【影像檢查的目的與方案】

1．影像檢查的目的 明確食管裂孔疝的診斷并分型，提供手術(shù)依據(jù)和部位。

2．影像學(xué)檢查方案 以消化道鋇劑造影為首選。

【影像診斷】

1．分型

（1）可回復(fù)性（滑動(dòng)型）：滑動(dòng)與橫膈上、下的疝囊為診斷的直接依據(jù)，其X線表現(xiàn)如下：

圖6-15　裂孔疝，A環(huán)（白箭），B環(huán)（黑箭）

圖6-16　滑動(dòng)型食管裂孔疝

膈上疝囊

圖6-17　滑動(dòng)型食管裂孔疝

疝囊出現(xiàn)在膈上（箭）

①部分胃底位于膈上，食管下端括約肌上升和收縮，疝囊上界直接與食管相連，上升的食管下端括約肌收縮形成“A”環(huán)（6-15，6-16，圖6-17）。跡，即食管胃環(huán)（“B”環(huán)）。A、B環(huán)之間的距離為2～3cm，上述3點(diǎn)表現(xiàn)以俯臥位、管腔擴(kuò)大和舒張狀態(tài)時(shí)顯示清楚。出現(xiàn)其中一種，即可確診為食管裂孔疝（圖6-15）。

（2）不可回復(fù)性：平片見(jiàn)膈上含氣疝囊影。如含液體，立位可顯示液平。膈上疝囊不含氣，則表現(xiàn)為左心膈角模糊或消失。包括：

①短食管型。短食管下接膈上疝囊，先天性者位于兩側(cè)膈上或以右膈上為主。立位時(shí)膈上疝囊可呈管狀，臥位擴(kuò)大，可顯示膈食管裂孔反流和疝囊食管反流（圖6-18）。

②食管旁型。賁門(mén)仍位于膈下，部分胃底經(jīng)過(guò)食管裂孔向上疝至食管左前方。食管除見(jiàn)較大疝囊形成之壓跡外，一般顯示正常。

2．并發(fā)癥

（1）反流性食管炎：食管下段痙攣收縮，晚期為瘢痕狹窄。

（2）交界段潰瘍：疝囊上2cm食管內(nèi)并發(fā)潰瘍，一般為不可回復(fù)性食管裂孔疝的并發(fā)癥。鋇劑造影可見(jiàn)龕影突出，鄰近黏膜增粗聚集。

圖6-18　短食管型裂孔疝

賁門(mén)位置升高

（3）膈上食管憩室：并發(fā)反流性食管炎后形成，晚期憩室頸部較大。

【鑒別診斷】

膈壺腹 為生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為膈上4～5cm管腔擴(kuò)大，隨蠕動(dòng)到達(dá)而收縮變小，排空后出現(xiàn)纖細(xì)平行的黏膜紋。一般無(wú)收縮環(huán)（A環(huán)）存在。

【結(jié)合臨床】

1．臨床表現(xiàn)為飽食后胸骨后上腹部不同程度的不適感、灼熱感及疼痛，可放射至背部，季肋區(qū)及肩部等，可以很像心絞痛。癥狀與反流嚴(yán)重程度有關(guān)。進(jìn)食后立即平臥可使癥狀加重，立位時(shí)癥狀減輕。食管反流可出現(xiàn)嘔吐。食管炎可引發(fā)食管下段炎性黏膜破損，重者可發(fā)生黏膜撕裂出血，少量長(zhǎng)期出血可導(dǎo)致貧血。

2．并發(fā)交界段潰瘍可有上消化道出血癥狀。

3．較大的疝可引起呼吸循環(huán)壓迫癥狀。若發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)及嵌頓，可引起相應(yīng)的嚴(yán)重癥狀。

【治療原則】

對(duì)于合并反流性食管炎、長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效的滑動(dòng)性食管裂孔疝及診斷明確的不可回復(fù)性食管裂孔疝可行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，加做胃底折疊抗反流術(shù)有助于預(yù)防疝復(fù)發(fā)和防治胃食管反流性疾病。