一、食管癌手術(shù)分類及體位

根據(jù)食管癌位置不同，手術(shù)種類較多并要求患者有不同的體位變化，這直接關(guān)系到麻醉氣管插管位置的變化問題，且不同手術(shù)中是否打開膈肌對(duì)患者術(shù)后有直接影響。

左胸腹聯(lián)合切口適合賁門及下段食管手術(shù)。患者取左上腹、下胸壁高30°傾斜位。切口為上腹斜向左肋弓，切斷胸10、11肋及切斷部分膈肌，同時(shí)打開胸腹腔。由于位置基本上仍為仰臥位，插管位置變化不大，故對(duì)支氣管插管的影響亦不大，但左側(cè)部分膈肌被切斷可能會(huì)影響術(shù)后呼吸。

右臥左開胸位?；颊咂脚P位插管后，于術(shù)前改為右側(cè)90°臥位。故體位改變后還須結(jié)合聽診行支氣管鏡檢查正誤插管位置。手術(shù)打開左側(cè)胸腔并通過胸腔切開膈肌進(jìn)腹腔，膈肌亦受到損傷。該體位手術(shù)又分為（主動(dòng)脈）弓下吻合及（主動(dòng)脈）弓上吻合，分別治療下段食管癌和中段食管癌。

“三切口”術(shù)式。首先左側(cè)90°臥位右側(cè)開胸游離食管，再翻身平臥位開腹切除近端胃，于左頸切開皮膚、肌肉并剝離出食管，切除食管癌變部位后腹部殘端胃上拉與食管殘端在頸部吻合。其特點(diǎn)是由左側(cè)臥位開胸后變仰臥位再進(jìn)行腹、頸部手術(shù)，這時(shí)已勿須肺隔離，故可退出支氣管插管改行雙肺通氣。此手術(shù)不損傷膈肌，適用于上段食管癌切除術(shù)。

右開胸上腹開腹（二切口）術(shù)式。先平臥位行上腹正中切口解離近端胃，關(guān)腹后患者改右側(cè)臥位，左側(cè)開胸切除食管癌。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為不打開膈肌，避免術(shù)后影響呼吸，術(shù)中又無(wú)左側(cè)主動(dòng)脈干擾，故被胸外科醫(yī)師普遍接受。

二、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥處理

1．缺氧 為創(chuàng)造良好的術(shù)野及避免損傷肺，食管癌手術(shù)一般須單肺通氣使開胸側(cè)肺萎陷，術(shù)中缺氧時(shí)除采取前述相關(guān)措施，因吻合后殘胃置于胸腔內(nèi)、有的術(shù)式損傷膈肌等原因，拔管前須保證有良好的自主呼吸（肌松監(jiān)測(cè)4個(gè)成串刺激T4／T1＞90%），必要時(shí)應(yīng)給予拮抗藥（新斯的明，Sugamadex等）消除殘余肌松作用。如新斯的明4～7μg／kg加阿托品3μg／kg聯(lián)合使用。

2．反流誤吸 由于食管癌大多有食管梗阻問題，食管內(nèi)殘存食物常反流至咽部嗆入肺中導(dǎo)致吸入性肺炎。插管前必須經(jīng)胃管吸出殘存食物，術(shù)中也應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行食管、胃內(nèi)吸引。因手術(shù)操作經(jīng)常導(dǎo)致食管胃內(nèi)容物進(jìn)入口腔，應(yīng)先將口咽部清理干凈后再拔管。

3．健側(cè)氣胸 術(shù)中外科醫(yī)師解離食管時(shí)，常將健側(cè)胸膜刺破導(dǎo)致通氣側(cè)氣胸。這時(shí)應(yīng)特別注意通氣、SpO2及PETCO2變化并做相應(yīng)的處理；拔管前應(yīng)加壓膨脹雙側(cè)肺，將雙側(cè)胸腔內(nèi)積氣、積液充分引流并確保潮氣量正常后拔管。

誤吸及缺氧較嚴(yán)重的患者可拔出雙腔管改插單腔管并帶管送回PACU或ICU。