4例（9%）未發(fā)現(xiàn)肯定性因素。本組中對側(cè)肩關(guān)節(jié)受累的有36例（77%），髖部被累及的37個(gè)關(guān)節(jié)（79%），距骨被累及者8例（17%）。33例為多灶性或多部位損害，累及4個(gè)關(guān)節(jié)以上（圖4-2～圖4-6）。

圖4-2　激素性肱骨頭壞死

圖4-3　減壓病肱骨頭壞死早期

圖4-4　減壓病肱骨頭壞死中期

圖4-5　減壓病性肱骨頭壞死

引自：Davidson JK. Aseptic necrosis of bone. 1976: 45

圖4-5（續(xù)） 減壓病性肱骨頭壞死

引自：Davidson JK. Aseptic necrosis of bone. 1976: 45

圖4-6　鐮狀細(xì)胞貧血性肱骨頭壞死