一、不同營養(yǎng)支持途徑對胃腸動(dòng)力的影響

（一）腸外營養(yǎng)（PN）

現(xiàn)已明確PN可通過降低胃張力，增加十二指腸張力，促進(jìn)幽門括約肌收縮來抑制胃排空，其機(jī)制與大腦中5－羥色胺的合成有關(guān)。PN時(shí)因縮膽囊素缺乏導(dǎo)致膽囊動(dòng)力降低。在進(jìn)行4～6周PN的患者，膽囊動(dòng)力降低的發(fā)生率達(dá)50%，并導(dǎo)致膽泥淤積和膽囊結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。PN超過8周的患者膽泥淤積的發(fā)生率接近100%。

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，相同能量及相似產(chǎn)熱營養(yǎng)素構(gòu)成的營養(yǎng)物質(zhì)，分別采用PN、口服液體EN制劑和常規(guī)自然膳食三種方式給予營養(yǎng)，結(jié)果表明PN組和液體EN組胃排空速度較自然膳食組顯著減慢（P＜0．05），但PN組和液體EN組之間差異無顯著性意義（P＞0．05）。后者表明，與EN與PN兩種不同營養(yǎng)支持方式相比，營養(yǎng)素構(gòu)成的不同對胃排空的影響可能更大。

（三）EN的不同方式對胃食管反流的影響

現(xiàn)已明確胃內(nèi)容物增加導(dǎo)致胃擴(kuò)張可引起一過性下食管括約肌（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLERS）松弛。在胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）患者中，約50%有胃排空延遲，因而餐后一段較長時(shí)間內(nèi)胃擴(kuò)張易誘發(fā)TLERS。

經(jīng)幽門的導(dǎo)管行EN是否可降低胃食管反流和吸入性肺炎的發(fā)生率尚有爭論。Tayloy等比較了經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口置入空腸導(dǎo)管（PEG－J）行EN患者吸入性肺炎發(fā)生率，PEG－J為39%，PEG為25%（P＜0．05），這可能與造口空腸部位較遠(yuǎn)有關(guān)。但目前尚無綜合比較鼻胃管、鼻十二指腸管、PEG、PEG－J、手術(shù)放置胃造口管及手術(shù)放置空腸造口管引起胃食管反流的前瞻性報(bào)告，是否通過下食管括約肌和幽門的喂養(yǎng)管易引起反流尚需深入研究。

（四）EN的不同方式對膽囊收縮和縮膽囊素（CCK）分泌的影響

Ledeboer等采用整蛋白EN制劑以523kJ／h（125kcal／h）速率持續(xù)性十二指腸內(nèi)喂養(yǎng)，較胃內(nèi)喂養(yǎng)顯著增加血清CCK水平，加強(qiáng)膽囊收縮，但機(jī)制不明。同時(shí)，顯著縮短小腸傳輸時(shí)間，這可能與CCK分泌增加有關(guān)。

二、不同營養(yǎng)成分對胃腸動(dòng)力的影響

（一）蛋白質(zhì)和氨基酸

氨基酸對胃腸動(dòng)力的影響因攝入途徑及其組分的不同而有所不同。

EN途徑攝入蛋白質(zhì)消化后的多肽和氨基酸是胃腸動(dòng)力和分泌的有效刺激劑。苯丙氨酸、色氨酸等L－芳香族氨基酸可促進(jìn)胃相胃酸分泌；另外，氨基酸還可通過刺激縮膽囊素和胰腺外分泌而促進(jìn)腸相胃酸分泌。

PN途徑輸注混合型氨基酸對胃排空的影響主要表現(xiàn)為抑制作用。Gielkens等的研究表明，以250mg／（kg·h）速率靜脈注射氨基酸較注射等滲鹽水可顯著延長小腸通過時(shí)間［分別為（212±24）min，（91±16）min］，P＜0．05，消化間期動(dòng)力模式在氨基酸組Ⅲ期顯著增加，并重復(fù)出現(xiàn)；與生理鹽水組比較，胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)周期長度顯著減少［分別為（61±7）min，（106±18）min，P＜0．05］，Ⅱ期活力也顯著受到抑制。

PN輸注氨基酸對對膽囊動(dòng)力影響的研究較多。PN輸注高劑量氨基酸可明顯加快膽囊的收縮，而同時(shí)輸入的葡萄糖所引起的高血糖可拮抗因氨基酸輸入引起的膽囊收縮增強(qiáng)。兩者綜合作用的結(jié)果，常導(dǎo)致接受PN的患者膽囊動(dòng)力降低。

（二）脂肪

脂肪對胃腸動(dòng)力的影響也因輸入途徑和碳鏈長度的不同而不同。

EN途徑輸入脂肪可降低下食管括約肌張力，延遲胃排空，導(dǎo)致胃食管反流。

脂肪酸對胃排空的抑制作用與其碳鏈長度相關(guān)。12～14碳的脂肪酸較更長或更短碳鏈的脂肪酸的胃排空抑制作用更強(qiáng)。EN輸入脂肪還可促進(jìn)縮膽囊素大量釋放，加快膽囊收縮。

PN輸入長鏈脂肪乳劑可干擾消化間期動(dòng)力模式，Ⅲ期延遲并重復(fù)出現(xiàn)，胃排空延遲，但胃食管反流未增加。PN輸注脂肪乳劑抑制胃腸動(dòng)力的機(jī)制尚待研究。有研究發(fā)現(xiàn)，PN輸注脂肪乳劑可導(dǎo)致血漿縮膽囊素水平增高，后者對胃腸動(dòng)力的抑制作用已被研究證實(shí)。

（三）葡萄糖

PN輸注葡萄糖可顯著抑制胃排空，這可能與靜脈輸注葡萄糖誘發(fā)的高血糖有關(guān)。對健康志愿者的研究表明，高血糖可降低下食管括約肌張力，降低遠(yuǎn)端食管蠕動(dòng)波速率，減少胃竇收縮。在糖尿病患者，高血糖可影響胃電起步點(diǎn)，使胃電節(jié)律紊亂，胃竇收縮減弱，頻率減少，增加孤立性幽門收縮波，減慢正常人及糖尿病患者的胃排空，并抑制正常人胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅲ期。Barnett等的進(jìn)一步研究表明，胃動(dòng)力的抑制作用和血糖高低呈正相關(guān)關(guān)系，若血糖降至6．66mmol／L（120mg／dl）以下，則對胃排空無抑制作用。

糖尿病狀態(tài)下，高血糖抑制胃排空的作用機(jī)制包括：①自主神經(jīng)病變；②腸神經(jīng)系統(tǒng)病變；③胃平滑肌形態(tài)學(xué)改變；④高血糖的直接作用。此外，繼發(fā)于高血糖的高胰島素血癥也可降低胃竇部動(dòng)力，胰高血糖素和生長抑素也可能抑制胃排空。

（四）膳食纖維

膳食纖維（dietary fiber，DF）可分為可溶性膳食纖維（soluble dietary fiber，SDF）和不溶性膳食纖維（insoluble dietary fiber，IDF）兩類。目前已有多種添加SDF的商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在臨床應(yīng)用。以往的研究認(rèn)為添加DF的腸內(nèi)制劑可增加胃食管反流的危險(xiǎn)，但Bouin等采用交叉研究對12例健康志愿者經(jīng)鼻胃管分別勻速（250ml／h）泵入不含DF、含SDF（15g／L）及含SDF50%＋I(xiàn)DF 50%混合型（15g／L）腸內(nèi)制劑各500ml［能量密度4．18kJ／ml（1kcal／ml），糖類50%，蛋白質(zhì)15%，脂肪35%］，觀察三種制劑對胃食管反流、胃酸分泌和胃排空的影響。結(jié)果表明，與不含膳食纖維組比較，SDF組和混合組的胃食管反流發(fā)生數(shù)目顯著減少（P＜0．05），但胃食管反流持續(xù)時(shí)間顯著延長（P＜0．05）。在胃酸分泌和超聲下胃腔面積上，三組沒有差異。

三、不同類型的腸內(nèi)液體對胃排空的影響

影響胃內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)排空的因素包括物理類型（液體或固體）、能量、化學(xué)組成、pH和滲透壓等。惰性液體如水或等張鹽水（0．9%NaCl）的排空遵循單一指數(shù)曲線（一級動(dòng)力學(xué)方式），即排出胃的液體量占保留在胃內(nèi)液體量的一個(gè)恒定部分。在人，惰性液體8～18min內(nèi)可被排空50%。EN制劑的排空遵循曲線直線函數(shù)關(guān)系。最遲為持續(xù)5～30min的快相，繼以持續(xù)約2h的慢相，這時(shí)營養(yǎng)液以恒定速率排出。一般的，制劑的排空速率控制在每小時(shí)向十二指腸傳送836．8kJ（200kcal）能量。

EN制劑的排空由對快相時(shí)程的調(diào)節(jié)來控制。濃葡萄糖液可縮短快相時(shí)程，使慢的線性相得以延緩其自胃排出，而稀葡萄糖液則延長快相，加速向十二指腸傳遞。含有脂肪的液體和固體物質(zhì)排空最慢。

不同氮源的EN制劑對胃排空的影響有所不同。Bury等以等體積（300ml和600ml）的勻漿膳（整蛋白氮源）及兩種要素型（氨基酸氮源）制劑（Vivonex和Flexical）一次性注入正常成人胃內(nèi)，以水為對照物，胃排空時(shí)間和胃酸分泌量顯示于表20－1。但如果使用輸液泵以100～125ml／h速率連續(xù)泵注，則幾種制劑間在胃排空方面并無差異。

表20－1　不同制劑對胃排空與分泌的影響

四、腸內(nèi)營養(yǎng)與小腸的運(yùn)動(dòng)

在輸注營養(yǎng)液后，小腸運(yùn)動(dòng)時(shí)間取決于攝入營養(yǎng)液的能量、性質(zhì)、攝入速度等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，1882．8kJ（450kcal）營養(yǎng)液可引起餐后型運(yùn)動(dòng)并持續(xù)3h。18碳脂肪酸與等能量的蔗糖或乳蛋白相比，則可使餐后型運(yùn)動(dòng)持續(xù)更長時(shí)間（大于8h）。Hasler等的人體研究表明，含9%脂肪的1 673．6kJ（400kcal）能量的營養(yǎng)液可使小腸胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)中斷（294±21）min。當(dāng)脂肪含量升至50%時(shí)，可使餐后型運(yùn)動(dòng)延長至（410±42）min。向空腸內(nèi)飼入營養(yǎng)液，隨著飼入速度由2．09kJ／min（0．5kcal／min）增至10．46kJ／min（2．5kcal／min），空腸運(yùn)動(dòng)將逐步被抑制。營養(yǎng)液被推入近端結(jié)腸后，如果有未被吸收的營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入回腸，胃的排空和小腸的轉(zhuǎn)運(yùn)將變慢，此機(jī)制被稱為“回腸制動(dòng)”，其結(jié)果是延長營養(yǎng)液和可吸收腸管的接觸時(shí)間，此機(jī)制受胃腸激素調(diào)控。

有人進(jìn)行了向十二指腸灌注混合性營養(yǎng)液的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，并收集回腸分泌的水分和電解質(zhì)，結(jié)果表明有可能是激素參與控制遠(yuǎn)端小腸分泌。另一方面的證據(jù)是，經(jīng)靜脈輸入胃泌素、促胰液素、縮膽囊素及胰高糖素后產(chǎn)生的結(jié)果與正常進(jìn)食后相似。但是最近一些研究證實(shí)，EN制劑的滲透壓是導(dǎo)致喂養(yǎng)后回腸分泌或吸收出現(xiàn)改變的主要原因，這與上述的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相矛盾。但近期的這些研究存在方法上的缺陷：①所用方法結(jié)果的回收率僅為55%，用于評價(jià)回腸水分和離子的轉(zhuǎn)運(yùn)穩(wěn)定性較差；②離子轉(zhuǎn)運(yùn)的測定是依賴于腸腔灌注，而灌注液中缺乏葡萄糖和氨基酸，由此忽略了這兩種對鈉吸收起協(xié)同作用的物質(zhì)的影響；③腔內(nèi)置充氣囊在灌注時(shí)將十二指腸和回腸分開，這種膨脹的機(jī)械刺激本身即可引起遠(yuǎn)端回腸的反應(yīng)。

因上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果難以確定腸內(nèi)營養(yǎng)對小腸的影響，Raimundo等在健康志愿者觀察胃內(nèi)營養(yǎng)和十二指腸內(nèi)營養(yǎng)對小腸運(yùn)動(dòng)和進(jìn)入盲腸的液體量的影響。該實(shí)驗(yàn)采用與住院患者近似的能量8 368kJ（2 000kcal）和給液速度251．04kJ／h（60kcal／h）。結(jié)果表明，在幽門以下行腸內(nèi)營養(yǎng)后，小腸運(yùn)動(dòng)與正常進(jìn)食相似，而結(jié)腸流入液體量較空腹水平增高；在胃內(nèi)營養(yǎng)支持后，小腸運(yùn)動(dòng)或結(jié)腸流入液體量仍相當(dāng)于空腹的水平。

五、早期腸內(nèi)營養(yǎng)與胃腸動(dòng)力

（一）早期腸內(nèi)營養(yǎng)的概念

目前，對“早期”腸內(nèi)營養(yǎng)的界定標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。從現(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)角度看，胃腸動(dòng)力恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)取決于胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。目前發(fā)現(xiàn)腹部中等手術(shù)后6h即可測得胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)，故目前一般將術(shù)后6～24h內(nèi)給予EN稱為“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”。

（二）早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸動(dòng)力的影響

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，對創(chuàng)傷缺血再灌注大鼠模型喂飼腸內(nèi)營養(yǎng)，并以小腸內(nèi)標(biāo)志物平均幾何分布中心計(jì)數(shù)（the mean geometric center of marker distribution，MGC）作為小腸傳輸時(shí)間的測定指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷大鼠缺血再灌注后腸傳輸時(shí)間在再灌注24h和48h分別為（3．5±0．2）min和（4．5±1．1）min，明顯低于其各自的對照組［（5．1±0．3）min和（5．9±0．5）min］。而隔夜接受腸內(nèi)營養(yǎng)的大鼠再灌注后腸傳輸時(shí)間明顯改善，為（0．6±1．1）min，顯著高于接受鹽水的對照組［（4．8±0．3）min］。

臨床研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)論具有一致性。對13例機(jī)械通氣患兒分別進(jìn)行早期喂養(yǎng)（6例，在出生后平均2．5d開始喂奶，2ml／kg，每2h1次）和常規(guī)喂養(yǎng)（7例，在出生后平均13．6天開始喂奶）。兩組均在出生后第3日開始PN。放射性核素胃食管顯像測定結(jié)果顯示，早期喂養(yǎng)組胃排空率顯著快于常規(guī)喂養(yǎng)組［分別為（32．6±12．2）%，（16．0±5．5）%，P＜0．05］；達(dá)到全量EN時(shí)間明顯縮短［分別為（17．5±8．0）d，（34．9±17．7）d，P＜0．05］；到達(dá)拔胃管時(shí)間也明顯縮短［分別為（12．2±8．3）天，（31．0±11．2）天，P＜0．05］。故認(rèn)為早期喂養(yǎng)能促進(jìn)患兒胃腸動(dòng)力成熟，縮短達(dá)到全量EN的時(shí)間。

（于　康　貝　濂　柯美云）

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