2型糖尿病的高患病率及其導致的大小血管并發(fā)癥，已引起全世界的普遍關注，近年來，我國2型糖尿病的患病率急劇上升，從而使糖尿病不僅成為我國主要的公共衛(wèi)生問題而且成為嚴重的社會問題，積極采取措施預防2型糖尿病已成為迫在眉睫的問題。

根據國際糖尿病聯盟（IDF）1994年關于糖尿病預防的神戶宣言及WHO1994年關于《糖尿病的預防》方針，我國糖尿病的預防方針如下。

一級預防：防止糖尿病的發(fā)生：普遍提倡儉樸健康的生活方式、科學有節(jié)的飲食、適度有益的心身活動、防止肥胖等盡力防止IGT及糖尿病的發(fā)生。

二級預防：二級預防是防止糖耐量減低（IGT）和空腹血糖調節(jié)受限（IFG）者進展到真正的糖尿病。TGT和IFG是糖尿病發(fā)生發(fā)展的一個階段，有一定的可逆性，采取一定的措施可遏止其成為顯性糖尿病。除可采用一級預防手段外還可服用雙胍類、葡萄糖苷酶抑制藥或胰島素增敏藥等藥物。新發(fā)現的2型糖尿病要進行早期治療，防止糖尿病的發(fā)展。

三級預防：早期發(fā)現糖尿病并發(fā)癥、早期防治。三級預防是要盡可能早期診斷，規(guī)范對糖尿病的治療和護理，預防發(fā)生急性并發(fā)癥，阻止或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高病人的生活質量。

（一）一級預防

一級預防是干預和減少易感人群中發(fā)生糖尿病的危險，包括改良環(huán)境和生活行為中的危險因子或決定因子以及對易感個體的特殊干預。一級預防包括2種類型。①群體管理：針對人群或群組的整體，減少其發(fā)病的高危因子水平，不專門著眼于個體的高危因子特殊水平；②個體管理：選擇那些發(fā)病危險性升高的個體，使他們接受健康教育和指導，提高自我防病的意識。

1．目的　對糖尿病易感人群和已有糖尿病潛在表現的人群，有針對性地通過改變和減少不利的環(huán)境因素和行為因素，采取非藥物和藥物干預措施，最大限度地減少糖尿病的發(fā)生。

2．引起糖尿病多發(fā)的高危因子

（1）糖尿病家族史。

（2）肥胖（BMI＞25kg／m2）、尤其是中心性肥胖者（WHR男性＞0．9，女性＞0．8）。

（3）出生時有低體重者。

（4）體力活動減少、大量高能食物的攝入。

（5）高危險性的種族。

（6）從我國傳統(tǒng)的生活方式改變?yōu)楝F代生活方式，從農村轉移到城市生活和工作，從體力活動轉移到靜止的生活方式（如飲食結構的改變、職業(yè)的改變、職位的改變等）。

（7）女性巨大胎兒生育史（嬰兒體重＞4　000g）。

（8）妊娠糖尿病。

（9）高血壓（血壓≥140／90mmHg）以及血脂升高（TG≥150mg／ml）。高密度脂蛋白下降（HDL－C≤35mg／ml）。

（10）空腹血糖＞110mg／ml者（即空腹血糖受損）。

（11）早發(fā)冠心病的家族史（男性45歲以前或女性55歲以前）。

這些人群是糖尿病一級預防的重點，要使他們認識到這些高危因子如不采取有效的措施，將可能會發(fā)展為糖尿病。

3．教育和鼓勵廣大群眾改變以下生活方式，減少糖尿病的危險性

（1）糾正和預防肥胖。

（2）避免過多攝入脂肪。

（3）提高從粗雜食物得到蛋白質的比例，尤其是從可溶性膳食纖維。

（4）避免使用或謹慎使用能引起糖尿病的藥物、如苯妥英鈉、噻嗪類利尿藥、皮質類固醇激素、β受體阻滯藥、某些避孕藥物等。

（5）增加體力或體育活動，改善胰島素敏感性。

（6）健康的生活方式，平衡膳食。

（7）戒煙、禁止酗酒。

一級預防成本、效益比最佳，但工作難度最大。必須開展以初級衛(wèi)生保健為基礎的社區(qū)綜合防治，建立糖尿病三級監(jiān)測防治網，大力開展糖尿病健康教育及健康促進工作，并采取糖尿病群體管理和高危個體管理相結合的策略。

4．措施　通過各種宣傳手段如電視、糖尿病知識的宣傳手冊、會議、報紙、雜志、錄像等，開展群眾性糖尿病防治教育，使易患人群努力減輕胰島素抵抗，保護和改善胰島B細胞功能。糖尿病教育的內容包括合理的飲食結構，避免營養(yǎng)過剩，減少高脂肪飲食，尤其是含飽和脂肪酸較多而可溶性纖維少的的食品，鼓勵參加適當的體力活動和體育鍛煉。有必要時定期復查空腹血糖和餐后2h血糖或做OGTT檢查。

（二）二級預防

糖尿病的二級預防：二級預防的主要目的是識別出無癥狀的個體；對檢出的病人實施干預治療。采取措施減少糖尿病高危人群，特別是葡萄糖耐量低減人群中糖尿病的發(fā)生。

1．目的　篩選及發(fā)現IGT及無癥狀的2型糖尿病病人，采取早期干預措施減少糖尿病發(fā)病率和糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險。

2．首先對IGT糖尿病進行篩查

（1）有2型糖尿病，特別是年輕時期發(fā)病的家族史。

（2）從傳統(tǒng)生活方式改變?yōu)槲鞣交罘绞降娜耍粡霓r村遷居城市的人；從積極從事體力活動轉向工作以坐為主、體力活動明顯減少的人。

（3）具有妊娠糖尿病、妊娠糖耐量低減、巨大胎兒（≥4kg）分娩史的婦女，或有妊娠并發(fā)癥者，如多次早產、妊娠中毒癥等。

（4）具有其他一些慢性代謝綜合征因素的人，如脂蛋白代謝紊亂（三酰甘油≥1．7mmol／L、高密度脂蛋白膽固醇＜0．9mmol／L）、肥胖癥（超過標準體重的20%以上）、尤其是向心性肥胖者。

（5）患有高血壓、腦卒中和冠心病等大血管病變者。

（6）選擇性篩查：如在已知糖尿病高危因子的群組中進行篩查，包括：①40歲以上，多吃少動，長期精神緊張；②皮膚瘙癢、視力減退、四肢麻木、疼痛而原因不明及反復皮膚、尿路感染者；③高危自愿者自己到保健系統(tǒng)的一些機構進行檢查。

3．WHO推薦的糖尿病篩查指標及其特異性、敏感性　表20－24。

4．措施　采取預防保健措施進行干預，可使糖尿病發(fā)病率減少30%～50%，且可使糖尿病微血管病變減少，也可降低冠心病發(fā)病的危險因素，如高血壓、血脂異常、肥胖等，以降低冠心病的發(fā)生。其中重要的是對IGT的干預治療，防止其發(fā)展為糖尿病。

糖耐量低減（IGT）是介于糖尿病和正常血糖之間的一種特殊代謝狀態(tài)，是糖尿病自然病程中從正常糖代謝發(fā)展至糖尿病的必經階段，歷時數年或更久。IGT發(fā)病率同于或稍高于糖尿病，而且也在逐年迅速增長，估計目前我國IGT患病人數已近4　000萬。

在IGT的危害主要是包括兩方面，發(fā)展為糖尿病的高危傾向和大血管病變、微血管病變的高發(fā)病率。充分認識IGT的高發(fā)病率和嚴重的危害，積極干預治療IGT，對預防糖尿病及血管病變、減少病死率、減輕社會經濟負擔是十分重要的。

對IGT的干預也是可行的，其原因有：①IGT有潛在的可逆性，可以發(fā)展為糖尿病，可以維持不變或恢復為正常糖耐量；②IGT階段一般歷時較久，從IGT發(fā)展到糖尿病常需數年或更久；③一系列的IGT干預結果已經證實，生活方式干預和（或）適當的藥物干預對預防糖尿病是安全和有顯著效果的。

（1）生活方式的改變：IGT人群干預的首要措施是生活方式的改變，通過飲食控制和運動改變不良生活方式這不僅從IGT發(fā)生機制的理論上講是有充分依據的，而且許多干預試驗的結果也證實了它的顯著效果，例如我國大慶生活方式干預IGT研究結果顯示，生活方式干預可使發(fā)生糖尿病的危險度降低33%～47%；芬蘭的糖尿病預防研究（DPS）結果為降低58%，美國DPP研究（diabetes　prevenion　program）通過強化生活方式改變，減少脂肪及熱量攝入、每周至少體力活動150min達到體重下降7%的目的并且繼續(xù)維持，結果使2型糖尿病發(fā)生的危險度下降58%。

強化生活方式改變IGT的轉歸有明顯效果，但在實際臨床工作中具體實施卻原非易事，飲食不合理、攝入熱量過多、脂肪尤其是飽和脂肪酸過多、體力活動過少、精神緊張、吸煙、酗酒等既是IGT的環(huán)境因素，也是IGT進一步惡化為糖尿病的原因。IGT人群的不良生活方式并非短期內養(yǎng)成，因此也很難在一朝一夕糾正，有時即使IGT患者已經深刻認識IGT的危害，緊張的社會節(jié)奏和個人習慣令其難以采取有效的行動去IGT不斷惡化的進程。

（2）藥物干預：盡管生活方式干預是使糖尿病發(fā)生的危險減少的一種有效且簡便、經濟的方法，但對大多數IGT患者來說，并不是一件容易的事，并且對于胰島素抵抗和B細胞功能缺陷較嚴重的IGT人群，生活方式干預的效果并不理想。因此藥物干預也是一種十分重要的、經許多實驗證實為十分有效的方法，藥物干預對某些IGT人群，如不能長期堅持生活方式干預及較嚴重的IGT患者尤其重要。

二甲雙胍和阿卡波糖的干預效果已被臨床證實。二甲雙胍在明顯肥胖（BMI＞35kg／m2）的IGT患者可使發(fā)生糖尿病的危險性降低31%，阿卡波糖可使發(fā)生糖尿病的危險性降低33%。目前，胰島素增敏藥、快速胰島素促分泌劑、血管緊張素轉化酶抑制藥、血管緊張素受體拮抗藥等多種類型藥物在IGT干預中的作用正在探討之中。長期藥物干預的費用是需要考慮的實際問題，但若從減少和推遲糖尿病的發(fā)生，預防血管病變所獲巨大益處的角度計算是顯而易見的。

目前，還不知道治療IGT是否能延緩或防止作為2型糖尿病的主要致殘和致死原因的大血管病變的發(fā)生。但在IGT這一大血管病變的高危人群中延緩糖尿病的發(fā)生還是有一定的益處的。

篩選和干預IGT是一項長期、艱苦的工作，需要政府有關部門、學術團體、?？漆t(yī)師和基層保健醫(yī)師的密切協(xié)作和努力，通過對IGT積極有效地干預，人類一定能遏制住糖尿病迅速蔓延的勢頭。

（三）三級預防

是對已患有糖尿病的病人進行有效的治療，防止和延緩糖尿病各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

表20－24　糖尿病篩查方法摘要

注：（1）目前只推薦用于高危個體的篩查和流行病學調查研究；（2）HLA：人類白細胞抗原；ICA：胰島細胞胞漿抗體；抗GAD：抗谷氨酸脫羧酶抗體

1．目的　預防糖尿病急性并發(fā)癥如低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒及各種感染。

2．對象　已確診的糖尿病患者

3．對糖尿病的干預治療　采取綜合的治療措施，包括糖尿病飲食、運動、藥物、糖尿病教育和病情監(jiān)測等五個方面，確保血糖達到控制目標值，減少各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險性都隨糖尿病病程的延長而增加，與糖尿病同時存在的高血壓和血脂異常還可能進一步增加發(fā)生的危險性。

在2型糖尿病患者中，80%的死亡是由心、血管病變所致的，大血管病變的危險性在IGT階段既已升高，絕經前女性對心臟的保護作用在糖尿病時喪失，冠心病、中風和周圍血管病變都因為糖尿病而易于發(fā)生。包括4S在內的臨床研究顯示用大量的HMG－CoA還原酶抑制劑降低膽固醇可有效降低已知或未知患缺血性心臟病的糖尿病患者的大血管事件和死亡率。HOPE研究和其他的研究還證實了血管緊張素轉化酶抑制藥在預防冠心病上的有效性。

Steno－2研究長期多因素強化達標治療對已有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者心血管疾病的影響。、強化治療組的治療方案：飲食中脂肪的攝入量小于總熱量的30%，其中飽和脂肪酸的攝入量小于總熱量的10%；30min的輕、中度運動，每周5次；鼓勵患者及其家屬戒煙；降壓治療；所有患者服用阿司匹林；飲食及運動3個月后，HbAlc＞6．5%者使用口服降糖藥；其中瘦者或對二甲雙胍有禁忌證者用格列奇特而體重指數＞25kg／m2者選用二甲雙胍。經治療如果不能控制則兩藥聯合使用。如果聯合用藥后，HbAlc仍＞7．0%，則加用睡前中效胰島素，如果睡前中效胰島素用量大于30U或血糖控制不滿意，則每日需多次注射胰島素。表明，全面控制2型糖尿病的危險因素可使心、血管疾病的發(fā)生從44%降至24%，同時還可減少微血管病變的發(fā)生（周圍神經病變除外），首次證明了全面控制糖尿病帶來的益處。

為減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，盡可能控制好血壓、血糖和血脂異常是至關重要的。一旦出現并發(fā)癥，僅僅控制高血糖和其他危險因子雖然重要，但還是不夠的，其他措施如激光光凝法，血管緊張素轉化酶抑制藥和受體拮抗藥的使用，足部護理的教育和治療等措施是必要的，如無禁忌證，患有大血管病變的患者還應使用小劑量的阿司匹林。

（閆彩鳳　張志利）

參　考　文　獻

［1］陳家偉．糖尿病教育［M］／／錢榮立主編．糖尿病臨床指南．第1版．北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000：75－79

［2］劉尊永．糖尿病的社區(qū)防治［M］／／錢榮立主編．糖尿病臨床指南．第1版．北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000：294－301

［3］馮憑．葡萄糖耐量低減［J］．國外醫(yī)學內分泌學分冊，2002，22（6）：345

［4］陸菊明．糖尿病運動治療［M］／／錢榮立主編．糖尿病臨床指南．第1版．北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000：111－116

［5］傅祖植．糖尿?。跰］／／葉任高主編．內科學．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：811－813

［6］胡遠峰．胰島素依賴型糖尿病的早期預防［J］．中華內分泌代謝學雜志，1997，（13）：67

［7］王崇新．IDDM的早期預防［J］．國外醫(yī)學內分泌學分冊，1999，（19）：134

［8］CountantR．Oral　insulin　therapy　in　newly－diagnosed　immune　mediated（type　1）diabetis．Preliminary　analysia　of　a　randomized　double　blind placebo　controlled　study［J］．Diabetes，1998，47：A97

［9］錢榮立．糖尿病病人的社會問題［M］／／錢榮立主編．糖尿病臨床指南．第1版．北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000：292－293

［10］郭惠琴．糖尿病患者的教育［M］／／張蕙芬，遲家敏，王瑞萍主編．實用糖尿病學．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：172－178

［11］郭惠琴．糖尿病的飲食治療［M］／／張蕙芬，遲家敏，王瑞萍主編．實用糖尿病學．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：179－190

［12］向紅?。悄虿〉娘嬍持委煟跰］／／錢榮立主編．糖尿病臨床指南．第1版．北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000：98－103

［13］向紅丁．糖尿病與妊娠［M］／／錢榮立主編．糖尿病臨床指南．第1版．北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000：26－33