全麻并發(fā)癥：共18項。

神經(jīng)系統(tǒng)：術(shù)中知曉、腦血管意外、蘇醒延遲、躁動、術(shù)后精神障礙。

呼吸系統(tǒng)：通氣不足、反流誤吸、支氣管痙攣、肺不張、肺栓塞、氣胸。

循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、低血壓、高血壓、心力衰竭、心肌梗死。

其他：惡性高熱、術(shù)后惡心嘔吐。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：術(shù)中知曉、腦血管意外、蘇醒延遲、躁動、術(shù)后精神障礙

1．術(shù)中記憶和知曉　術(shù)中知曉是指患者在全麻中仍然存在意識和記憶，其發(fā)生率為0．1%～0．2%。術(shù)中知曉包括外顯記憶和內(nèi)隱記憶，即使臨床滿意的麻醉下仍可存在某些形式的記憶，特別是內(nèi)隱記憶。術(shù)中知曉的不良作用包括術(shù)中痛苦和后遺癥，包括焦慮、激動和噩夢。

2000年，Ghoneim對術(shù)中知曉提出10項預(yù)防措施和5項處理建議。

10項預(yù)防措施為：

（1）術(shù)前告訴病人可能發(fā)生術(shù)中知曉，術(shù)中不談?wù)撆c病人相關(guān)的話題。

（2）術(shù)前使用東莨菪堿等有遺忘作用的藥物。

（3）術(shù)前檢查麻醉給藥系統(tǒng)。

（4）使用適當?shù)恼T導(dǎo)劑量。

（5）使用阿片類麻醉時至少輔以0．6MAC的揮發(fā)性吸入藥。

（6）單獨使用揮發(fā)性吸入藥時，濃度至少為0．8～1．0MAC。

（7）少用或不用肌松藥。

（8）避免不必要的淺麻醉，必需淺麻醉時使用有遺忘作用的藥物如丙泊酚、咪達唑侖、強效吸入麻醉藥。

（9）教學(xué)和研究。

（10）研制知曉監(jiān)測儀。

5項處理建議為：

（1）與病人交流，給予同情、解釋和道歉。

（2）交流要有記錄。

（3）通知病人的主管醫(yī)生、護士和律師。

（4）病人住院期間每日訪視、出院后隨診。

（5）推薦給心理或精神病醫(yī)師。

2．腦血管意外　全麻下發(fā)生腦血管意外，多數(shù)不能及時發(fā)現(xiàn)，當發(fā)生蘇醒延遲、意識障礙和定位體征時才診斷。術(shù)前應(yīng)詳細評估和處理高危因素、治療高血壓、房顫者必要時抗凝；術(shù)中維持血壓穩(wěn)定，防止高血壓和低血壓；術(shù)后若出現(xiàn)蘇醒延遲、意識障礙和定位體征需及時作CT、MRI等檢查以明確診斷。治療包括維持呼吸循環(huán)和水電酸堿平衡穩(wěn)定、控制顱高壓、請?？茣\、必要時手術(shù)治療。

3．全麻后蘇醒延遲　全麻后60～90min病人應(yīng)該清醒，對指令有動作、恢復(fù)定向力和術(shù)前記憶，若超過此時限仍不清醒，即為全麻后蘇醒延遲。其原因包括藥物、代謝和疾病3個方面。

（1）藥物過量和排出延遲是全麻后蘇醒延遲最常見的原因。（患者對藥物的敏感性增加、影響吸入藥和靜脈藥排出、代謝和消除的因素）。

（2）代謝紊亂：缺氧、CO2潴留、水解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低血糖、體溫異常。

（3）并存疾?。涸屑膊　⑿g(shù)中新出現(xiàn)腦血管意外。

全麻后蘇醒延遲的處理包括：維持呼吸循環(huán)和水電酸堿平衡穩(wěn)定、促進麻醉藥排泄、糾正代謝紊亂、治療相關(guān)疾病。

＊蘇醒時間除了與病人的生理和病理狀態(tài)有關(guān)以外，還與吸入藥的溶解度和肺泡通氣量直接相關(guān)，其他因素包括麻醉時間、電解質(zhì)紊亂、伴發(fā)疾病或并發(fā)癥。

4．躁動　引起術(shù)后病人躁動的常見原因為缺氧、CO2潴留、疼痛、尿管或引流管刺激、肌松藥殘余、吸入藥排出不徹底、胃脹氣、尿潴留等，其他因素包括年齡（兒童和年輕人）、病史（神經(jīng)、精神病史）和藥物（東莨菪堿、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯等引起躁動，阿片類可減少躁動）。

術(shù)后躁動的處理為消除躁動的原因、防止病人自傷。

5．術(shù)后精神障礙　術(shù)后精神障礙是指術(shù)前無精神異常的病人受圍術(shù)期各種因素影響，術(shù)后出現(xiàn)大腦功能紊亂，導(dǎo)致認識、情感、行為、意識障礙，可長期持續(xù)存在。POP最常見于神外手術(shù)，其次為心臟手術(shù)。易感因素包括老年、一般情況差、焦慮、抑郁等；誘發(fā)因素包括抗膽堿藥、體外循環(huán)、代謝紊亂等。臨床表現(xiàn)為：術(shù)后意識障礙、術(shù)后認知功能障礙和反應(yīng)性精神病。治療方法主要為藥物控制精神癥狀。

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：通氣不足、反流誤吸、支氣管痙攣、肺不張、肺栓塞、氣胸

1．通氣不足

（1）舌后墜：深度鎮(zhèn)靜、昏迷或全麻后口咽肌肉松弛，可發(fā)生舌后墜。舌后墜是圍術(shù)期氣道阻塞最常見的原因。治療舌后墜的方法是頭后仰、托下頜、置入口咽通氣道或喉罩，極少數(shù)病人需重新氣管插管。需要注意的是在淺麻醉狀態(tài)，特別在硫噴妥鈉麻醉下，禁忌置入通氣道，以免發(fā)生喉痙攣。

（2）喉痙攣：喉痙攣是指麻醉中咽喉肌肉因受到刺激而發(fā)生的肌痙攣，可導(dǎo)致呼吸道急性梗阻。其發(fā)生原因包括：①麻醉淺而未用肌松藥；②硫噴妥鈉、氯胺酮增加咽喉應(yīng)激性；③直接刺激咽喉；④牽拉內(nèi)臟；⑤嬰幼兒、缺氧和CO2潴留時易發(fā)生。

輕度喉痙攣發(fā)出高亢的喉鳴聲，加壓面罩供氧多能解除；中度喉痙攣發(fā)出粗糙的喉鳴，可有三凹征，應(yīng)托下頜并用面罩加壓供氧；重度喉痙攣時氣道完全梗阻，出現(xiàn)三凹征和發(fā)紺，應(yīng)立即靜注琥珀膽堿、面罩加壓給氧或氣管插管，緊急時可用粗針穿刺環(huán)甲膜。

2．反流誤吸　誤吸主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)時，或正在置入喉鏡時，可造成急性呼吸道梗阻和嚴重肺部并發(fā)癥，是全麻死亡的重要原因之一。

（1）原因：

①胃內(nèi)容物增多：沒有禁食、胃液分泌增多、胃腸道蠕動減弱、胃排空延遲、術(shù)前藥、正壓通氣使胃脹氣。

②喉功能不全：頭部創(chuàng)傷、腦卒中、神經(jīng)肌肉疾病。

③孕婦傾向于發(fā)生反流誤吸的因素。

（i）不限制飲食；（ii）焦慮延長胃排空時間；（iii）腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓增加；（iv）胎盤產(chǎn)生胃泌素，增加胃液容量、降低pH；（v）孕酮影響括約肌功能。

④增加反流的傾向：急診手術(shù)、頭低位、高齡、食管疾病、藥物（嗎啡、哌替啶、地西泮、抗膽堿藥、琥珀膽堿）等。

（2）病生理：誤吸造成急性肺損傷的程度與胃內(nèi)容物酸堿度、食物碎塊酸堿度、容量和細菌污染有關(guān)，機制見病生理。

（3）臨床表現(xiàn)：反流誤吸的后果包括急性呼吸道梗阻、吸入性肺不張、吸入性肺炎和Mendelson綜合征。

①急性呼吸道梗阻。

②吸入性肺不張：吸入物堵塞支氣管，遠側(cè)肺泡氣被吸收后發(fā)生肺不張，平臥位最易受累的是右下葉尖段。

③吸入性肺炎：氣道梗阻和肺不張繼發(fā)感染，導(dǎo)致肺炎或肺膿腫。

④Mendelson綜合征：是指誤吸后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的哮喘樣綜合征，表現(xiàn)為支氣管痙攣、呼吸困難、哮鳴音、發(fā)紺和心動過速。

（4）處理：

①重建氣道：體位（頭低腳高、右側(cè)臥位）、清除反流物（明視下吸引或經(jīng)纖支鏡吸引）。

②糾正低氧血癥：應(yīng)用PEEP 5～10cmH2O，或CPAP。

③支持療法：維持呼吸循環(huán)和水、電解質(zhì)酸堿平衡，必要的監(jiān)測和治療。

④支氣管沖洗。

⑤抗生素和激素，后者應(yīng)早用早停。

⑥病情許可后進行氣管鏡檢查。

（5）預(yù)防：針對誤吸的原因進行預(yù)防：減少胃內(nèi)容量、提高胃液pH；降低胃內(nèi)壓和保護氣道。

①禁食和胃排空：傳統(tǒng)為成人術(shù)前8h禁食，嬰幼兒術(shù)前4h禁食，術(shù)前2～3h進糖水，ASA提出最低的禁食禁飲時間：清液為2h，人乳為4h，其余都為6h。

②飽胃病人的麻醉處理：飽胃病人盡可能采用局麻或椎麻，若必須全麻，可采取如下措施：通過粗硬胃管排空胃內(nèi)容物、使用帶套囊的Macintoch管、使用藥物（抗酸藥、鎮(zhèn)吐藥、抗膽堿藥）。飽胃病人的麻醉誘導(dǎo)：

（i）合適的體位：頭高腳低位不易反流，但反流則必然誤吸；頭低腳高位雖易反流，但反流不易誤吸，臨床多用。

（ii）清醒插管，使用低壓高容量套囊的氣管導(dǎo)管。

（iii）Sellick手法：把環(huán)狀軟骨向后壓在頸椎上，以閉合食管。

（iv）快速誘導(dǎo)。

（v）使用合適的誘導(dǎo)藥，保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管。

（vi）完全清醒再拔管。

3．支氣管痙攣

（1）病因：

①氣道高反應(yīng)性：哮喘或慢性支氣管炎。

②局部刺激：氣管插管操作、插管刺激隆突、吸痰。

③神經(jīng)反射：迷走反射、咳嗽反射和肺牽張反射。

④藥物：興奮迷走、增加氣道分泌、促使組胺釋放的藥物，哮喘者禁用硫噴妥鈉、筒箭毒堿和γ－羥丁酸鈉。

⑤術(shù)后早期支氣管痙攣，常見原因是氣管導(dǎo)管梗阻或移位。

⑥支氣管痙攣可能是急性肺水腫早期惟一的癥狀。

（2）臨床表現(xiàn)和診斷：支氣管痙攣表現(xiàn)為氣道阻力驟然增加、呼氣性呼吸困難、哮鳴音、嚴重缺氧和CO2潴留，終致心律失常和心跳驟停，其診斷標準是通氣困難、氣道壓增高和呼氣相哮鳴音。

（3）治療：

①明確和消除誘因，如換用藥物、加深麻醉、排除氣道機械梗阻、核查氣管插管位置勿觸及隆突。

②面罩吸氧，必要時輔助或控制呼吸。

③加深麻醉。

④應(yīng)用支氣管擴張藥，如氨茶堿和β受體激動藥沙丁胺醇等。

⑤靜注激素，氫化可的松、甲基潑尼松龍、小劑量腎上腺素或異丙腎上腺素。

⑥通氣嚴重障礙時，可靜注氯胺酮擴張支氣管。

（4）預(yù)防：

①術(shù)前仔細了解病史并給予相應(yīng)治療（激素、支氣管擴張藥、抗生素等），禁煙2周以上。

②完善的咽喉和氣管表面麻醉。

③藥物：不用嗎啡和變異喹啉類肌松藥，可用恩氟烷、異氟烷、氟烷和氯胺酮。

④其他針對誘因的措施。

＊禁用于哮喘的藥物：

鎮(zhèn)靜藥：硫噴妥鈉、γ－羥丁酸鈉。

鎮(zhèn)痛藥：嗎啡。

肌松藥：促進組胺釋放的肌松藥（變異喹啉類），筒箭毒堿、阿曲庫銨、米庫氯銨、琥珀膽堿。

其他：新斯的明、硬膜外平面過高。

4．急性肺不張

（1）病因：術(shù)后急性肺不張的危險因素：氣道分泌物多且引流不暢；胸部或上腹部手術(shù)；切口疼痛；呼吸抑制藥。

（2）臨床表現(xiàn)和診斷：小型肺不張無明顯癥狀。急性大面積肺不張表現(xiàn)為，氣短、咳嗽、發(fā)紺和急性循環(huán)衰竭，聽診可及啰音，呼吸音和語顫消失。

（3）處理：消除原因、預(yù)防感染、促進復(fù)張。

①鼓勵咳嗽排痰。

②纖維支氣管鏡吸引分泌物。

③低氧血癥可行正壓通氣＋PEEP（10～15cmH2O）。

④根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏選用抗生素。

⑤其他：霧化吸入，祛痰藥，支氣管擴張藥，激素等。

（4）預(yù)防：

①術(shù)前治療呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)前禁煙2～3周。

②術(shù)中定時膨肺。

③術(shù)后避免用麻醉鎮(zhèn)痛藥。

④術(shù)后充分恢復(fù)自主呼吸、充分吸痰、避免純氧吸入、鼓勵咳嗽和早期下床。

5．急性肺栓塞

（1）病因：急性肺栓塞栓子的來源包括：原位血栓形成、下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞（骨科手術(shù)）、空氣栓塞（深靜脈穿刺）、羊水栓塞（急產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）、腫瘤細胞栓塞。

（2）臨床表現(xiàn)和診斷：術(shù)中突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)紺、心動過速、低血壓、休克、意識障礙，應(yīng)考慮肺栓塞。心動過速為最常見或惟一的體征。聽診P2亢進、肺動脈瓣區(qū)雜音。

（3）處理：急性大面積肺栓塞的治療原則是復(fù)蘇、吸氧、鎮(zhèn)痛、維持呼吸循環(huán)和水電酸堿平衡，必要時抗凝和溶栓。

空氣栓塞的處理：吸氧、擴容、經(jīng)導(dǎo)管吸出右房空氣。

（4）預(yù)防：

①術(shù)前：避免長期臥床、下肢靜脈曲張和靜脈炎手術(shù)治療、房顫和血栓性靜脈炎者抗凝。

②術(shù)中：保持良好體位，避免影響下肢血流、避免用下肢靜脈輸液。

6．張力性氣胸

（1）病因：多與麻醉和手術(shù)操作有關(guān)，包括氣道壓力過高、咽后壁損傷和胸膜損傷。

（2）臨床表現(xiàn)：

①氣胸的臨床表現(xiàn)與進氣速度、進氣量和肺受壓的程度有關(guān)。

②輕者無癥狀，重者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、心動過速、縱隔移位、低血壓、休克。全麻中張力性氣胸的首發(fā)體征是氣道阻力增加、心動過速和低血壓。

（3）處理：呼吸循環(huán)支持、穿刺放氣閉式引流、預(yù)防感染。

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

心律失常、低血壓、高血壓、心衰、心梗

1．心律失?！「]速、竇緩、室上速、室早，首先尋找并糾正病因，必要時用相應(yīng)藥物或臨時起搏。

2．低血壓

3．高血壓

4．心功能不全

5．急性心梗

增加心肌氧耗的因素：①心率加快；②心肌收縮性增加；③心室壁張力增加，前后負荷增加。

減少心肌氧供的因素：①冠脈血流減少（心動過速、DBP過低、LVEDP增加、PCO2過低、冠脈痙攣等）；②氧供減少（貧血、缺氧和2，3－DPG減少）。

術(shù)中診斷急性心梗主要靠心電圖、血清酶和血流動力學(xué)改變。TnT心梗后3h開始升高，12h達峰，持續(xù)5天以上。

其他并發(fā)癥：惡性高熱、術(shù)后惡心嘔吐

1．惡性高熱（malignant hyperthermia，MH）

（1）病因：惡性高熱是一種肌病，發(fā)病率為1∶62000，可能存在常染色體顯性遺傳。發(fā)生機制為羅丹納受體（Ry1）功能異常，以及Mg2＋抑制肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2＋能力的下降。Ry1編碼于19q13．1。

（2）誘因：惡性高熱的發(fā)生與術(shù)前藥、術(shù)前交感張力、吸入藥濃度和麻醉時間有關(guān)。最常見的誘因為氟烷＋琥珀膽堿，其他誘因包括所有吸入藥、家族史、體力活動后、發(fā)熱、氣溫高。

（3）臨床表現(xiàn)和輔助檢查：惡性高熱的典型臨床表現(xiàn)為高熱（＞40℃）、肌強直、呼吸深快、呼出大量CO2、缺氧、心動過速，繼而發(fā)展為角弓反張、昏迷、凝血障礙、心衰和腎衰。

輔助檢查的特征為：血氣分析（pH低、PaO2低、PaCO2高，可達100mmHg）、電解質(zhì)（高鉀和高鈣，后者常是MH致死的原因）、肌酸激酶升高（可＞2000U/L，發(fā)病后12h達峰，主要是CK－BB增高）、LDH和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板減少。

惡性高熱需與術(shù)中甲亢危象、中暑和神經(jīng)安定藥惡性綜合征鑒別。

（4）處理：

①停止手術(shù)、停用麻醉藥，純氧過度通氣以排出CO2。

②降溫（體溫保持在38～39℃即可）和糾酸。

③丹曲洛林是治療惡性高熱的特效藥，治療劑量為2mg/kg，用藥后肌強直緩解、出現(xiàn)咳嗽。

④維持呼吸循環(huán)和水電酸堿平衡穩(wěn)定，支持療法、預(yù)防感染、加強監(jiān)測。

⑤大劑量激素。

⑥其他：補液、利尿、利多卡因。

（5）預(yù)防：對惡性高熱高危病人的篩查方法包括：檢測肌酸激酶、骨骼肌活檢和磁共振分光鏡檢測肌肉代謝異常。

惡性高熱易感者術(shù)前應(yīng)口服丹曲洛林，慎用鈣通道阻滯劑。術(shù)中不用揮發(fā)性麻醉藥、琥珀膽堿和筒箭毒堿。

2．術(shù)后惡心嘔吐（postoperation nausea and vomiting，PONV）

（1）術(shù)后惡心嘔吐的危險因素包括：一般情況（年輕、女性）、胃容量增加（肥胖、焦慮）、麻醉方法和麻醉藥（全麻、依托米酯、氯胺酮、新斯的明）、手術(shù)方式（腹腔手術(shù)、斜視手術(shù)、中耳手術(shù)）、術(shù)后因素（疼痛、阿片類、胃管刺激）。

（2）治療：術(shù)前用藥預(yù)防，術(shù)后對癥治療。

防治惡心嘔吐的藥物包括：胃動力、抗組胺、抗膽堿；丁酰苯、酚噻嗪、5－羥色胺拮抗劑；針刺。