男性乳房發(fā)育是指男性乳房因?yàn)橄袤w和間質(zhì)組織增生而形成乳房增大。大約70%的青春期男性會出現(xiàn)這種表現(xiàn)。在＞40歲的男性中，大約30%有可以觸及到的乳腺組織。

【病因】　許多生理和病理的變化都可以引起男性乳房發(fā)育，常見原因見表11－6。

表11－6　男性乳房發(fā)育的主要原因分類

1．青春期乳房發(fā)育　大約70%的男孩在青春期發(fā)育時(shí)出現(xiàn)乳房增大，大多沒有癥狀。乳房增大一般在13～15歲發(fā)生，其中90%患者乳房增大能夠自行緩解。這些男孩的雌二醇水平相對睪酮偏高，使得E／T比值增高。隨著青春期的過去，E／T比值漸恢復(fù)到正常成人水平。一個(gè)處于青春發(fā)育期的男孩，如果其他表現(xiàn)一切正常，只有乳房的發(fā)育增大，可以做出青春期乳房發(fā)育的診斷。

2．成年男性乳房發(fā)育　大約有1／3的年齡＞40歲的男性，有可以觸及的乳腺組織。隨著年齡增大，循環(huán)的總體睪酮和游離睪酮水平下降，而雌激素水平相對穩(wěn)定，導(dǎo)致E／T的比值升高。脂肪組織的增加使得芳香化酶增多，雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化增加，也是導(dǎo)致外周組織中E／T比例升高的可能原因。

3．性功能低減　乳房發(fā)育常見于原發(fā)性睪丸功能低下，偶爾也表現(xiàn)在繼發(fā)性睪丸功能減退。血漿睪酮水平較低，但是血漿雌激素水平不變或輕微升高，導(dǎo)致E／T比值升高。在原發(fā)性睪丸功能低下的患者，因?yàn)槟I上腺產(chǎn)生的雌激素和睪丸產(chǎn)生的雌激素（受到升高的LH的刺激）沒有明顯下降，導(dǎo)致雌激素水平相對增高。大多數(shù)患者的泌乳素水平在正常范圍內(nèi)。泌乳素水平升高一般不會導(dǎo)致男性乳房發(fā)育，除非升高的泌乳素水平導(dǎo)致繼發(fā)性性功能低減，使得睪丸產(chǎn)生雄激素相對減少，才會出現(xiàn)乳房發(fā)育。

4．肝硬化　大約50%肝硬化的患者有乳房發(fā)育，65%的患者有睪丸萎縮，75%的患者性欲下降。雖然產(chǎn)生的睪酮減少，但是因?yàn)樾约に亟Y(jié)合球蛋白的增多，血漿睪酮水平不會明顯下降。血漿E2常在正常值上限。因?yàn)槟I上腺產(chǎn)生的雄烯二酮在外周組織轉(zhuǎn)化成E1增多使得E1水平明顯升高。因此，E／T比值明顯上升。

5．甲狀腺功能亢進(jìn)癥　30%的Grave病患者能夠觸摸到乳腺增大。當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)時(shí)，增大的乳房能夠縮小。甲狀腺功能亢進(jìn)能夠增加性激素結(jié)合球蛋白水平，導(dǎo)致總T和E2增多。游離E2的增加更加明顯，使得E／T比值升高。

6．激素分泌性腫瘤　一些腎上腺腫瘤能夠直接分泌E2導(dǎo)致乳房發(fā)育。Leydig細(xì)胞腫瘤能夠分泌雄激素，產(chǎn)生男性性早熟，也能夠分泌雌激素產(chǎn)生乳房發(fā)育。各種生殖細(xì)胞來源的生殖細(xì)胞瘤，能夠分泌HCG，刺激Leydig細(xì)胞內(nèi)芳香化酶的活性，產(chǎn)生過量E2。一些絨毛膜癌和肝細(xì)胞癌，能夠把循環(huán)中的前體物質(zhì)轉(zhuǎn)化成雌激素。

7．恢復(fù)進(jìn)食后的乳房發(fā)育　在第二次世界大戰(zhàn)期間，戰(zhàn)俘在重新進(jìn)食后，出現(xiàn)乳房發(fā)育，在1～2年后消退。同樣，剛剛從神經(jīng)性厭食、嚴(yán)重饑餓、嚴(yán)重疾病等狀態(tài)恢復(fù)進(jìn)食的患者，會出現(xiàn)乳房發(fā)育。其中的機(jī)制不是很清楚，可能和機(jī)體一般狀態(tài)恢復(fù)后，下丘腦－垂體－性腺軸功能逐漸恢復(fù)有關(guān)。眾所周知，在嚴(yán)重疾病狀態(tài)時(shí)，下丘腦－垂體－性腺軸的功能受到明顯抑制。

8．藥物性　螺內(nèi)酯、西咪替丁、氟他胺等，能夠阻斷雙氫睪酮和細(xì)胞內(nèi)雄激素受體的結(jié)合，產(chǎn)生抗雄激素樣作用，導(dǎo)致乳房增大。地高辛本身有雌激素樣特性，但是它導(dǎo)致的乳房發(fā)育，不是因?yàn)榇萍に貥幼饔?，而是通過糾正心衰，改善患者的進(jìn)食和營養(yǎng)，產(chǎn)生“恢復(fù)進(jìn)食后的乳房發(fā)育”。睪酮替代治療也可以引起乳房發(fā)育，可能和睪酮轉(zhuǎn)化生成雌激素增多有關(guān)。很多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，能夠升高泌乳素水平，導(dǎo)致繼發(fā)性性腺功能低減，產(chǎn)生乳房發(fā)育。很多化療藥物可以導(dǎo)致原發(fā)性性腺功能低減，對一些前列腺癌的患者采用雌激素治療等，都會導(dǎo)致乳房發(fā)育。預(yù)防性的乳房放療能夠減輕乳房發(fā)育的癥狀。酒精，除了導(dǎo)致肝硬化外，還可以通過抑制下丘腦－垂體－性腺軸使得睪酮分泌減少。用于治療HIV的蛋白酶抑制劑，也可以導(dǎo)致乳房發(fā)育。

【病理生理】　乳房發(fā)育最常見的原因是血液循環(huán)中雌激素和雄激素比例的失調(diào)。雌激素有刺激乳腺增生的作用，而雄激素有抑制作用。雌激素的相對或者絕對增多，或者雄激素的缺乏，都會導(dǎo)致乳房增大。導(dǎo)致雌雄激素比例失調(diào)的原因有雌激素產(chǎn)生增多，芳香化酶活性增強(qiáng)，雌激素和性激素結(jié)合蛋白解離增多，雌激素樣藥物作用，外源性雌激素?cái)z入等。循環(huán)雄激素減少可能由于合成減少、代謝增多引起。雄激素抵抗綜合征和雄激素相對缺乏有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1．出生時(shí)，男性和女性的乳房組織沒有差異。當(dāng)給予雌激素刺激后，男性乳房可以出現(xiàn)和女性乳房一樣分期的青春期發(fā)育。因?yàn)槭艿侥阁w高雌激素水平的影響，90%的男嬰在出生時(shí)有乳房發(fā)育，在出生后2周內(nèi)漸消退。

2．體格檢查時(shí)，通過觸摸乳房的質(zhì)地和形態(tài)，把真性乳腺組織（腺體為主）和假性乳腺組織（脂肪組織為主）區(qū)分出來。腺體組織質(zhì)地呈象皮樣，中等大小結(jié)節(jié)，從乳頭向四周放射狀分布。通過和乳腺周圍皮下組織的對比，可以明確診斷。乳腺增生大多是雙側(cè)對稱，偶有單側(cè)增生，如果是單側(cè)增生，需要和乳腺癌作鑒別診斷，后者主要表現(xiàn)為質(zhì)地偏硬的固定腫塊，乳頭血性分泌物，潰瘍和局部淋巴結(jié)腫大。

【診斷】

1．乳房局部增大的質(zhì)硬包塊，提示乳腺癌的可能，需要行組織活檢。在晚期可以發(fā)現(xiàn)局部潰瘍和淋巴結(jié)腫大；新近出現(xiàn)的乳房增大具有比較重要的臨床意義，需要行進(jìn)一步的檢查。對于長期乳房增大，但是沒有臨床癥狀的健康男性，需要密切隨診觀察而不需要進(jìn)一步治療。

2．了解患者詳細(xì)的藥物服用情況。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60%的患者接受一種或者兩種和乳房發(fā)育有關(guān)的藥物。

3．乳房發(fā)育可能是睪丸或者腎上腺分泌激素腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)。查體時(shí)需要觸摸睪丸和觀察腎上腺腫瘤可能帶來的臨床表現(xiàn)。睪丸和腎上腺的影像學(xué)檢查是必不可少的。腫瘤標(biāo)志物如HCG需要篩查。

4．評價(jià)性激素和促性腺激素水平。T水平偏低，LH和FSH升高，提示原發(fā)性性腺功能低減，而E2升高，提示存在高雌激素血癥。泌乳素升高引起的乳房發(fā)育很少見，它引發(fā)的泌乳作用需要雌激素對乳腺有預(yù)先的生長刺激作用。如果懷疑甲狀腺功能亢進(jìn)，可以篩查甲狀腺功能。

【治療】

1．長期乳房發(fā)育的患者，藥物治療不能使乳房縮小。如果乳房發(fā)育已經(jīng)引起了美容和心理的壓力，可以行乳房整形手術(shù)或吸脂手術(shù)治療。青春期相關(guān)或者恢復(fù)進(jìn)食后的乳房發(fā)育一般呈一過性，大多自行緩解，可以密切觀察隨診。其他疾病導(dǎo)致的乳房發(fā)育，在原發(fā)病因糾正后，乳房增大會減退。

2．原發(fā)性睪丸功能減退的患者給予雄激素替代治療后，可能會緩解乳房增大的速度或使乳房縮小。這可能和替代治療降低LH水平，從而降低了睪丸E2的分泌，改變了E／T的比值有關(guān)。外源性睪酮治療，通過芳香化酶轉(zhuǎn)化成雌激素，會引起乳房增大。

3．有報(bào)道拮抗雌激素的藥物（他莫昔芬和氯米芬）有良好的治療乳房增大的效果。雖然藥物短期有減小乳房的作用，但長期高復(fù)發(fā)率和他莫昔芬的高昂價(jià)格使得藥物應(yīng)用受到一定限制。達(dá)那唑的效果不如他莫昔芬。