單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎，是CNS最常見的病毒感染性疾病。本病呈全球分布，一年四季均可發(fā)病，任何年齡均可發(fā)病，無明顯性別差異。國(guó)外HSE發(fā)病率為（4～8）／10萬(wàn)，患病率為10／10萬(wàn)；國(guó)內(nèi)尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。在CNS，HSV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和（或）變態(tài)反應(yīng)性腦損害。未經(jīng)治療的HSE病死率高達(dá)70%以上。自使用阿昔洛韋等抗病毒治療以來，本病死亡率已大幅降低。

（一）診斷依據(jù)

1．臨床表現(xiàn)

（1）前驅(qū)期一至數(shù)日，或1～2周，可有發(fā)熱、咽喉痛、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀。

（2）多急性起病，約1／4患者有口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、黏膜皰疹，病后體溫可高達(dá)38．4～40．0℃，病程為數(shù)日至1～2個(gè)月。出現(xiàn)彌漫性腦損害表現(xiàn)：如頭痛、嘔吐、輕微的意識(shí)和人格改變，有時(shí)以癲性發(fā)作為首發(fā)癥狀，隨后病情緩慢進(jìn)展，精神癥狀表現(xiàn)突出，如注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)減少、情感淡漠和表情呆滯，或有動(dòng)作增多、行為奇特及沖動(dòng)行為，智能障礙也較明顯。也可出現(xiàn)局灶性腦損害表現(xiàn)：如偏癱、偏盲、失語(yǔ)、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、多動(dòng)（震顫、舞蹈樣動(dòng)作、肌陣攣）等。腦膜刺激征常陽(yáng)性。

（3）病情常在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，多數(shù)病人有意識(shí)障礙，表現(xiàn)意識(shí)模糊或譫妄，隨病情加重可逐漸出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，部分病人在疾病早期即出現(xiàn)昏迷。重癥患者可因廣泛腦實(shí)質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成而死亡。

2．輔助檢查

（1）血常規(guī)檢查：可見白細(xì)胞輕度增高。

（2）腦電圖檢查：常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波與棘波。

（3）影像學(xué)檢查：頭顱CT可正常，也可見一側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬、額葉及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度，若低密度病灶中出現(xiàn)點(diǎn)狀高密度影提示腦組織有出血性壞死，更支持HSE的診斷。頭顱MRI較CT敏感，有較高的診斷價(jià)值，典型表現(xiàn)為在顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面、島葉和扣帶回等部位出現(xiàn)T1WI輕度低信號(hào)而T2WI呈高信號(hào)的病灶（圖2－1），有出血時(shí)T1WI和T2WI均為混合性信號(hào)，有占位效應(yīng)和腦水腫。盡管90%的病人在一周內(nèi)可以出現(xiàn)上述表現(xiàn)，但1周內(nèi)MRI正常不能排除診斷。

（4）腦脊液檢查：壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多，可達(dá)（10～100）× 106／L，通常＜200×106／L，以淋巴細(xì)胞為主，可有紅細(xì)胞數(shù)增多，除外腰椎穿刺副損傷則提示出血壞死性腦炎；蛋白質(zhì)可正常，或呈輕、中度增高，通常＜1g／L；糖與氯化物正常。

圖2－1　病毒性腦炎的MRI表現(xiàn)
T2WI像顯示顳葉、額葉底面高信號(hào)

（5）腦脊液病原學(xué)檢查：①檢測(cè)HSV抗原，用ELISA法，P／N≥2∶1者為陽(yáng)性；②檢測(cè)HSV特異性IgM、IgG抗體，采用Western印跡法、間接免疫熒光測(cè)定及ELISA法，采雙份血清和雙份腦脊液做HSV－1抗體的動(dòng)態(tài)觀察，雙份腦脊液抗體有增高的趨勢(shì)，滴度在1∶80以上，病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加，血與腦脊液的抗體比值＜40，即具有確定診斷的價(jià)值；③檢測(cè)HSV－DNA，用PCR檢測(cè)病毒DNA，可早期快速診斷，標(biāo)本最好在發(fā)病后2周內(nèi)送檢。腦脊液中病毒數(shù)量與病情輕重、頭顱影像學(xué)檢查異常程度及臨床預(yù)后無關(guān)。

（6）腦組織活檢：是診斷HSE的金標(biāo)準(zhǔn)。光鏡下顯示腦組織內(nèi)有出血性壞死灶，可發(fā)現(xiàn)非特異性的炎性改變，細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，電鏡下可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒。亦可用腦組織標(biāo)本作PCR、原位雜交等檢查病毒核酸，或進(jìn)行病毒分離與培養(yǎng)。

（二）治療方法

早期診斷和治療是降低HSE病死率的關(guān)鍵，主要是包括抗病毒治療，輔以免疫治療和支持對(duì)癥治療。

1．抗病毒化學(xué)藥物治療

（1）阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷，acyclovir）：為一種鳥嘌呤衍生物，能抑制細(xì)胞內(nèi)病毒DNA的合成，為目前治療HSE的首選藥物，血腦屏障透過率約50%。常用劑量為15～30mg／（kg·d），分3次靜脈滴注，連用14～21d。若病情較重，可延長(zhǎng)治療時(shí)間。該藥經(jīng)肝、腎排出，副作用較少，可有譫妄、震顫、皮疹、血尿、血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性升高等。對(duì)臨床疑診又無條件作腦脊液病原學(xué)檢查的病例可用阿昔洛韋進(jìn)行診斷性治療。近年已發(fā)現(xiàn)對(duì)阿昔洛韋耐藥的HSV株，這類患者可改用磷甲酸鈉0．16mg／（kg·d），連用14d；或西多福韋（cidofovir）5mg／kg，每周1次靜脈注射，共2周，其后隔周注射3～5mg／kg，用數(shù)周。

（2）更昔洛韋（ganciclovir）：抗HSV的療效是阿昔洛韋的25～100倍，抗皰疹病毒譜更廣，毒性更低，對(duì)阿昔洛韋耐藥并有DNA聚合酶改變的HSV突變株對(duì)更昔洛韋亦敏感。用法是5～10mg／（kg·d）靜脈滴注，每12小時(shí)一次，療程10～14天。主要副作用是腎功能損害和骨髓抑制（如出現(xiàn)中性白細(xì)胞和血小板減少），與劑量相關(guān)，停藥后可恢復(fù)。

2．免疫治療

（1）干擾素及其誘生劑：干擾素是細(xì)胞經(jīng)病毒感染后產(chǎn)生的一組高活性糖蛋白，具有廣譜抗病毒活性，而對(duì)宿主細(xì)胞損害極小。α干擾素治療劑量為60×106　U／d，連續(xù)肌內(nèi)注射30d。亦可用β干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合治療?；蛴酶蓴_素誘生劑，如聚肌胞苷酸（Poly：C）、聚肌鳥苷酸（PolyG：C）、青枝霉素、麻疹活疫苗等，可使人體產(chǎn)生足量的內(nèi)源性干擾素。

（2）轉(zhuǎn)移因子：可使正常淋巴細(xì)胞致敏而轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細(xì)胞，治療劑量為皮下注射每次1支，每周1～2次。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療本病尚有爭(zhēng)議，但腎上腺皮質(zhì)激素能控制HSE炎癥反應(yīng)和減輕水腫，對(duì)病情危重、頭顱CT見出血性壞死灶、以及腦脊液白細(xì)胞和紅細(xì)胞明顯增多者可酌情使用。如給予地塞米松10～15mg靜脈滴注，每日1次，用10～14d。對(duì)臨床病情較輕，頭顱MRI見腦室周圍白質(zhì)有散在分布的點(diǎn)狀脫髓鞘病灶者，提示存在病毒引起的變態(tài)反應(yīng)性腦損害，主張大劑量激素沖擊治療，?？色@得滿意療效，如給予甲潑尼龍500～1000mg靜脈滴注，每日一次，連用3～5d，隨后改用潑尼松口服，每日60mg，清晨頓服，以后逐漸減量。

3．抗菌治療　合并細(xì)菌或真菌感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股鼗蚩拐婢委煛?/p>

4．支持對(duì)癥治療　全身支持治療對(duì)重癥及昏迷的病人至關(guān)重要，注意維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可小量輸血，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)或給予大劑量免疫球蛋白靜脈滴注。需加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防壓瘡、呼吸道及泌尿系感染等并發(fā)癥。對(duì)癥治療包括對(duì)高熱、抽搐、精神癥狀躁動(dòng)的病人分別給予降溫、抗癲、鎮(zhèn)靜等治療，顱內(nèi)壓增高者可用脫水藥。嚴(yán)重腦水腫主張?jiān)缙?、大量、短程?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素?；謴?fù)期可進(jìn)行康復(fù)治療。

（三）預(yù)后

預(yù)后取決于疾病的嚴(yán)重程度和治療是否及時(shí)。本病以往病死率高達(dá)60%～80%，應(yīng)用阿昔洛韋以來預(yù)后明顯改觀，病死率降為20%～28%。本病如未經(jīng)抗病毒治療、治療不及時(shí)或不充分，病情嚴(yán)重者則預(yù)后不良，如發(fā)病前幾日內(nèi)及時(shí)給予足量抗病毒藥物治療或病情較輕者，可治愈不留后遺癥。但約10%患者可遺留不同程度癱瘓、智能下降等后遺癥。