急性冠脈綜合征（ACS）是一大類(lèi)包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床綜合征，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類(lèi)，前者主要為ST段抬高心肌梗死（大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死），后者包括不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死。

近年來(lái)再灌注治療推動(dòng)AMI的心電圖診斷的進(jìn)展。隨著冠狀動(dòng)脈造影的普及和冠狀動(dòng)脈介入治療的廣泛應(yīng)用，心電圖已從心肌梗死的定位診斷進(jìn)展到梗死相關(guān)動(dòng)脈分折。傳統(tǒng)心電圖曾依有無(wú)病理性Q波將AMI分“透壁性”和“非透壁性”心肌梗死。到20世紀(jì)80年代經(jīng)尸檢與生前心電圖對(duì)照分析證實(shí)“Q波的有無(wú)”與病理的“透壁和非透壁”壞死并不完全符合，因而后又改稱(chēng)“Q波”與“非Q波”梗死。這種分類(lèi)臨床雖有實(shí)用價(jià)值，但需等到Q波出現(xiàn)——進(jìn)入急性期后，不能滿(mǎn)足早期再灌注的需要。2000年ACC／ESC提出“ST段抬高型”與“非ST段抬高型”的早期分類(lèi)，將AMI的分類(lèi)從急性期提前到早期，有助于指導(dǎo)治療。前者多為纖維蛋白和紅細(xì)胞構(gòu)成的“紅血栓”應(yīng)積極溶栓。后者血栓為以血小板為主要成分的“白血栓”，抗栓不溶栓。新的分類(lèi)還可以對(duì)病情預(yù)后估測(cè)，STEMI的梗死相關(guān)血管常呈“完全閉塞”，心肌損傷重、梗死面積大，多進(jìn)展Q波梗死，早期有效的再灌注治療可明顯縮小梗死面積，改善預(yù)后。NSTEMI的梗死相關(guān)血管多為“不完全閉塞”，易演變?yōu)榉荙波心肌梗死，對(duì)心功能影響較小。

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA／NSTEMI）

【診斷要點(diǎn)】

1．UA有以下臨床表現(xiàn)?、凫o息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20min以上；②初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上；③惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到Ⅲ級(jí)）（表4－1）。

變異性心絞痛也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死。動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣是其發(fā)病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗藥可以使其緩解。

NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。

表4－1　加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）的心絞痛分級(jí)

此表引自美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）／美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南》

2．體征　大部分UA／NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第3心音（S3）、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。

3．心電圖表現(xiàn)　靜息心電圖是診斷UA／NSTEMI的最重要的方法。ST－T動(dòng)態(tài)變化是UA／NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)，UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0．1mV。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)記錄到一過(guò)性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善（假性正常化），發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱(chēng)的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。心肌缺血發(fā)作時(shí)偶有一過(guò)性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過(guò)性抬高。心電圖正常并不能排除ACS的可能性。胸痛明顯發(fā)作時(shí)心電圖完全正常，應(yīng)該考慮到非心源性胸痛。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，持續(xù)24h以上，并有系列演變過(guò)程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)R波電壓進(jìn)行性降低或V1～V5導(dǎo)聯(lián)逐漸降低、出現(xiàn)異常Q波。兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)記物。高達(dá)25%的NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。

反復(fù)胸痛的患者，須進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，才能發(fā)現(xiàn)ST段變化及無(wú)癥狀的心肌缺血。

4．實(shí)驗(yàn)室檢查　心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI。心肌損傷標(biāo)記物水平與預(yù)后密切相關(guān)。ACS時(shí)常規(guī)采用的心肌損傷標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間見(jiàn)表4－2。

肌酸激酶同工酶（CK－MB）迄今一直是評(píng)估ACS的主要血清心肌損傷標(biāo)記物。

盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但是在作出NSTEMI診斷時(shí)，還是應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀、體征以及心電圖變化一并考慮。如果癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后8～12h再測(cè)定肌鈣蛋白。

表4－2　心肌損傷標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間

cTnT．心臟肌鈣蛋白T；cTnI．心臟肌鈣蛋白I；CKMB．肌酸激酶同工酶

肌紅蛋白既存在于心肌中，同時(shí)也存在于骨骼肌中。由于它的分子量較小，因而它從損傷心肌中釋放的速度快于CK－MB或肌鈣蛋白，在心肌壞死后2h即可從血液中檢出。但是肌紅蛋白診斷心肌梗死的價(jià)值受到其增高持續(xù)時(shí)間短（＜24h）和缺乏心臟特異性的限制。因此胸痛發(fā)作4～8h內(nèi)只有肌紅蛋白增高而心電圖不具有診斷性時(shí)，不能診斷為急性心肌梗死（AMI），需要有心臟特異的標(biāo)記物如：CK－MB、cTnT或cTnI的支持。但是由于其敏感性高，所以癥狀發(fā)作后4～8h測(cè)定肌紅蛋白陰性結(jié)果有助于排除心肌梗死。

幾種心肌損傷標(biāo)記物的比較：肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大。CK－MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物。然而CK－MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外心臟特異肌鈣蛋白檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)性。肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷。

根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低≥0．1mV，或T波倒置≥0．2mV）以及心肌損傷標(biāo)記物（cTnT、cTnI或CK－MB）測(cè)定，可以作出UA／NSTEMI診斷。診斷未明確的不典型的患者而病情穩(wěn)定者，可以做負(fù)荷心電圖，或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金指標(biāo)，可以直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決定治療策略有重要意義。

【急救處理】

1．建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧（2～4L／min）。立即嚼服阿司匹林300mg，以后長(zhǎng)期服用100mg／d。如有禁忌證改用氯吡格雷首劑300mg，之后75mg／d。

2．硝酸甘油：舌下含服0．5mg，必要時(shí)每5min可連用3次。癥狀無(wú)緩解且無(wú)低血壓靜脈滴注硝酸甘油，初始劑量10μg／min，每5～10min增加5～10μg，直至胸痛控制或收縮壓降至100mmHg，一般不宜超過(guò)100μg／min。最大劑量≤200μg／min。

3．硝酸甘油不能即刻緩解疼痛或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡3mg，必要時(shí)5～15min重復(fù)1次。

4．β受體阻滯藥：沒(méi)有禁忌證時(shí)應(yīng)早日使用，對(duì)心功能尚好，心率快血壓較高以及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者可用美托洛爾5mg靜脈注射，每5min　1次共3次，以后口服25～50mg，2／d。禁用于哮喘、心力衰竭、低血壓和緩慢性心律失常。

5．鈣拮抗藥：對(duì)頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯藥為禁忌時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開(kāi)始非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥（維拉帕米或地爾硫）治療。

6．低分子肝素：依諾肝素1mg／kg皮下注射，每12h1次，連續(xù)應(yīng)用5～7d?；蜻_(dá)肝素120U／kg皮下注射，每12h1次。GPⅡb／Ⅲa受體拮抗藥：只應(yīng)用于準(zhǔn)備PCI的ACS患者或不準(zhǔn)備行PCI但有高危特征的ACS患者。

7．ACEI：對(duì)有左心室功能障礙、高血壓、糖尿病者應(yīng)盡早應(yīng)用。如卡托普利6．25mg作試驗(yàn)劑量，1d內(nèi)可加至12．5～25mg，次日加至25mg，2～3／d。

8．他汀類(lèi)藥物：盡早給予，LDL的靶水平為＜1．8mmol／L。

目前由于技術(shù)進(jìn)步、手術(shù)即刻成功率提高和并發(fā)癥率降低，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在UA／NSTEMI患者的應(yīng)用在有條件的醫(yī)院不斷增加。

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）

【診斷要點(diǎn)】

1．典型的缺血性胸痛　持續(xù)20min以上的嚴(yán)重胸痛，通常在胸骨后或胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放射，呈劇烈的壓榨性或緊迫感，這種疼痛不能被舌下含服硝酸甘油緩解。但有些年齡大或糖尿病患者，其癥狀可能不典型，可表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏、先兆暈厥或暈厥。患者常有自主神經(jīng)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)患者蒼白、濕冷、大汗。脈搏細(xì)弱、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速?？陕劶癝4、肺部啰音等。

2．心電圖　STEMI的心電圖改變：可見(jiàn)至少2個(gè)或更多相鄰導(dǎo)聯(lián)持續(xù)的ST段抬高1mm或更多或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，并有動(dòng)態(tài)改變（一過(guò)性ST段抬高被看作是冠脈痙攣所致）。

癥狀符合AMI伴新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯可能提示大范圍的前壁AMI，病變累及左冠狀動(dòng)脈前降支近段，應(yīng)按STEMI處理。

心電圖的典型改變通常限于面向梗死的導(dǎo)聯(lián)，其特征性改變?yōu)榧毙云赟T段抬高弓背向上；T波早期高聳，后漸降至倒置；病理性Q波。且應(yīng)注意觀察心電圖的動(dòng)態(tài)演變（表4－3）。

表4－3　STEMI的典型心電圖改變

但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，在AMI早期多不能顯示心肌梗死的典型心電圖變化，往往只有ST－T改變，其中ST段抬高是AMI的最早期心電圖表現(xiàn)之一，ST段抬高特性和呈規(guī)律演變過(guò)程是診斷STEMI的重要標(biāo)準(zhǔn)。

3．心肌損傷標(biāo)記物升高　心肌損傷標(biāo)記物主要是CK－MB，肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T。肌紅蛋白陰性有助于排除AMI診斷。cTn因其靈敏度高、特異性強(qiáng)，發(fā)病出現(xiàn)較早，并持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是目前診斷心肌損傷標(biāo)記物，其參考值的范圍由各個(gè)實(shí)驗(yàn)室來(lái)確定。CK－MB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)當(dāng)是正常上限值的2倍。

STEMI的診斷最終要有心肌損傷的生化指標(biāo)。

【急救處理】

1．一般處理　建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2～4L／min，臥床休息，心電及血壓監(jiān)測(cè)等。

2．抗心肌缺血和止痛

（1）硝酸甘油：先舌下含服硝酸甘油0．5mg可以重復(fù)，隨后靜脈滴注硝酸甘油，初始10μg／min，每5～10min增加5～10μg，一般不宜超過(guò)100μg／min，若用藥中出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴數(shù)或停用。通常應(yīng)用24～48h后改口服硝酸酯制劑。

（2）嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)1次。一旦出現(xiàn)呼吸抑制靜脈注射納洛酮0．4mg（最多3次）。對(duì)疼痛較劇者硝酸甘油不能緩解應(yīng)使用嗎啡鎮(zhèn)痛治療。

（3）β受體阻滯藥：對(duì)無(wú)禁忌證特別是前壁心肌梗死，應(yīng)及早給予β受體阻滯藥，對(duì)STEMI患者無(wú)論是進(jìn)行溶栓還是直接PCI都應(yīng)口服β受體阻滯藥。對(duì)心率較快、血壓較高，應(yīng)立即給予美托洛爾5mg靜脈注射，每間隔5min給1次，共3次，然后改口服25～50mg，2／d。

3．抗血小板和抗凝治療

（1）立即嚼服阿司匹林300mg，以后改100mg／d。如有禁忌證改用氯吡格雷首劑300mg，以后75mg／d。

GPⅡb／Ⅲa受體拮抗藥：用于直接PCI者或高危病人，主要應(yīng)用替羅非班靜脈滴注。

（2）未行無(wú)再灌注治療者，應(yīng)予肝素。普通肝素，靜脈沖擊量60～70U／kg，最大量5　000U，然后以12～15U／（kg·h）（最大量1　000U／h）靜脈滴注，逐漸調(diào)解劑量達(dá)到APTT目標(biāo)值范圍在50～75s，至少應(yīng)用48h逐漸停用，改皮下注射7　500U，每12h1次，2～3d。

亦可應(yīng)用低分子肝素皮下注射，每12h1次。

4．穩(wěn)定斑塊和心室重塑

（1）他汀類(lèi)藥物：目前強(qiáng)調(diào)不必過(guò)多考慮入院時(shí)血膽固醇水平盡早給藥，如辛伐他汀20mg，每晚1次。

（2）ACEI或ARB：無(wú)禁忌證盡早應(yīng)用，常規(guī)為卡托普利6．25mg　3／d，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者1d后可加量12．5～50mg，3／d，也可應(yīng)用長(zhǎng)效ACEI。不能耐受ACEI可換用ARB，如氯沙坦等。

5．溶栓治療

（1）適應(yīng)證：①STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖相鄰兩個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0．2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0．1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；②STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。

對(duì)STEMI癥狀出現(xiàn)12h以上，已無(wú)癥狀以及無(wú)ST段抬高者不應(yīng)考慮溶栓治療。非STEMI及不穩(wěn)定性心絞痛，溶栓治療不但無(wú)益，可能有害。

首選溶栓治療為發(fā)病時(shí)間＜3h和行急診PCI有困難時(shí)，并力爭(zhēng)在院外溶栓。

（2）溶栓治療的禁忌證：①既往腦出血病史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形等）；③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；④缺血性卒中（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）；⑤可疑主動(dòng)脈夾層；⑥活動(dòng)性出血，或者出血素質(zhì)（包括月經(jīng)來(lái)潮）；⑦3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；⑧慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓；或目前血壓嚴(yán)重控制不良［收縮壓≥180mmHg（1mmHg＝0．133kPa）或者舒張壓≥110mmHg］；⑨癡呆或者已知的其他顱內(nèi)病變；⑩創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)＞20min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)；近期（2～4周）腸道出血；血管穿刺后不能壓迫止血者；5d前曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有鏈激酶過(guò)敏史；妊娠；活動(dòng)性消化系統(tǒng)潰瘍；目前正應(yīng)用抗凝藥：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大；經(jīng)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn)效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。另外，≥75歲患者首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)酌情考慮減量。

（3）常用溶栓藥物的劑量和用法：明確診斷后應(yīng)該盡早用藥，理想的就診至靜脈用藥時(shí)間是30min內(nèi)，應(yīng)該越早越好，同時(shí)規(guī)范用藥方法和劑量是獲得最佳療效的保證。

①阿替普酶（重組組織型纖溶酶激活劑，rt－PA）：一是90min加速給藥法。首選靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。二是3h給藥法。首先靜脈推注10mg，隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg／30min靜脈滴注，至3h未滴完，最大劑量100mg。輔助抗凝治療參見(jiàn)下述的“抗凝治療”。

②鏈激酶：鏈激酶150萬(wàn)U，60min靜脈滴注。輔助抗凝治療參見(jiàn)下述的“抗凝治療”。

③尿激酶：150萬(wàn)U（2．2萬(wàn)U／kg）溶于100ml生理鹽水，30～60min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束12h皮下注射普通肝素7　500U或低分子肝素，共3～5d。

④瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，靜脈推注大于2min，30min后重復(fù)上述劑量。輔助抗凝治療參見(jiàn)下述的“抗凝治療”。

⑤替奈普酶：一般為30～50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量：如體重＜60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞90kg，最大劑量為50mg。

（4）抗凝治療：溶栓治療的患者需要抗凝血酶治療作為輔助治療，可以選擇普通肝素或低分子肝素，以及Ⅱa和Ⅹa因子抑制劑。

①普通肝素：應(yīng)用纖維蛋白特異性的溶栓藥物（如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）治療的患者需要聯(lián)合靜脈普通肝素。普通肝素劑量：溶栓前給予沖擊量60U／kg（最大量4　000U），溶栓后給予每小時(shí)12U／kg（最大量1　000U／h），將APTT調(diào)整至50～70s，持續(xù)48h?？梢匝娱L(zhǎng)至住院期間，最長(zhǎng)8d，但延長(zhǎng)應(yīng)用普通肝素會(huì)增加肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用非選擇性溶栓藥物治療的高危患者（大面積或前壁心肌梗死、心房纖顫、既往栓塞史或左心室血栓）也給予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）。使用肝素期間應(yīng)當(dāng)每天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。

②低分子肝素：與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無(wú)須監(jiān)測(cè)。可以選擇那屈肝素、達(dá)肝素和依諾肝素，用藥方法見(jiàn)藥物說(shuō)明書(shū)，例如：依諾肝素30mg靜脈注射，隨后1mg／kg皮下注射，2／d；年齡＞75歲或腎功能不全的患者，依諾肝素減少劑量至0．75mg／kg，2／d。嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率小于30ml／min，減量至1mg／kg，1／d，或改用普通肝素，監(jiān)測(cè)APTT。

（5）出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH）致死率很高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血傾向的患者。一旦患者在開(kāi)始治療后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH，并應(yīng)：①停止溶栓、抗血小板和抗凝治療；②立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH；③請(qǐng)神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專(zhuān)家會(huì)診。根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚(yú)精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10U冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供V因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚(yú)精蛋白（1mg魚(yú)精蛋白對(duì)抗100U普通肝素）；如果出血時(shí)間異常，可輸入6～8U的血小板。同時(shí)控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。

（6）療效評(píng)估：溶栓開(kāi)始后60～180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律。血管再通的指標(biāo)包括癥狀緩解、評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈和心肌血流和（或）心電圖。臨床主要的間接判定指標(biāo)包括：癥狀緩解、再灌注心律失常、心肌酶學(xué)峰值前移、心電圖，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。

①最為簡(jiǎn)便的方法是治療后60～90min抬高的ST段至少降低50%。

②心肌損傷標(biāo)記物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病12～18h，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。

③患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但是癥狀不典型的患者很難判斷。

④溶栓治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴有或不伴有低血壓。

6．PCI　以下情況時(shí)應(yīng)首選急診PCI：①溶栓有禁忌證；②發(fā)病時(shí)間已超過(guò)3h；③急性心梗診斷有疑問(wèn)；④接診至梗塞血管開(kāi)通時(shí)間＜90min；⑤接診至梗塞血管開(kāi)通時(shí)間減去接診至開(kāi)始靜脈溶栓的時(shí)間＜60min；⑥心源性休克，嚴(yán)重心力衰竭（KillipⅢ級(jí)），年齡＞75歲等高危病人。

另外，對(duì)溶栓治療失敗者，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。

【并發(fā)癥的治療】

1．并發(fā)心律失常的處理

（1）室上性快速心律失常：①陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，可用維拉帕米、地爾硫（硫氮酮）或美托洛爾（美多心安）靜脈用藥，亦可用胺碘酮。②心房纖顫、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，以減慢心室率為首要治療。無(wú)心功能不全、支氣管痙攣、房室傳導(dǎo)阻滯者，可靜脈使用β受體阻滯藥美托洛爾2．5～5mg在5min內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)，15min總量不超過(guò)15mg。收縮壓＜100mmHg或心率＜60／min者終止治療。無(wú)心功能不全者也可用胺碘酮（見(jiàn)室性快速心律失常治療）或用維拉帕米5～10mg緩慢靜脈注射；或用普羅帕酮70～140mg緩慢靜脈注射。心功能不全應(yīng)首選毛花苷C（西地蘭）0．4mg，稀釋后緩慢靜脈注射。對(duì)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可選60～100J同步直流電除顫。

（2）室性快速心律失常：目前已不主張常規(guī)用利多卡因預(yù)防性治療，但在AMI發(fā)病6h內(nèi)的較年輕患者或院外無(wú)監(jiān)護(hù)條件時(shí)可酌情應(yīng)用。①頻發(fā)室性期前收縮、成對(duì)室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)性單型室性心動(dòng)過(guò)速不伴血流動(dòng)力學(xué)異常（無(wú)低血壓、心室率＜150／min），可選用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)50mg，直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg，繼之2～4mg／min維持靜脈滴注，時(shí)間不超過(guò)24h?；虬返馔?50mg于10min內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)，繼以1mg／min靜脈滴注6h，然后0．5mg／min持續(xù)靜脈滴注。②持續(xù)性單型室性心動(dòng)過(guò)速伴心絞痛、肺水腫、低血壓（＜90mmHg），選100J同步直流電復(fù)律，如不成功則增加放電量。③心室纖顫、持續(xù)性多型室性心動(dòng)過(guò)速立即電除顫。④扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，若伴有Q－T間期延長(zhǎng)者用異丙腎上腺素1μg／min開(kāi)始靜脈滴注，調(diào)整劑量維持心率＜120／min，與低鎂有關(guān)者可補(bǔ)充硫酸鎂，10%硫酸鎂10～20ml靜脈緩注。

（3）緩慢性心律失常：癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度Ⅰ型AVB、三度AVB伴窄QRS波逸搏心律，可用阿托品0．5～1mg肌內(nèi)注射或靜脈注射。

2．急性左心衰竭和心源性休克等并發(fā)癥　按有關(guān)內(nèi)容處理。

3．右心室心肌梗死和功能不全　急性下壁心肌梗死，近一半存在右心室心肌梗死，其中V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0．1mV是右心室心肌梗死最特異的改變。下壁心肌梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部啰音、伴頸靜脈充盈或Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈充盈）是右室心肌梗死的典型三聯(lián)征，主要表現(xiàn)為低血壓。STⅢ↑／STⅡ↑＞1，并有典型右心衰竭的表現(xiàn)，對(duì)診斷下壁心肌梗死合并右心室梗死既簡(jiǎn)單又準(zhǔn)確。

治療上應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿藥，須積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液1～2L血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺。