正常人的胃腸道功能，主要是將進(jìn)入胃腸道的食物進(jìn)行一系列的消化、吸收營養(yǎng)，人體由此得到足夠的熱量和氮源，以維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保持人體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，滿足人體代謝的需要，加速組織的修復(fù)。消化與吸收是一個相當(dāng)復(fù)雜的過程，人體內(nèi)的許多胃腸道激素也參與其調(diào)節(jié)作用。

然而，在人體發(fā)生疾病時(shí)，嘔吐、腹瀉、厭食、吞咽困難等使人體內(nèi)的激素及內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，從而對人體發(fā)生一系列損害。病人不能進(jìn)食時(shí)，通常用胃腸外營養(yǎng)或胃腸內(nèi)營養(yǎng)來維持病人的營養(yǎng)需要。在此過程中，病人的腸道在結(jié)構(gòu)和形態(tài)上會發(fā)生一系列的相應(yīng)變化。胃腸的生理分泌機(jī)制也將隨之發(fā)生改變，特別是在胃腸外營養(yǎng)期間，腸黏膜因缺少谷氨酰胺來源而易導(dǎo)致腸源性感染、腸衰竭。胃腸內(nèi)營養(yǎng)就不會發(fā)生如此腸道黏膜的改變，胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法目前已被大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)家所接受。在臨床醫(yī)療工作中，廣泛使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，拯救了不少危重病人。

早在300多年前，就有人研究胃腸內(nèi)營養(yǎng)問題，最先是對一些不能進(jìn)食的病人進(jìn)行直腸滴注，滴注的營養(yǎng)液多為牛奶、肉湯、菜湯、少量酒、麥粉液等，以此來滿足病人的營養(yǎng)需要和保持大便通暢。在相當(dāng)一段時(shí)間，對直腸滴注營養(yǎng)液的來源、配制和直腸滴入器的設(shè)計(jì)，作了多方面的研究。曾有人試用去纖維蛋白的血液進(jìn)行直腸滴入，但因其在直腸內(nèi)易腐敗而限制在臨床上長期推廣使用。部分直腸滴入的液體可通過盲腸逆流至回腸，從而增加了營養(yǎng)液在腸道內(nèi)的吸收。

直腸滴注法雖能提供人體需要的水分、鹽、葡萄糖和等滲氨基酸，但直腸滴入時(shí)，易刺激直腸，直腸滴入營養(yǎng)液不能完全滿足病人的需要。直到第二次世界大戰(zhàn)期間，人們才逐漸通過周圍靜脈或經(jīng)上胃腸道來維持營養(yǎng)，開展了上胃腸內(nèi)營養(yǎng)及周圍靜脈營養(yǎng)后，避免了直腸滴入營養(yǎng)的許多缺點(diǎn)。由于第二次世界大戰(zhàn)前后，中心靜脈營養(yǎng)還未興起，所以胃腸內(nèi)營養(yǎng)與周圍靜脈營養(yǎng)相比，胃腸內(nèi)營養(yǎng)尤為臨床所重視。

上胃腸內(nèi)營養(yǎng)的研究工作，最早是用各種管道置入食管、胃進(jìn)行喂養(yǎng)，但當(dāng)時(shí)多數(shù)病人不能耐受，在病情多變時(shí)置管不易成功，管道設(shè)計(jì)欠完善，故這項(xiàng)工作開始時(shí)僅能在少數(shù)病人中使用。1970年，John－Hunter曾發(fā)表論文，報(bào)道用人工配制的營養(yǎng)液喂入胃內(nèi)治愈1例吞咽肌麻痹的病人。百年后，由于胃腸道生理研究的進(jìn)展及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，加速了胃腸內(nèi)營養(yǎng)管道的研究和開發(fā)，使之進(jìn)入了一個新的紀(jì)元。由此，胃腸內(nèi)營養(yǎng)的使用范圍越來越擴(kuò)大，在精神病人和兒童中使用有明顯效果。直腸滴入療法因有諸多缺點(diǎn)而逐漸被淘汰，上胃腸內(nèi)營養(yǎng)療法逐步發(fā)展并趨向進(jìn)一步完善。上胃腸內(nèi)營養(yǎng)液的成分和輸入系統(tǒng)的設(shè)計(jì)也有明顯的發(fā)展。1901年，Einhorn為上胃腸內(nèi)營養(yǎng)方面的研究作出了新的貢獻(xiàn)，他總結(jié)了直腸內(nèi)滴入療法的缺點(diǎn)和單純胃內(nèi)滴入法的弊端，精心設(shè)計(jì)了幾種新型的上胃腸內(nèi)營養(yǎng)管道，使其可通過鼻進(jìn)入胃、十二指腸，從而開始了十二指腸內(nèi)營養(yǎng)的療法。他設(shè)計(jì)的管道細(xì)軟，病人能耐受，營養(yǎng)液能保持在與體溫相同的溫度下進(jìn)行滴注，因而十二指腸潰瘍的病人也能接受此種治療方法。隨著十二指腸內(nèi)營養(yǎng)治療的發(fā)展，Andresen在1918年為病情重、營養(yǎng)不良的病人行胃大部切除時(shí)，將鼻胃管通過胃腸吻合口，置入遠(yuǎn)端空腸，術(shù)后，由此管道直接滴入營養(yǎng)液行上胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療，大大提高了手術(shù)治愈率，減少了術(shù)后并發(fā)癥。十二指腸內(nèi)營養(yǎng)治療在臨床上的應(yīng)用，使病人能得到高熱量、高氮的攝入，保持正氮平衡，體重增加，傷口愈合快。在第二次世界大戰(zhàn)期間，Panikow開始了術(shù)中穿刺，空腸造口，術(shù)后行上胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療。直到1959年，Barron才對此進(jìn)行了重要改革，使每天攝入量高達(dá)16 747kJ（4 000kcal）以上，從而引起臨床醫(yī)師的重視。這項(xiàng)改革就是改變鼻飼方法，將過去1天灌入3～6次，1次灌入幾百毫升，改為24小時(shí)不停地用一個電動輸液泵，將食物勻漿灌入。

雖然Smith很早就報(bào)道應(yīng)用水解蛋白和糖的混合溶液做腸管內(nèi)滴入，治療十二指腸瘺，但因沒有生理研究的資料而未引起重視。1965年，Winitz在研究宇航員食物方面有重要的發(fā)展，特別是隨著食物成分研究的深入，發(fā)現(xiàn)可以用化學(xué)方法制成的氨基酸、糖、電解質(zhì)等混合物作為人類的營養(yǎng)來源，這種食物在后來被稱為要素飲食。

空間醫(yī)學(xué)方面的進(jìn)展很快轉(zhuǎn)化為臨床研究。1967年，Bounous用狗做休克實(shí)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用要素飲食的動物能耐受較長時(shí)間的小腸缺血，腸道細(xì)菌受到抑制，其他臟器的受損也減少。Brown更進(jìn)一步證明，要素飲食能抑制胰腺的外分泌。他用生物化學(xué)測定和電子顯微鏡作超微結(jié)構(gòu)研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)動物分泌的胰蛋白酶原下降1／3，胰腺細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶原的顆粒減少。1971年以后，應(yīng)用要素飲食的報(bào)道迅速增多，其臨床適應(yīng)證接近胃腸外營養(yǎng)，特別是對腸瘺、胰腺炎的病人亦可使用。它與胃腸外營養(yǎng)不同的是，胃腸內(nèi)營養(yǎng)使用簡便，不需要專門化的醫(yī)護(hù)小組，無需做鎖骨下靜脈插管，敗血癥的威脅幾乎沒有。但它也有缺點(diǎn)，首先是病人的消化道要有相當(dāng)?shù)墓δ?。有人認(rèn)為，需要100cm長的小腸進(jìn)行正常工作，才能使要素飲食全部吸收；其次是進(jìn)入高營養(yǎng)狀態(tài)需有一個較長的適應(yīng)過程，一般需1～3周時(shí)間。目前對特別危重的病人，仍需先用胃腸外營養(yǎng)，然后過渡到胃腸內(nèi)要素飲食治療。另外，使用要素飲食治療的病人，大便量明顯減少，呈糊樣稀便，帶綠色，甚至帶黑色。

1980年以后，胃腸外營養(yǎng)的弊端越來越明顯。Willmore等人的研究發(fā)現(xiàn)，長期用胃腸外營養(yǎng)支持的病人，腸道黏膜由于缺少谷氨酰胺的來源而使腸黏膜屏障發(fā)生異常，造成腸源感染。而且，胃腸外營養(yǎng)后病人的免疫功能也有所下降，抵抗力降低，于是胃腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)一步興起，營養(yǎng)制劑不斷增新。國內(nèi)上海、青島、天津、汕頭等地先后也研制出各種要素膳，供臨床使用。國內(nèi)在胃腸內(nèi)營養(yǎng)研究開始之初，僅在外科范圍的病人使用，但現(xiàn)在已逐步推廣到內(nèi)科、婦科、五官科等，在臨床上獲得了相當(dāng)滿意的療效。

醫(yī)務(wù)人員對胃腸內(nèi)營養(yǎng)所表現(xiàn)的熱情和積極性，推動了醫(yī)療機(jī)械工業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，表現(xiàn)在配合胃腸內(nèi)營養(yǎng)所需的器械和設(shè)備的改進(jìn)和更新。例如，發(fā)展了在內(nèi)鏡的協(xié)助下體外穿刺行胃或空腸造口；發(fā)展了某些高質(zhì)量對人體無害的管道，能在X線透視下了解管道所在部位，進(jìn)行準(zhǔn)確定位；管道的設(shè)計(jì)，亦能適應(yīng)胃腸道的內(nèi)環(huán)境，由鼻到胃再進(jìn)入小腸，或直接穿刺由胃進(jìn)入小腸。這就大大提高了腸內(nèi)營養(yǎng)的效應(yīng)，預(yù)防了有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前，由于國人壽命越來越長，老年病人增多，在老年病學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上，也進(jìn)一步推動了老年人胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的發(fā)展，用胃腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，維持各臟器的功能，進(jìn)行代謝性營養(yǎng)的支持。由于臨床醫(yī)務(wù)人員對營養(yǎng)支持所表現(xiàn)出的異常積極性，相當(dāng)一部分外科醫(yī)師在腹部手術(shù)時(shí)都能為術(shù)后營養(yǎng)支持設(shè)計(jì)通路，如行胃造口、空腸造口等。200多年前曾使用的十二指腸營養(yǎng)管在當(dāng)今外科手術(shù)治療又再次被推廣使用。

與此相關(guān)，醫(yī)療器械工業(yè)也得到了發(fā)展，胃腸內(nèi)營養(yǎng)的輸液泵和輸液恒溫器的制造及其造型、功能的不斷改進(jìn)，進(jìn)一步完善了腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)從20世紀(jì)80年代開始先后開發(fā)、生產(chǎn)這兩種器具，臨床使用取得了滿意的效果，并發(fā)癥大為減少。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，搶救危重病人的成功率不斷提高，其中相當(dāng)一部分被搶救者在一定時(shí)期內(nèi)，是通過胃腸內(nèi)營養(yǎng)維持其臟器的功能，從而爭取時(shí)間，挽救生命。胃腸內(nèi)營養(yǎng)的腫瘤化療病人，既維持營養(yǎng)，也能減輕化療藥物對腸道的損害。國內(nèi)現(xiàn)已組織營養(yǎng)支持學(xué)組具體領(lǐng)導(dǎo)這項(xiàng)工作，并經(jīng)常進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，編輯出版了《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》的專業(yè)雜志，受到了廣大醫(yī)務(wù)人員的歡迎，進(jìn)一步推動了我國胃腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展。

自20世紀(jì)90年代后，腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用已在全國推廣，營養(yǎng)制劑大有發(fā)展，多種配方的營養(yǎng)液問世，老年病人腸內(nèi)營養(yǎng)的支持也在不斷規(guī)范化，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相輔相成，共同發(fā)展。

當(dāng)然，胃腸內(nèi)營養(yǎng)和醫(yī)學(xué)其他學(xué)科一樣，也需要不斷隨時(shí)代而發(fā)展。例如，進(jìn)一步改進(jìn)制劑類型，以滿足不同病人的需要；進(jìn)一步研究胃腸內(nèi)營養(yǎng)在人體內(nèi)代謝的規(guī)律與人體內(nèi)環(huán)境的關(guān)系；進(jìn)一步完善胃腸內(nèi)營養(yǎng)輸送系統(tǒng)，減少可以預(yù)防的并發(fā)癥等。我們相信，在21世紀(jì)科學(xué)高度發(fā)展的時(shí)代，胃腸內(nèi)營養(yǎng)的研究會有更大的飛躍。

（張思源　張樹琦）

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