慢性阻塞性肺疾病由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。目前COPD尚無特效療法，國內(nèi)外專業(yè)人士已越來越認(rèn)識(shí)到僅靠傳統(tǒng)的藥物治療遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，而針對(duì)患者和家屬的健康教育已被提升為重要的綜合性治療手段，并已逐步得到業(yè)內(nèi)人事的關(guān)注和探索實(shí)踐。有研究表明，從不同文化程度COPD患者的知識(shí)、態(tài)度、行為得分上看，文化程度的高低在疾病知識(shí)的掌握、建立正確信念和健康行為方面還沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異；從對(duì)知識(shí)的需求上看，94．2%的患者有獲取疾病相關(guān)知識(shí)的愿望，內(nèi)容主要集中在預(yù)防、治療和保健康復(fù)方面。由此看來，盡管許多患者通過不同渠道了解了疾病的知識(shí)，但由于所獲信息零星、分散或缺乏權(quán)威論證，仍強(qiáng)烈希望專業(yè)人員提供全面、系統(tǒng)、實(shí)用的的自我保健知識(shí)，從而反映出開展健康教育的必要性，以及教育內(nèi)容的全面、重點(diǎn)和針對(duì)性，都需要加以關(guān)注。

（一）分層次健康教育

COPD的社區(qū)健康教育應(yīng)根據(jù)不同人群、對(duì)象的需求，進(jìn)行分層次、有針對(duì)性地實(shí)施健康教育干預(yù)，從而充分利用人力、物力資源，達(dá)到事半功倍的效果。具體可分為社區(qū)普通居民、COPD高危人群和COPD患者3個(gè)層次。

1．社區(qū)普通居民　這里所指的社區(qū)普通居民包括社區(qū)常住或暫住居民、社區(qū)內(nèi)的學(xué)校、企業(yè)以及商業(yè)單位等大范圍的群體對(duì)象。

（1）教育內(nèi)容：主要在于宣傳COPD的危害（生活質(zhì)量、壽命、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等）、當(dāng)前國內(nèi)外的流行與發(fā)展趨勢、危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施、臨床表現(xiàn)以及如何早期發(fā)現(xiàn)COPD等基本知識(shí)，讓大家對(duì)這一疾病有一個(gè)概括性的認(rèn)識(shí)并引起重視。

（2）教育方法與形式：可結(jié)合各社區(qū)資源優(yōu)勢，盡可能采用花費(fèi)少、覆蓋面廣并且效果好的方法。如利用社區(qū)宣傳欄做板報(bào)、印發(fā)宣傳折頁、組織集中講座、圖片展覽、健康咨詢等。

（3）教育目標(biāo)重點(diǎn)：反復(fù)宣傳吸煙（包括被動(dòng)吸煙）與COPD的密切關(guān)系，避免青少年接觸煙草，保護(hù)非吸煙者免受被動(dòng)吸煙的危害，促使吸煙者戒煙以及高危人群盡早檢查。

2．高危人群　COPD的高危人群包括：年齡40歲以上的吸煙者；長期有慢性咳嗽、咳痰癥狀者；家族親屬中有多發(fā)COPD者；反復(fù)發(fā)生呼吸道感染者；長期生活或工作在空氣污染環(huán)境中的人群等。

（1）教育內(nèi)容：除了上述針對(duì)社區(qū)普通居民的教育內(nèi)容外，重點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)盡早進(jìn)行肺功能檢測篩查、及時(shí)避免各種危險(xiǎn)因素繼續(xù)損害（如戒煙、改善環(huán)境）以及通過鍛煉和營養(yǎng)等方式增強(qiáng)體質(zhì)的緊迫性，爭取將COPD控制在萌芽階段。

（2）教育方法與形式：除了上述的方法外，特別要注意提供便捷、經(jīng)濟(jì)的肺功能檢測措施，以大量實(shí)例和圖片來強(qiáng)調(diào)此病的危害，督促家人一起幫助他們建立健康行為。

3．COPD患者　COPD患者大多已對(duì)疾病的危害有切身的體驗(yàn)，但針對(duì)不同程度的患者也需要進(jìn)行相應(yīng)的教育和干預(yù)。對(duì)于輕度肺功能損害的患者，認(rèn)為自己活動(dòng)能力尚可，對(duì)于戒煙、鍛煉等行為還沒有充分重視，不能下定決心，因而要提醒他們不能掉以輕心，因?yàn)槲ｋU(xiǎn)因素不停止，肺功能的損害程度會(huì)進(jìn)行性加重的。對(duì)于中重度的患者而言，往往飽嘗了疾病折磨的痛苦，容易產(chǎn)生悲觀、消極心理，對(duì)自己的康復(fù)缺乏信心，也不能堅(jiān)持積極的康復(fù)措施，因此，更需要進(jìn)行積極的幫助干預(yù)。

（1）教育內(nèi)容：重點(diǎn)宣傳COPD各階段的治療要點(diǎn)、康復(fù)治療及自我管理在疾病控制中的重要性；教會(huì)患者和家屬必要的康復(fù)技能（如全身性鍛煉及呼吸功能鍛煉、保持呼吸道通暢的措施、常用藥物的正確使用、飲食營養(yǎng)、家庭氧療的方法等）；對(duì)有焦慮、抑郁心理的患者進(jìn)行積極的情感支持，鼓勵(lì)他們釋放不良情緒、培養(yǎng)興趣愛好，多參與社會(huì)活動(dòng)，鼓勵(lì)家人給予更多的關(guān)心；指導(dǎo)患者和家屬共同應(yīng)對(duì)一些常見的健康問題如便秘、睡眠障礙等，并學(xué)會(huì)對(duì)疾病發(fā)展的基本監(jiān)測。

（2）教育方法與形式：由于COPD患者大多為老年人，聽力、記憶力、理解力都有所下降，而且中重度患者往往自理能力受到不同程度的限制，因而除了要對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)的講解、指導(dǎo)外，同時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)其家屬的教育和指導(dǎo)，只有家人的積極配合才能保證健康教育計(jì)劃的順利落實(shí)，因?yàn)榧覍偈撬麄冏钪饕木裰е臀镔|(zhì)保障源泉。同時(shí)，在制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)結(jié)合不同患者的問題和需求而制定不同的措施，如有些患者對(duì)藥物治療不能正確掌握、有些患者對(duì)呼吸功能鍛煉不能很好堅(jiān)持、有些患者氧療依從性差等，都需要具體分析，針對(duì)性解決。

另外，可通過定期組織“病友俱樂部”的形式，讓大家集中接受教育，并提供病友之間相互交流、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，往往可以鼓舞士氣，收到較好效果。教育時(shí)的注意事項(xiàng)：①充分考慮病人不同的文化教育素質(zhì)，利用他們?cè)械慕?jīng)驗(yàn)和知識(shí)；②不過分苛求所傳授知識(shí)絕對(duì)準(zhǔn)確，注意易懂、易接受性；③老人集中注意力時(shí)間短，對(duì)新知識(shí)的接受能力有限，每次提供信息不宜過多；④多次重復(fù)教育可保證健康教育的效果。

（3）教育重點(diǎn)目標(biāo)：使患者和家屬知曉并掌握自我康復(fù)管理的知識(shí)和技能，樹立積極的心態(tài)，建立良好的健康行為，避免疾病的反復(fù)加重和并發(fā)癥發(fā)生。

（二）COPD患者健康教育的難點(diǎn)及對(duì)策

1．戒煙　盡管經(jīng)健康教育者大力宣傳“吸煙是COPD發(fā)生和加重的最主要的原因，即便COPD已經(jīng)發(fā)生，任何時(shí)候戒煙對(duì)于患者來說都是有利的”，但真正要使吸煙者自覺改變吸煙行為是十分艱巨、細(xì)致而復(fù)雜的工作，必須有針對(duì)性。以往勸阻吸煙者戒煙收效甚微，主要原因是對(duì)吸煙群體缺乏具體分析，采用了一刀切的方法。為了提高戒煙效果，可以采用“行為轉(zhuǎn)變階段模式”進(jìn)行不同的干預(yù)方法。

（1）沒有戒煙欲望階段：大約有40%的吸煙者沒有戒煙欲望，其比例取決于當(dāng)?shù)亻_展控?zé)煹牧Χ?。他們從未考慮過戒煙問題，甚至對(duì)提出戒煙有反感，他們偏愛吸煙，而不愿意知道吸煙的害處，這時(shí)若給予過多的戒煙勸告可造成逆反心理而達(dá)不到預(yù)期效果，因此，在此階段，不必花太多精力，僅是簡要地讓吸煙者去思考吸煙的利弊，并歡迎他們有需要時(shí)再提供幫助。

（2）猶豫不決階段：大約有40%的吸煙者知道吸煙的危害，想要戒煙但又擔(dān)心戒煙會(huì)帶來不良反應(yīng)，因而猶豫不決。這時(shí)需要耐心地和他們討論吸煙的利弊，認(rèn)真聽取他們的意見，允許吸煙者在戒煙前有充分的時(shí)間考慮是否戒煙，讓他們自己作出抉擇，即以這種方法讓吸煙者產(chǎn)生戒煙的動(dòng)機(jī)從而主動(dòng)戒煙。這種“以病人為中心”的方法比傳統(tǒng)方法更有效。

（3）準(zhǔn)備戒煙階段：只有20%左右的吸煙者決定戒煙，這階段需要為吸煙者提供積極的干預(yù)方法，幫助克服戒斷癥狀和更多的支持，目的是為他們提供戒煙方法和鞏固戒煙效果。

①行為技巧：a．推遲：即盡力推遲吸煙直到一陣煙癮過去。這是一種降低有戒煙引起焦慮和恐慌的最有效的方法。b．回避：即當(dāng)吸煙的朋友聚會(huì)或其他特定環(huán)境可誘發(fā)煙癮時(shí)，可暫時(shí)離開這些場所，清除家里和工作場所的香煙和煙灰缸。c．避免：戒煙的最初2周往往是最容易復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)期，此階段應(yīng)避免接觸主要的刺激物或場所，如避免生氣、飲酒或加班、避免參加宴會(huì)或會(huì)見吸煙的朋友等。d．分心：由于煙癮通常僅持續(xù)幾分鐘，這時(shí)可以通過散步、飲水、嚼口香糖、打電話等活動(dòng)分散對(duì)煙癮的注意力。當(dāng)然，戒煙除了吸煙者改變既往生活習(xí)慣（如改“飯后一支煙”為散步、飲茶）外，更需要得到家庭和朋友、同事的支持與配合。

②認(rèn)知策略：煙癮大的吸煙者戒煙會(huì)產(chǎn)生不同程度的痛苦和焦慮，因而戒煙者要時(shí)時(shí)提醒自己吸煙可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，回憶同事或長輩由于吸煙而遭受的疾病折磨和過早地離開人世的經(jīng)歷以增強(qiáng)自己戒煙的決心。同時(shí)，要以戒煙成功者的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)例幫助會(huì)吸煙者建立戒煙成功的信心。

③替代療法：對(duì)于煙癮較大或戒斷癥狀嚴(yán)重者可采用尼古丁替代療法，常用的有尼古丁口香糖和戒煙皮膚粘貼劑等。

（4）預(yù)防復(fù)發(fā)階段：戒煙后再度吸煙是很常見的。盡管復(fù)發(fā)率高，仍是暫時(shí)性反復(fù)，是行為改變過程的一個(gè)階段。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有：消極的情緒如生氣、挫折、無聊；人際關(guān)系緊張；社會(huì)壓力；飲酒或赴宴；飯后休閑時(shí)間。因此，吸煙者應(yīng)總結(jié)這種經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并把復(fù)發(fā)作為一種學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)而不認(rèn)為是失敗，重新制定長期的預(yù)防復(fù)發(fā)的計(jì)劃，如減少飲酒、加強(qiáng)鍛煉、控制體重、減少精神壓力等。

2．呼吸功能鍛煉依從性

（1）依從性差的原因分析：科學(xué)合理的呼吸肌功能鍛煉是緩解期康復(fù)治療的一個(gè)重要內(nèi)容。然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多患者呼吸功能鍛煉的依從性較差，分析原因依次有以下幾方面：認(rèn)為功能鍛煉對(duì)疾病意義不大；認(rèn)為本病應(yīng)該靜養(yǎng)；未能學(xué)會(huì)功能鍛煉的方法；不喜歡運(yùn)動(dòng)；經(jīng)常忘記鍛煉；鍛煉引起身體其他不適等。

（2）干預(yù)對(duì)策：①加強(qiáng)對(duì)COPD患者的健康教育，大力宣傳康復(fù)鍛煉的重要作用，并切實(shí)指導(dǎo)患者和家人掌握常用的呼吸功能鍛煉方法；②幫助患者逐步在實(shí)踐中找到適合自身的功能鍛煉方法，并制定循序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃；③加強(qiáng)對(duì)COPD患者功能鍛煉的管理。由于COPD患者長期患病，體質(zhì)差，多有一定的心理障礙，讓患者堅(jiān)持鍛煉有一定的困難，護(hù)理人員要運(yùn)用心理療法的技巧幫助患者樹立信心及耐心，達(dá)到相互鼓勵(lì)、共同提高的目的；患者出院后定期復(fù)診和隨訪，并適時(shí)給予指導(dǎo)，使患者真正從呼吸功能鍛煉過程中得到益處，從而不斷提高依從性，真正達(dá)到延緩疾病發(fā)展，提高生活質(zhì)量的目的。

3．家庭氧療的依從性

（1）家庭氧療依從性差的原因分析：國外的調(diào)查隨訪顯示，即使患者了解治療目的，由專職的氧療機(jī)構(gòu)隨訪的情況下，仍有17%～70%患者達(dá)不到長期氧療的規(guī)范要求。氧療的依從性與多種因素有關(guān)，主要有以下幾點(diǎn)。

①病情的嚴(yán)重程度：氣體交換損害較嚴(yán)重的患者依從性好，當(dāng)患者氣急癥狀好轉(zhuǎn)就會(huì)減少吸氧時(shí)間。其實(shí)，家庭氧療的最終目的是減慢病變的進(jìn)展，延長患者的生存期，而不僅是用來改善癥狀。

②對(duì)治療措施的了解：有的患者是沒有被告知需要吸氧或者怕吸氧上癮，產(chǎn)生依賴性，很多患者雖被告知每日吸氧時(shí)間要達(dá)15h，卻未被告知具體如何去做，不知某些日?；顒?dòng)如吃飯、洗漱、入廁時(shí)也需吸氧?；颊甙衙咳瘴?5h當(dāng)作最高目標(biāo)，而不知15h是每日必須達(dá)到的最低值。

③治療中的不適感：供氧裝置和吸氧工具均可產(chǎn)生不適或不便感，如部分患者感覺有異味，部分患者對(duì)氧療的裝置及吸氧工具產(chǎn)生距離感，有些供氧裝置攜帶不便，使許多患者在外出或日常活動(dòng)時(shí)停止了吸氧。

④家庭經(jīng)濟(jì)狀況：部分患者即使明白氧療的必要性，但考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重而放棄或不規(guī)范用氧。

（2）改善氧療的依從性的舉措

①加強(qiáng)對(duì)患者的教育及醫(yī)師的培訓(xùn)：醫(yī)師在開氧療處方時(shí)，對(duì)患者的指導(dǎo)至關(guān)重要。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)首次開始氧療的患者進(jìn)行正確的說明解釋和指導(dǎo)，可使患者的正確使用率提高4～5倍。由醫(yī)師根據(jù)患者的病情，確定是否氧療，選擇合適的供氧裝置及吸氧工具，對(duì)承擔(dān)此項(xiàng)任務(wù)的醫(yī)師進(jìn)行家庭氧療的教育指導(dǎo)也是十分重要的環(huán)節(jié)。

②加強(qiáng)定期隨訪：醫(yī)護(hù)人員的隨訪可及時(shí)了解氧療的效果，加強(qiáng)患者對(duì)氧療的信心，及時(shí)排除出現(xiàn)的不適反應(yīng)或設(shè)備故障。在長期家庭氧療患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，每2個(gè)月隨訪1次的患者與每6個(gè)月隨訪1次的患者比較，兩者生理指標(biāo)的改善無顯著差異，但心理情緒評(píng)分的好轉(zhuǎn)以前者更為明顯。定期家庭隨訪宣教的效果要比定期的門診隨訪好。

③改善吸氧和供氧裝置：根據(jù)患者的具體情況，提供使患者感到更方便、經(jīng)濟(jì)、安全而有效的供氧裝置資源。

（三）COPD的健康教育評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．客觀指標(biāo)　肺功能檢測（如FEV1、FEV1%、FEV1/FVC測定）、血紅蛋白、血?dú)夥治?、血流變學(xué)、血氧飽和度（SpO2）、6min行走距離（6MWD）等均可作為反映COPD健康教育效果的客觀指標(biāo)。

2．主觀指標(biāo)　包括病人的日常生活能力、主訴癥狀、呼吸功能障礙程度、抑郁程度以及社會(huì)支持等。采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL，見附件1）評(píng)估病人康復(fù)前、后日常生活活動(dòng)能力狀況；采用南京醫(yī)科大學(xué)六級(jí)制量表評(píng)估病人在日常生活能力下主觀的呼吸功能障礙感受（此表共分6級(jí)：0級(jí)，活動(dòng)如常人無氣短；1級(jí)，一般勞動(dòng)有氣短；2級(jí)，速度較快或登樓、上坡有氣短；3級(jí)，慢走不到百步就有氣短；4級(jí)，講話、穿衣等輕微活動(dòng)有氣短；5級(jí)，安靜有氣短，無法平臥）。采用Brink等人的國際通用的老年抑郁量表（GDS，見附件2）評(píng)估病人對(duì)生活的感受、對(duì)未來及生命的看法；應(yīng)用Blumenthal的領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS，見附件3）評(píng)估病人的家庭支持、朋友支持、他人支持得分情況。

3．知信行指標(biāo)　以知信行理論為基礎(chǔ)，采用自行設(shè)計(jì)的COPD知識(shí)問卷、行為調(diào)查表等來評(píng)價(jià)健康教育前后的變化（調(diào)查問卷范例，見附件4）。

4．生活質(zhì)量　生活質(zhì)量的評(píng)估不僅反映了生理功能，還涉及心理狀態(tài)和社會(huì)交往。國外常用圣·喬治呼吸問卷（The St George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）評(píng)估COPD患者的生活質(zhì)量，已有該表應(yīng)用于我國COPD患者生活質(zhì)量的報(bào)道。蔡映云等將其結(jié)合我國國情做了適當(dāng)調(diào)整設(shè)計(jì)形成“成人慢性阻塞性肺疾病生存質(zhì)量評(píng)分表”（見附件5），并經(jīng)過效度和信度檢驗(yàn)，開始應(yīng)用于臨床和科研。

（劉麗萍　趙慶華）