結(jié)核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。本病常合并有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、胃腸道結(jié)核、女性盆腔結(jié)核等，統(tǒng)稱為腹部結(jié)核病。結(jié)核性腹膜炎早期或輕癥患者，表現(xiàn)并不典型，可被忽視與漏診，時(shí)有因延誤早期診斷、未能及時(shí)治療而致臨床表現(xiàn)復(fù)雜者，常給疾病診治帶來(lái)困難。結(jié)核性腹膜炎見(jiàn)于任何年齡，以青壯年多見(jiàn)，多數(shù)在40歲以下，但60歲以上者也非罕見(jiàn)。本病以女性為多，男女之比為1∶1．8。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

本病由結(jié)核桿菌引起，絕大多數(shù)是體內(nèi)結(jié)核病灶擴(kuò)散延及腹膜，主要繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核病，約有5／6患者常有肺或其他器官的結(jié)核原發(fā)病灶。

感染途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等是常見(jiàn)的直接原發(fā)灶。少數(shù)病例可由血行播散引起，常伴有結(jié)核性多漿膜炎、粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或活動(dòng)性關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等。

病理改變可分為滲出、粘連、干酪三型，以粘連型為最多見(jiàn)，滲出型次之，干酪型最少見(jiàn)，在本病的發(fā)展過(guò)程中，上述二種或三種類型的病變往往并存，稱為混合型。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1．癥狀和體征（圖23－0－1）　結(jié)核性腹膜炎隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同，臨床表現(xiàn)各異。一般起病緩慢，癥狀較輕，常在發(fā)病后數(shù)周、以至數(shù)月才就醫(yī)診治。少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)，有時(shí)起病隱匿，無(wú)明顯癥狀，僅僅在和本病無(wú)關(guān)的腹部疾病，如闌尾炎、疝等在手術(shù)時(shí)，才被意外地發(fā)現(xiàn)。

2．并發(fā)癥　常見(jiàn)腸梗阻、穿孔和腸瘺。腸梗阻多見(jiàn)于粘連型，穿孔和腸瘺多見(jiàn)于干酪型。

3．輔助檢查

（1）血檢驗(yàn)：①血常規(guī)，50%～60%的結(jié)核性腹膜炎患者有輕至中度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多為正常，淋巴細(xì)胞分類增高，但急性擴(kuò)散或干酪型腹膜炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。②血沉，顯著增快，50～100mm／1h。

（2）結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)：皮內(nèi)注射PPD（1∶10 000）的陽(yáng)性率為24%～100%，但試驗(yàn)結(jié)果陰性并不能排除結(jié)核性腹膜炎的可能。

圖23－0－1　結(jié)核性腹膜炎的癥狀和體征

（3）腹水檢查：腹水為滲出液。外觀呈黃色或草黃色，可稍帶血性，渾濁，也可呈稀薄乳糜樣，有時(shí)呈靜置后可形成膠凍狀凝塊。比重＞1．018，蛋白定量＞25g／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500×106／L。

（4）B超檢查：病程＞1個(gè)月的患者，B超下可見(jiàn)絲帶樣回聲浮動(dòng)或多條相互牽連呈網(wǎng)格樣分隔的特征，在其引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸活組織檢查可提供組織學(xué)依據(jù)。

（5）X線檢查：腹部平片可見(jiàn)腹腔內(nèi)大小不等的斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀鈣化影，粘連型者的X線鋇劑檢查可見(jiàn)腸襻匯集成團(tuán)。

（6）CT檢查：顯示薄而規(guī)則的網(wǎng)膜線覆蓋滲出物，腸管、網(wǎng)膜局限性增厚，壁腹膜輕度均勻增厚，淋巴結(jié)腫大、脾大。

（7）腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是現(xiàn)階段確診結(jié)核性腹膜炎最可靠的手段。腹腔鏡下可見(jiàn)腹膜色澤的改變（潮紅或灰白）、粟粒小結(jié)節(jié)、纖維束帶、腹膜粘連、網(wǎng)膜萎縮和腹水等肉眼病理改變，腹膜活檢可做病理學(xué)檢驗(yàn)。

（二）診斷

根據(jù)病史、體征提示診斷：①有肺結(jié)核或腹膜外結(jié)核病史；②有發(fā)熱、盜汗、血沉加快和PPD試驗(yàn)陽(yáng)性等活動(dòng)性結(jié)核表現(xiàn)；③有腹痛、腹脹、腹水征、腹部柔韌感和粘連性包塊等典型的腹部癥狀體征；④X線鋇劑、腹部B超或CT檢查出現(xiàn)前述典型改變；⑤腹腔診斷性穿刺，腹水為滲出液，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，ADA值明顯升高，抗酸桿菌陽(yáng)性；⑥腹腔鏡腹膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫、腹膜組織結(jié)核菌檢測(cè)陽(yáng)性；⑦短期（2～3周）內(nèi)抗結(jié)核試驗(yàn)治療有效。

三、治療原則

以堅(jiān)持進(jìn)行早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，避免復(fù)發(fā)與防治并發(fā)癥為目的，治療中休息與營(yíng)養(yǎng)作為重要的輔助措施，以調(diào)整全身情況，增強(qiáng)抗病能力。

（一）常用抗結(jié)核藥物

1．常用單方一線藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)（表23－0－1）

表23－0－1　常用抗結(jié)核藥物

（續(xù)　表）

注：由藥物誘發(fā)的以寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭痛、四肢肌肉酸痛等類似感冒的癥候群為主，伴或不伴有全身不適、鼻塞、流涕、皮疹等表現(xiàn)的一組癥狀群稱為藥源性流感樣綜合征

2．常用單方二線藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)（表23－0－2）

表23－0－2　抗結(jié)核二線藥物

3．復(fù)方藥物成人劑量（表23－0－3）

表23－0－3　復(fù)方藥物成人劑量

（二）常用化療方案

1．初治病例　經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的初治病例，可以用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短程化療方案。

（1）前2個(gè)月用乙胺丁醇（或鏈霉素）、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺每日1次；后4個(gè)月繼續(xù)用異煙肼和利福平，每日1次。

（2）前2個(gè)月用乙胺丁醇（或鏈霉素）、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次；后4個(gè)月隔日用異煙肼和利福平（即每周用藥3次）。

（3）全程間歇用藥。前2個(gè)月隔日用乙胺丁醇（或鏈霉素）、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺；后4個(gè)月隔日用異煙肼和利福平。

（4）前2個(gè)月用異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸（或乙胺丁醇），每日用藥，后10個(gè)月選兩種藥，每日用藥。

2．復(fù)治病例　初治化療不合理結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥性，病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)用敏感藥物。結(jié)核菌的藥物敏感試驗(yàn)可以幫助選藥，但一般費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。臨床常用方法是根據(jù)病人既往詳細(xì)用藥情況，選出過(guò)去未用的或很少用過(guò)的或曾規(guī)則聯(lián)合使用過(guò)的藥物制訂方案，聯(lián)用兩種或兩種以上的敏感藥物進(jìn)行治療。

（三）對(duì)癥治療

1．腹腔化療　對(duì)腹水型患者，放腹水后，可于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、醋酸可的松藥物，每周1次，可加速腹水吸收并減少粘連。

2．激素治療　對(duì)血行播散或結(jié)核毒血癥嚴(yán)重的患者，在應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，可減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生。

3．支持治療　 根據(jù)疾病情況可適當(dāng)給予血漿、白蛋白、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高機(jī)體抗病能力。

4．手術(shù)治療 　在并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時(shí)，可行手術(shù)治療。

四、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

（一）結(jié)核毒血癥

1．相關(guān)因素　與機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

2．臨床表現(xiàn)　發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗。

3．護(hù)理措施

（1）遵醫(yī)囑嚴(yán)格按要求給藥。①利福噴汀、利福平以及含利福平的復(fù)方制劑空腹頓服藥物吸收率高，應(yīng)于餐前1h或餐后2h給藥，清晨空腹頓服效果最好。②對(duì)氨水楊酸、包括含有對(duì)氨水楊酸的復(fù)方制劑力克菲疾可影響利福噴汀、利福平的吸收，導(dǎo)致其血藥濃度減低，如必須聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，兩者服用間隔時(shí)間至少6h。③對(duì)氨水楊酸、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等對(duì)胃腸道刺激大的藥物飯后給藥。

（2）高熱的護(hù)理：①物理降溫，常用方法有冰敷、溫水擦浴、酒精擦浴等。②遵醫(yī)囑給藥，可給予加合對(duì)乙酰氨基酚口服、復(fù)方氨基比林肌內(nèi)注射、吲哚美辛栓納肛等。③監(jiān)測(cè)，降溫過(guò)程中，監(jiān)測(cè)降溫的效果，掌握好液體的出入量，維持水、電解質(zhì)的平衡。④保證舒適。

（3）營(yíng)養(yǎng)支持治療：①高熱量，一日總熱量供給應(yīng)在3 000kcal左右?？晒膭?lì)患者多進(jìn)食糖類，既可補(bǔ)充熱能又能節(jié)約蛋白質(zhì)。②高蛋白，一日總量為80～100g，或1．2～1．5g／kg。其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如瘦肉、蛋、乳、豆制品、淡水魚(yú)、蝦占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上。③高維生素，新鮮蔬菜和水果是膳食中維生素的主要來(lái)源，乳、蛋、動(dòng)物內(nèi)臟也是維生素重要的來(lái)源。④膳食纖維和水分，可維持酸堿平衡、大便通暢、防止毒素吸收，新鮮蔬菜、水果及粗糧含膳食纖維充足。⑤無(wú)機(jī)鹽，鈣是促進(jìn)結(jié)核病灶鈣化的原料，每日供給量應(yīng)不少于800mg，含鈣高的食物有牛奶、豆制品、綠葉蔬菜、海帶等。鐵是制造血紅蛋白的必備原料，含鐵高的食物有動(dòng)物內(nèi)臟、血及鐵強(qiáng)化醬油等。⑥遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充血漿、白蛋白、氨基酸等藥物。⑦遵醫(yī)囑給予口服維生素制劑。

（二）腹痛

1．相關(guān)因素　與腹膜炎、伴有的活動(dòng)性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、盆腔結(jié)核干酪樣壞死病灶破潰、并發(fā)的腸梗阻、穿孔有關(guān)。

2．臨床表現(xiàn)

（1）于臍周、下腹或全腹出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛。

（2）并發(fā)腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性腹痛。

（3）腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶破潰，腸結(jié)核急性穿孔時(shí)可表現(xiàn)為急腹癥。

3．護(hù)理措施

（1）休息。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境。

（2）教會(huì)病人應(yīng)對(duì)方法。教會(huì)病人放松和分散注意力，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠，與人交談、聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)報(bào)等。

（3）腹腔化療。配合醫(yī)生做好腹腔化療，術(shù)后囑病人左、右、平臥位相交替變換，以使藥物在腹腔均勻被吸收。

（4）疼痛的評(píng)估。觀察病人腹痛的部位、性質(zhì)、變化情況。如腹痛呈陣發(fā)性絞痛，伴有、嘔吐、腹脹、停止排便排氣、腸型、腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲等應(yīng)考慮并發(fā)腸梗阻，確診后應(yīng)立即給予禁食、胃腸減壓，根據(jù)醫(yī)囑用藥，以糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。如腹痛加劇，查體有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，應(yīng)考慮穿孔的可能，急診腹部X線平片顯示游離氣腹征象可確診。并發(fā)腸梗阻、穿孔，應(yīng)積極配合做好手術(shù)的準(zhǔn)備。

（5）根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物。明確腹痛性質(zhì)和原因后，可適當(dāng)使用如解痙藥、布桂嗪等藥物解痙鎮(zhèn)痛。

（三）藥物不良反應(yīng)

1．相關(guān)因素　與藥物的副作用等有關(guān)。

2．臨床表現(xiàn)（表23－0－4）

表23－0－4　藥物不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)

3．護(hù)理措施

（1）了解用藥方案。病人用藥后，注意傾聽(tīng)病人主訴，針對(duì)病人用藥情況監(jiān)測(cè)有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理及更換化療方案。

（2）按醫(yī)囑定期抽血化驗(yàn)病人的肝功能、生化、血象等。

（3）明確肝功能受損。①休息。減少活動(dòng)，急性期以臥床休息為主。②飲食。給予清淡、低脂、易消化的食物，囑病人增加飲水量，2 000～2 500ml／d，加速血液中藥物及膽紅素的代謝。③根據(jù)醫(yī)囑用藥。給予靜脈或口服保肝藥物，補(bǔ)充維生素B族和維生素C，維持水、電解質(zhì)平衡，明顯膽淤者可給予糖皮質(zhì)治療。④暴發(fā)性肝衰竭時(shí)，可行血濾治療。

（4）胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重者，可給予甲氧氯普胺、多潘立酮等藥物緩解癥狀，也可適當(dāng)補(bǔ)充藥腸道益生菌以改善腸道功能。

（5）適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素，可減小神經(jīng)病變的危險(xiǎn)性。

（6）血小板減少者，要避免外傷，避免拔牙、剔牙等，使用軟毛牙刷。

五、健康教育

（一）心理指導(dǎo)

1．確診前　在結(jié)核病尚未確診時(shí)，患者常常會(huì)因?yàn)楦雇?、發(fā)熱，尤其是持續(xù)高熱等癥狀得不到有效控制時(shí)容易變得煩躁、情緒低落和悲觀。此時(shí)護(hù)士應(yīng)主動(dòng)開(kāi)導(dǎo)病人，講解疾病診斷和治療的進(jìn)展，講解各項(xiàng)檢查、治療的意義，取得病人理解和配合，幫助患者增加舒適程度。

2．確診后　幫助病人了解疾病，包括病因、表現(xiàn)、治療方案、用藥注意事項(xiàng)以及預(yù)后等。告訴病人結(jié)核病并不可怕，只要按照醫(yī)生制定的方案按要求治療，完全能夠痊愈，和病人一起制定治療護(hù)理計(jì)劃，樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

（二）飲食指導(dǎo)

1．營(yíng)養(yǎng)支持的重要性　結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，合理充足的營(yíng)養(yǎng)可以提高機(jī)體的抵抗力，是促進(jìn)疾病痊愈的重要措施。

2．保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給

（1）飲食原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素。主食可適當(dāng)選擇粗糧、雜糧相搭配，既提供了熱量，又能保證B族維生素的攝取，對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)功能損害的病人尤為重要。蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、蛋清、魚(yú)、河蝦、鮮奶及奶制品、豆類及豆制品等，充足的蛋白是增進(jìn)組織修復(fù)，提高機(jī)體抗病能力的關(guān)鍵。攝入各種蔬菜和水果，以保證人體所需的多種維生素、微量元素和膳食纖維的供給。

（2）增進(jìn)食欲，少量多餐。營(yíng)造良好的就餐環(huán)境，可適當(dāng)依病人的口味烹調(diào)，鼓勵(lì)少量多餐，但應(yīng)注意避免刺激、辛辣食物。如出現(xiàn)肝功能損害或胃腸道不適等不良反應(yīng)，應(yīng)以清淡飲食為主。

（三）活動(dòng)指導(dǎo)

結(jié)核活動(dòng)期，特別是有嚴(yán)重中毒癥狀時(shí)，應(yīng)盡量臥床休息。合理用藥2～3周癥狀緩解明顯，此時(shí)可適當(dāng)恢復(fù)正常的生活活動(dòng)。強(qiáng)化用藥期間，病人應(yīng)盡量加重調(diào)養(yǎng)，但可從事一些較輕的家務(wù)等活動(dòng)。結(jié)束強(qiáng)化用藥期后，可根據(jù)病人恢復(fù)情況恢復(fù)正常的工作和活動(dòng)，但仍然應(yīng)注意避免勞累、合理安排作息時(shí)間。

（四）用藥指導(dǎo)

1．堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的重要性?；顒?dòng)期，結(jié)核菌生長(zhǎng)代謝旺盛，抗結(jié)核藥物可發(fā)揮其殺菌和抑菌最大作用，所以早期化療能獲得滿意效果。結(jié)核菌容易對(duì)單一藥物產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合化療可減少耐藥的發(fā)生。結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，休眠時(shí)間長(zhǎng)，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度，規(guī)律地全程用藥，不要過(guò)早停藥，避免遺漏或中斷，如療程不足或治療不徹底，會(huì)增加復(fù)發(fā)概率。

2．用藥的要求。服用利福平、利福噴汀、費(fèi)寧、費(fèi)安必須空腹服用，應(yīng)在進(jìn)食前1h或進(jìn)食后2h內(nèi)服用，最好在清晨飯前1h服用，此時(shí)用藥生物利用度最高。如利福平或利福噴汀聯(lián)合用對(duì)氨水楊酸時(shí)，兩種藥物服用需間隔6h以上，否則對(duì)氨水楊酸會(huì)影響利福平或利福噴汀的吸收。對(duì)于對(duì)氨水楊酸、乙胺丁醇、吡嗪酰胺常引起胃腸道不適，服藥安排在飯后30min，以減輕對(duì)胃腸道的刺激。盡量不用抗酸藥，特別是氫氧化鋁，會(huì)降低如乙胺丁醇、利福噴汀、對(duì)氨水楊酸、異煙肼的生物利用度。服用異煙肼、乙胺丁醇可引起神經(jīng)的損害，因此用藥時(shí)注意B族維生素的攝取，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服B族維生素補(bǔ)充。

3．不良反應(yīng)的觀察。

（1）定期復(fù)查肝、腎功能。強(qiáng)化期用藥期1個(gè)月復(fù)查肝功、腎功及血常規(guī)，如曾出現(xiàn)肝功能或腎功能損害者，應(yīng)每2周復(fù)查1次。鞏固期可每2個(gè)月復(fù)查1次。

（2）發(fā)放宣傳資料。可將各種藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)表現(xiàn)制作成卡片，發(fā)放給病人，并逐一講解告知，如在用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)就診查明原因并處理。

（五）復(fù)診指導(dǎo)

結(jié)核病患者在院外治療期間，要定期復(fù)診，每個(gè)月1次，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就診，定期復(fù)查肝、腎功能和血常規(guī)。