一、手術(shù)概況

肥胖伴發(fā)睡眠呼吸障礙患者常見(jiàn)舌體、舌根肥厚，患者的舌后氣道狹窄可采用舌體、舌根的外科減容術(shù)來(lái)治療。20世紀(jì)90年代中期，在舌根部的微創(chuàng)術(shù)式即RFQ被提出以前，有一些通過(guò)開(kāi)放切除減少舌體積的外科理念。這些病例，一般在舌根部進(jìn)行手術(shù)。因此為了保障呼吸道的通暢，一般需要臨時(shí)的氣管切開(kāi)。于是帶來(lái)了一個(gè)問(wèn)題，也就是術(shù)后的吞咽困難，通常持續(xù)3周乃至更長(zhǎng)時(shí)間。所以，重度的、用呼吸治療無(wú)明顯改善的OSAHS，才考慮行舌根縮窄術(shù)（舌中線(xiàn)部分切除成形術(shù)）。直到今天，還有極個(gè)別的病例需要采用這些創(chuàng)傷較大的手術(shù)。

舌體、舌根縮窄術(shù)的原則是在不損害舌的功能前提下盡可能地切除肥厚的舌組織。肥胖伴OSAHS患者常見(jiàn)舌肥大，手術(shù)設(shè)計(jì)是在舌盲孔前、后中線(xiàn)做切口切除舌體和舌根組織，由于雙側(cè)舌下神經(jīng)的關(guān)系，此處組織難以達(dá)到足夠量的切除，故該手術(shù)只作為輔助的手段。

二、術(shù)前評(píng)估和病例選擇

因舌根縮窄術(shù)的創(chuàng)傷性大和術(shù)后發(fā)病率高，這種術(shù)式通常只在重度的、不能用呼吸療法完全治愈的OSAHS患者或前期UPPP手術(shù)失敗病例中舌體肥大導(dǎo)致的舌根部近完全阻塞病例中使用。原則上，對(duì)于以前未進(jìn)行呼吸治療的患者，不提倡行舌根縮窄術(shù)。由于大多數(shù)病例均需要行氣管切開(kāi)，舌根縮窄術(shù)已運(yùn)用得越來(lái)越少，這是因?yàn)閷?duì)于骨骼畸形的病例，有了舌骨懸吊術(shù)、RFQ術(shù)式以及移動(dòng)下頜骨的方法，這些方法相對(duì)來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷較小，而且效果可靠。所以，只有當(dāng)保守的治療方法和別的外科手段都不能夠解決問(wèn)題時(shí)，才考慮采用舌根縮窄術(shù)。對(duì)于輕度OSAHS舌根部的處理，這種方法不及RFQ，因?yàn)楹笳咝g(shù)后并發(fā)癥率低。

手術(shù)禁忌證包括以下內(nèi)容：

1．患者有嚴(yán)重的吞咽困難病史。

2．肺功能儲(chǔ)備差的患者。這類(lèi)患者如果發(fā)生吞咽困難，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的危險(xiǎn)。

3．喉上神經(jīng)或舌下神經(jīng)異常的患者。

三、舌根部分切除術(shù)之一

根據(jù)手術(shù)的不同進(jìn)路，有兩種手術(shù)方法：一種是由Djupesland小組提出的，經(jīng)口內(nèi)進(jìn)路切除舌根中份；另一種則是由美國(guó)學(xué)者提出的，用激光切除部分會(huì)厭的改良術(shù)式（圖22－22）。這兩種手術(shù)都需要在手術(shù)室內(nèi)全身麻醉下進(jìn)行。在切除舌根之前，先進(jìn)行氣管切開(kāi)，并氣管內(nèi)插管。然后用Davis開(kāi)口器張開(kāi)口腔，用刀片或者CO2或KTP激光將舌根中份從輪廓乳頭之后開(kāi)始切除，切除范圍寬2～2．5cm，延伸到會(huì)厭谷；長(zhǎng)4～5cm。Woodon和Fujita建議進(jìn)行所謂的舌成形術(shù)，即在切口前緣的兩邊開(kāi)始，額外切除舌側(cè)緣1cm長(zhǎng)的楔形組織。需要注意的是，切除兩側(cè)的楔形組織時(shí)要表淺，以保護(hù)下方的神經(jīng)、肌肉組織。切除舌根中份之后，用激光喉鏡切掉舌扁桃體及會(huì)厭部的多余組織。最后，用2－0可吸收縫線(xiàn)縫合切口，這樣就使舌根部向前推移了。有些學(xué)者通常切除會(huì)厭游離部的大部組織，另一些則僅切除形狀為“Ω”形的會(huì)厭。

圖22－22　舌根部手術(shù)治療OSAHS

四、舌根部分切除術(shù)之二

（一）口內(nèi)進(jìn)路法

1．先在局部麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)氣管切口插管全身麻醉。

2．用紗布保護(hù)舌和牙齒，并安裝開(kāi)口器。

3．先用亞甲藍(lán)在輪廓乳頭后的舌中線(xiàn)進(jìn)行標(biāo)記，再行中線(xiàn)舌根部分切除術(shù)。

4．黏膜切口：舌中線(xiàn)切除術(shù)的黏膜切口寬度不超過(guò)2cm。

5．在舌中線(xiàn)部分切除寬2cm、長(zhǎng)4～5cm的組織（圖22－23），切除盡可能深至肌層。

6．在開(kāi)口器下切除舌中線(xiàn)部分組織后，移除開(kāi)口器，上直接喉鏡。

7．用激光進(jìn)一步去除多余組織，同時(shí)對(duì)會(huì)厭谷進(jìn)行保守性修整。

8．切除會(huì)厭游離區(qū)多余組織、切除部分會(huì)厭軟骨，汽化勺狀軟骨后外緣多余的黏膜組織。

9．重新安裝開(kāi)口器行舌成形術(shù)。

10．從原切口的前角開(kāi)始，在兩側(cè)各附加1．0cm的楔形切除，形成楔形組織缺損。

11．將楔形切口前、后緣組織拉攏縫合。

圖22－23　中線(xiàn)舌根部分切除術(shù)范圍

（二）口外進(jìn)路法

上述的舌根切除術(shù)是經(jīng)口進(jìn)路的，與之相比，Chabolle和同事對(duì)重度的睡眠呼吸暫?；颊哌M(jìn)行環(huán)形切除，這種術(shù)式同樣也是在經(jīng)鼻插管的全身麻醉下進(jìn)行的。在下頜骨和舌骨之間，做與下頜下緣平行的環(huán)形切口并切開(kāi)皮膚，暴露下頜下腺的下緣、二腹肌的前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌，然后找到血管、神經(jīng)束后，暴露舌根部、咽進(jìn)入會(huì)厭谷。此時(shí)，術(shù)者在兩側(cè)舌到扁桃體的皺褶處、向前到輪廓乳頭切除舌根（圖22－24）。Chabolle等行舌根部的手術(shù)治療OSAHS，14名中至重度OSAHS患者，術(shù)后6．5個(gè)月內(nèi)，平均AHI由術(shù)前的71降至術(shù)后的27．5。有7名患者被治愈，AHI降低50%以上，并且降至20以?xún)?nèi)。

圖22－24　Chabolle口外進(jìn)路舌根部手術(shù)

五、舌部分切除術(shù)

巨舌患者也可伴有阻塞性睡眠呼吸障礙。引起巨舌的常見(jiàn)原因有：發(fā)育性巨舌、由于淋巴血管瘤所致巨舌的和肥胖導(dǎo)致的舌體增大。舌部分切除減容術(shù)切口和設(shè)計(jì)有多種，當(dāng)舌體過(guò)大、松弛時(shí)，可考慮聯(lián)合第一階段的手術(shù)輔助治療OSAHS。對(duì)于各種遺傳畸形綜合征，患有巨舌癥的兒童，可以采用一些方法在舌體的前、中1／3行部分舌切除術(shù)（圖22－25）。

圖22－25　舌部分切除減容術(shù)

六、注意事項(xiàng)

1．如果對(duì)手術(shù)的部位存在疑慮，應(yīng)用直接喉鏡進(jìn)行檢查對(duì)該位置進(jìn)行確認(rèn)。

2．舌下神經(jīng)束至舌盲孔水平距離約1．6cm，垂直距離2．7cm。楔形切除不可過(guò)深，以保護(hù)舌下神經(jīng)、血管。

3．由于舌自身存在皺褶，標(biāo)記不可過(guò)寬，否則導(dǎo)致黏膜切除過(guò)多。

4．因?yàn)轲つげ荒艹惺茌^強(qiáng)拉力，需要附帶牽拉部分肌肉，切除時(shí)足夠的深度可為牽拉提供一定的強(qiáng)度，避免發(fā)生組織撕裂。

5．在會(huì)厭谷區(qū)常遇到舌動(dòng)脈出血，需要用吸引器吸引和電凝止血。

6．因開(kāi)口器壓迫、阻礙切除剩余的舌中線(xiàn)組織、舌扁桃體、會(huì)厭和聲門(mén)上區(qū)的多余組織，應(yīng)改用直達(dá)喉鏡手術(shù)。

7．過(guò)分的舌切除和縫合可能降低舌的活動(dòng)性，造成術(shù)后吞咽困難和疼痛。

七、圍術(shù)期處理

因?yàn)樯嗖糠智谐郎p容術(shù)后可能出現(xiàn)出血和炎癥反應(yīng)，所以應(yīng)給予術(shù)后患者嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，并且大多數(shù)情況下需要行氣管切開(kāi)。在患者術(shù)后第1天夜里通常將其安排在ICU監(jiān)護(hù)。由于術(shù)后患者吞咽疼痛劇烈，有必要進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。盡管疼痛的主觀(guān)癥狀因人而異，但是應(yīng)保證個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案。通常單純靜脈滴注外周用藥是不夠的，患者也不能夠吞咽片劑，因此，通常選擇性地使用曲馬朵和甲硝唑滴劑作為基礎(chǔ)治療。抗生素、激素治療3～5d。

手術(shù)中一般會(huì)留置胃管。如果患者能夠吞咽，就應(yīng)讓其進(jìn)流質(zhì)飲食，僅有極少數(shù)患者需要超過(guò)3d的胃管營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后早期有誤吸的可能，一些患者需要進(jìn)行強(qiáng)有力的吞咽練習(xí)來(lái)加快和促進(jìn)康復(fù)。

由于大多數(shù)患者在術(shù)后初期行氣管切開(kāi)來(lái)保障上呼吸道通暢，到目前為止，經(jīng)口進(jìn)路行舌切除術(shù)還未有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道。Woodon和Fujita報(bào)道過(guò)1例因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)造成皮下氣腫的病例；而采用Chabolle和同事報(bào)道的環(huán)形切除術(shù)，他們的病例中有5例早期和3例遲發(fā)性的膿腫（50%）。所有的膿腫都需要外科方法解決。病情穩(wěn)定者，術(shù)后3d進(jìn)行氣管堵管。其他小的并發(fā)癥有術(shù)后的少量出血（8%～25%）、長(zhǎng)達(dá)3周的吞咽疼痛（5%～8%）、舌水腫（5%）以及短期的味覺(jué)改變。一般來(lái)說(shuō)，患者更容易出現(xiàn)的是持續(xù)的吞咽疼痛。

八、并 發(fā) 癥

1．皮下氣腫：頸粗短的患者如果過(guò)早氣管堵管并伴有劇烈咳嗽，可能出現(xiàn)皮下氣腫。

2．術(shù)后出血：術(shù)中仔細(xì)止血，必要時(shí)縫扎止血。

3．舌體腫脹。

4．較長(zhǎng)時(shí)間的吞咽困難。

5．暫時(shí)性味覺(jué)改變。