在乙型肝炎治療過(guò)程中，有一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，這就是病毒的變異。也就是說(shuō)，乙肝病毒在機(jī)體免疫功能或抗病毒藥物的強(qiáng)大壓力下，改頭換面，以一種新的面孔出現(xiàn)，使原有的免疫因子、抗病毒藥物等失去靶點(diǎn)，無(wú)所作為；使病情復(fù)雜化，嚴(yán)重化。于是乙肝病毒逍遙法外，長(zhǎng)期危害于人體。

（一）乙肝病毒基因?yàn)楹稳菀鬃儺?/p>

乙肝病毒的基因變異是較普遍的現(xiàn)象，主要原因有以下兩點(diǎn)：

1．乙肝病毒基因的多聚酶缺乏校正功能?在生物細(xì)胞復(fù)制過(guò)程中，DNA的合成需要一種叫DNA多聚酶的物質(zhì)參與，這種多聚酶除了合成DNA外，還隨時(shí)對(duì)所復(fù)制的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)所復(fù)制的產(chǎn)品與原件不相一致時(shí)，就及時(shí)進(jìn)行校正，以保證復(fù)制件與原件的一致性。由于乙肝病毒DNA的多聚酶比較特殊，只具有合成功能，而缺乏校正活性，所以復(fù)制的產(chǎn)品常常與原件發(fā)生差異，時(shí)間一長(zhǎng)，病毒的基因就會(huì)發(fā)生較大的變異。

2．生存的需要?乙肝病毒在機(jī)體免疫功能或抗病毒藥物的強(qiáng)大壓力下的一種自我生存需求。為了生存，它不斷產(chǎn)生眾多的基因變異，如缺失突變、插入突變、堿基顛換突變等，以適應(yīng)人體免疫、藥物等因素帶來(lái)的環(huán)境變化。乙肝病毒在機(jī)體免疫功能或抗病毒藥物的強(qiáng)大壓力下，只有改頭換面，以一種新的面孔出現(xiàn)，才可能逃避機(jī)體免疫力和抗病毒藥物等的打擊，繼續(xù)生存下去。

（二）乙肝病毒基因變異的分類

乙肝病毒基因變異可見(jiàn)于乙肝病毒基因序列的任何部位，但多發(fā)生在具有重要功能的區(qū)段內(nèi)，可影響乙肝病毒的復(fù)制、表達(dá)、致病性及治療。

乙肝病毒基因組系雙股環(huán)狀DNA，其核苷酸長(zhǎng)度為3.2?kb，它包括兩個(gè)鏈：一個(gè)長(zhǎng)度固定的負(fù)鏈和另一長(zhǎng)度不定的正鏈。負(fù)鏈能編碼全部已知的HBV蛋白質(zhì)，而其正鏈開(kāi)放讀碼區(qū)，不能編碼病毒蛋白。負(fù)鏈共有4個(gè)開(kāi)放讀碼框架（ORF），分別稱作S區(qū)、C區(qū)、X區(qū)和P區(qū)，分別編碼外膜蛋白、核心蛋白、X抗原和D NA多聚酶。它們都可以發(fā)生變異，但發(fā)生的頻率、類型和意義不同。歸納起來(lái)有點(diǎn)突變（替換）、缺失、插入、重復(fù)、重組、重排等形式，其中以點(diǎn)突變最常見(jiàn)，其次為缺失和插入變異。

（三）幾種重要的乙肝病毒基因變異和意義

1．S基因變異?乙肝病毒S基因編碼表面抗原（HBsAg）。HBsAg有重要的生物學(xué)意義，是乙肝疫苗的主要成分，是診斷乙肝病毒感染的重要依據(jù)。S基因區(qū)可分為S區(qū)、前S1區(qū)和前S2區(qū)3段，3段的5′端各有一個(gè)起始密碼子（AUG），但共用一個(gè)終止密碼子。翻譯的產(chǎn)物形成HBsAg的主蛋白（226氨基?酸）、中蛋白（281氨基酸）和大蛋白（409氨基酸）。S基因區(qū)最重要的變異是α決定簇氨基酸145位點(diǎn)的變異，即145位氨基酸由甘氨酸突變?yōu)榫彼幔℅145R）。由于該位點(diǎn)的變異，使乙肝病毒表面抗原與抗-HBs的結(jié)合力下降，從而降低了乙肝表面抗體的作用。

由于S基因編碼HBsAg，其變異將給臨床帶來(lái)以下幾種情況：

（1）HBsAg陰性仍有乙肝病毒感染?S基因變異后所表達(dá)的HBsAg不能被現(xiàn)在廣泛使用的一些試劑所測(cè)出，致使乙肝病毒仍然存在，但HBsAg出現(xiàn)陰性的情況，此時(shí)應(yīng)結(jié)合HBeAg檢查和乙肝病毒的基因檢查技術(shù)，方可得出正確的結(jié)論。

（2）疫苗免疫預(yù)防失敗?使用野毒株HBsAg制備的血源性或基因工程乙肝疫苗所產(chǎn)生的抗HBs對(duì)一些變異株的HBsAg的親和力和中和作用明顯下降，從而可致使乙肝疫苗阻斷母嬰傳播和乙肝免疫球蛋白（HBIG）預(yù)防移植肝再感染乙肝病毒失敗。

（3）致病性的改變?S基因變異株在乙肝病毒無(wú)癥狀攜帶者、急性肝炎、慢性?肝炎、重癥肝炎、肝硬化和肝癌患者體內(nèi)均有發(fā)現(xiàn)，使病變程度加重，范圍增加。

（4）HBsAg亞型的改變?由于核苷酸序列發(fā)生變異，會(huì)引起HBsAg亞型的改?變，使病情復(fù)雜化。

2．前C基因變異?乙肝病毒HBsAg和HBcAg的這兩種抗原蛋白的合成主要受到C區(qū)的前C基因中的一種起始密碼子控制（又稱為C基因啟動(dòng)子），該啟動(dòng)子對(duì)于HBeAg、HBcAg的量的表達(dá)和乙肝病毒復(fù)制起著關(guān)鍵的調(diào)控作用。有一些研究結(jié)果表明前C區(qū)突變的病毒可引起暴發(fā)性肝炎或慢性肝炎的惡化，提示前C區(qū)變異與肝病的嚴(yán)重性相關(guān)，此結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。前C基因變異還可能對(duì)干擾素應(yīng)答不良，肝移植后病情惡化。HBV前C基因變異研究得最多的是前C1896位的突變。

3．X基因突變 X基因編碼154個(gè)氨基酸的X蛋白，X蛋白可激活乙肝病毒基因的復(fù)制過(guò)程，是乙肝病毒基因組內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能重疊最明顯的區(qū)域。因此，X基因在乙肝病毒復(fù)制、表達(dá)及致病中起關(guān)鍵性作用。近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)乙肝病毒X基因變異及其產(chǎn)物HBxAg與乙肝病毒的致癌密切相關(guān)。

4．P基因變異?多見(jiàn)于P基因C區(qū)YMDD密碼子變異。YMDD是乙型肝炎病毒酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸的英文縮寫，YMDD變異分為兩種，一種是HBVP基因第550位氨基酸由蛋氨酸突變?yōu)槔i氨酸，另一種是HBVP基因第550位氨基酸由蛋氨酸突變?yōu)榱涟彼?。此兩種變異導(dǎo)致了HBV-DNA多聚酶的結(jié)構(gòu)改變。拉米夫定是目前乙型肝炎病毒復(fù)制強(qiáng)有力的抑制藥，其作用靶為HBV-DNA多聚酶。所以P基因C區(qū)YMDD密碼子變異，直接后果是導(dǎo)致產(chǎn)生拉米夫定耐藥變異株。已有較多的報(bào)告顯示應(yīng)用拉米夫定治療超過(guò)半年就可能產(chǎn)生HBV耐藥變異株，亞洲的一項(xiàng)研究表明，拉米夫定用藥1年YMDD變異株發(fā)生率為14%，用藥2年YMDD變異株發(fā)生率達(dá)28%。因此要及時(shí)檢測(cè)YMDD變異株，檢測(cè)方法除了進(jìn)行DNA測(cè)序之外，可應(yīng)用PCR結(jié)合酶切的方法進(jìn)行。