1．術(shù)前評(píng)估

（1）高血壓分級(jí)（表5－2）：

表5－2　高血壓分級(jí)（單位：mmHg）

（2）高血壓分期（危險(xiǎn)分層）（表5－3）。

表5－3　高血壓分期

10年發(fā)生心血管事件：低危＜15%；中危15%～20%；高危20%～30%；極高危＞30%

其他危險(xiǎn)因素是指：①低HDL－C；②高LDL－C；③糖尿病伴微量白蛋白尿；④糖耐量降低；⑤肥胖；⑥缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式；⑦血漿纖維蛋白原增高。

靶器官損害是指：①左心室肥厚；②蛋白尿或血肌酐輕度升高；③大動(dòng)脈存在粥樣斑塊；④視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄。

并存的臨床情況是指：①腦血管疾病；②心臟疾?。虎勰I臟疾??；④血管疾??；⑤高血壓視網(wǎng)膜病變。

2．術(shù)前藥

（1）術(shù)前藥：高血壓病人術(shù)前需充分鎮(zhèn)靜、睡眠充足。術(shù)前晚口服咪達(dá)唑侖5～10mg，術(shù)前半小時(shí)肌注東莨菪堿0．3mg或阿托品0．5mg和哌替啶50mg，癥狀性高血壓者入手術(shù)室后應(yīng)進(jìn)一步處理，保證病人處于安靜、合作、血壓適當(dāng)?shù)牧己脿顟B(tài)。

（2）降壓藥的應(yīng)用：

①長(zhǎng)期用氫氯噻嗪等排鉀利尿劑需防止低鉀。

②β阻滯劑與麻醉藥存在協(xié)同作用，術(shù)前應(yīng)減量。

③ACEI術(shù)前不必停藥。

④可樂(lè)定若突然停用可誘發(fā)高血壓危象，應(yīng)繼續(xù)服用。

⑤利血平通過(guò)消耗交感神經(jīng)遞質(zhì)降壓，時(shí)效長(zhǎng)，術(shù)前應(yīng)停用。

⑥未治療的高血壓不必降至正常血壓才能手術(shù)，術(shù)前鎮(zhèn)靜即可。

3．麻醉方法的選擇

（1）局麻：用于體表局部小手術(shù)，可能因阻滯不全疼痛刺激而升高血壓，需配合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以增強(qiáng)麻醉效果。

（2）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯對(duì)循環(huán)影響大，一般不用于高血壓者，若用于下肢和會(huì)陰部的短小手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格控制阻滯平面、及時(shí)補(bǔ)充血容量。

（3）連續(xù)硬膜外麻醉的可控性強(qiáng)、對(duì)循環(huán)影響小，可用于高血壓者。但若需要較高的阻滯平面、術(shù)中牽拉反射劇烈或血容量不足時(shí)血壓波動(dòng)大，應(yīng)用全麻。

（4）監(jiān)測(cè)麻醉（MAC）即在局麻或椎管內(nèi)阻滯時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，保證病人在舒適安全的條件下手術(shù)，明顯降低血壓波動(dòng)。

（5）全麻是高血壓病人的最好選擇，常用全靜脈或靜吸復(fù)合麻醉。

4．麻醉藥物的選擇

（1）局麻和椎管內(nèi)阻滯時(shí)，局麻藥中不加腎上腺素等血管收縮藥。

（2）全麻時(shí)注意麻醉藥對(duì)血壓的影響：

鎮(zhèn)靜藥：咪達(dá)唑侖和依托咪酯對(duì)循環(huán)影響??；丙泊酚降壓、氯胺酮升壓。

吸入藥：地氟烷、七氟烷、異氟烷對(duì)循環(huán)影響相對(duì)小，氟烷、恩氟烷降壓明顯。

肌松藥：維庫(kù)和羅庫(kù)對(duì)循環(huán)影響小，潘庫(kù)增加心率、阿庫(kù)降低血壓。

5．麻醉管理　高血壓病人的麻醉管理原則是保持術(shù)中血壓穩(wěn)定，保證重要臟器的灌注，防止血壓波動(dòng)造成心腦血管意外，關(guān)鍵在麻醉誘導(dǎo)期、氣管插管、切皮、蘇醒期和拔管期的管理。

（1）麻醉誘導(dǎo)：防止誘導(dǎo)中的低血壓和氣管插管時(shí)的血壓驟升。

咪達(dá)唑侖＋丙泊酚聯(lián)合誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)、血壓波動(dòng)小，是目前推薦的快速誘導(dǎo)方法。需注意麻醉藥與術(shù)前藥特別是降壓藥的協(xié)同作用，適當(dāng)減少麻醉藥劑量，但又保持一定麻醉深度。必要時(shí)誘導(dǎo)期加用利多卡因、β阻滯藥、CCB等。

插管動(dòng)作迅速輕柔，防止缺氧和CO2潴留。

（2）麻醉維持：

①保持一定的麻醉深度，根據(jù)手術(shù)刺激調(diào)節(jié)給藥速度，避免血壓波動(dòng)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中血藥濃度的恒定，微量泵和TCI給藥效果好。

②加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)：血壓、心率、ECG、SpO2、PETCO2和麻醉深度，必要時(shí)監(jiān)則CVP或PAP。

③術(shù)中維持合適的血容量，維持水、電解質(zhì)、酸、堿平衡。

（3）麻醉恢復(fù)：及時(shí)處理疼痛、蘇醒造成的血壓升高。滿足拔管指征時(shí)，可在較深麻醉下拔管，拔管前可給β阻滯劑、CCB等。病人進(jìn)入PACU后加強(qiáng)呼吸管理，防止呼吸道梗阻或呼吸抑制對(duì)循環(huán)的影響。

6．圍手術(shù)期血壓管理

（1）防治低血壓：

圍手術(shù)期低血壓是指血壓低于原水平的25%～30%，原因包括麻醉藥的心肌抑制和擴(kuò)血管作用、椎管內(nèi)阻滯平面過(guò)高、術(shù)中失血失液、體位改變、牽拉內(nèi)臟導(dǎo)致迷走反射等。

針對(duì)低血壓的原因選擇防治措施，包括選擇對(duì)循環(huán)抑制小的麻醉藥、聯(lián)合用藥減少麻醉藥的劑量、防止平面過(guò)高、保證血容量、牽拉內(nèi)臟輕柔，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上必要時(shí)用升壓藥。

（2）防治高血壓：

圍手術(shù)期高血壓是指血壓比原水平升高＞30mmHg，原因包括術(shù)前準(zhǔn)備不足（緊張焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足）、術(shù)中麻醉深度不夠、早期缺氧或CO2潴留、隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤等。

防治措施包括完善術(shù)前準(zhǔn)備、保證麻醉深度、加強(qiáng)呼吸管理，必要時(shí)可用降壓藥。

（3）圍術(shù)期高血壓危象：

①定義：高血壓危象是指血壓急劇升高而引起以視盤(pán)水腫和急性腎功能不全為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，不及時(shí)處理可危及生命。有學(xué)者認(rèn)為只要舒張壓＞140～150mmHg，收縮壓＞220mmHg無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)視為高血壓危象。

②分類(lèi)：急性高血壓危象常伴肺水腫、心衰、嗜鉻、子等并發(fā)癥，應(yīng)在1h內(nèi)降壓但不需降至正常；亞急性高血壓危象無(wú)并發(fā)癥，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓。

③臨床表現(xiàn)：血壓異常升高伴重要臟器損害，如頭痛、惡心嘔吐、視物模糊，心絞痛、左心衰、無(wú)尿、蛋白尿等。

④治療：

（i）迅速降壓：可用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡等。

（ii）人工冬眠：降低機(jī)體代謝率，防止驚厥和抽搐。

（iii）降低ICP：甘露醇、速尿。