一、急性腎衰竭的分期

1．起始期　患者存在導(dǎo)致急性腎衰竭的病因，如低血壓，失血、休克以及接觸腎毒性物質(zhì)等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，急性腎衰竭可預(yù)防。

2．維持期

（1）尿量變化：大多數(shù)患者出現(xiàn)少尿或無尿，尿量＜400ml/d或尿量＜50ml/d，又稱為少尿期，但也有部分患者沒有明顯的尿量減少。尿量在400～1000ml/d。

（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：水潴留、代謝性酸中毒、低鈉血癥、高鉀血癥、低鈣血癥和高磷血癥。

（3）全身癥狀：①消化系統(tǒng)，惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血；②呼吸系統(tǒng)，因過度容量負(fù)荷，可有呼吸困難、咳嗽、憋氣和胸痛等；③循環(huán)系統(tǒng)，因體液負(fù)荷過高，出現(xiàn)心力衰竭，肺水腫和高血壓；而水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒和體內(nèi)毒素蓄積則可導(dǎo)致心律失常和心肌病變；④神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐和昏迷等尿毒癥腦病表現(xiàn)；⑤血液系統(tǒng)，出血傾向及輕度貧血。

（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查。血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，血肌酐每日平均增加≥44．2μmol/L，血清尿素每日平均增加≥3．6μmol/L。

3．多尿期　少尿患者尿量增加到400ml/d以上，表明已進(jìn)入多尿期。腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)，腎小管上皮細(xì)胞開始再生，患者尿量可達(dá)3000～5000ml/d甚至更多。在多尿期早期，患者腎功能尚未完全恢復(fù)，氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和酸中毒不能立即改善，后期由于水、電解質(zhì)大量排出，易發(fā)生脫水，低鉀血癥和低鈉血癥。

4．恢復(fù)期　尿量開始減少，逐漸恢復(fù)正常，水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂得到糾正，血肌酐尿素氮含量降低，少數(shù)患者可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。

二、不同類型急性腎衰竭的鑒別

1．腎前性急性腎衰

（1）補(bǔ)液試驗(yàn)：患者有血容量不足，體液丟失的病史，皮膚黏膜干燥，血壓低，頸靜脈充盈不明顯，試用5%葡萄糖溶液200～250ml，呋塞米40～100mg靜脈注射，觀察輸液后循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷情況，如患者血壓有所恢復(fù)，尿量增加，血尿素氮降低，則支持腎前性ARF的診斷。

（2）血尿素氮與肌酐比值：正常值為10～15∶1，腎前性腎衰時(shí)由于腎小管功能未受損，血漿尿素氮與肌酐比值不成比例地升高，兩者比值≥20∶1，而腎性腎衰時(shí)腎小管重吸收尿素氮能力下降，該比值小于10～15∶1。

（3）尿液診斷指標(biāo)，見表12－1。

2．腎后性急性腎衰　有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病，突發(fā)尿量減少，或無尿與尿量增多相交替，常有腎絞痛或下腹痛，腎區(qū)叩擊痛陽性，梗阻因素解除后，尿量可突然增多，血肌酐、尿素氮降至正常，超聲顯像和X線檢查等有助于確診。

表12－1　腎前性及急性腎小管壞死性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)

3．腎性急性腎衰　排除腎前性和腎后性急性腎衰，綜合既往病史，尿液、血液實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行腎活檢，有助于確診。