膽囊炎（cholecystitis）分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。急性膽囊炎是因感染引起膽囊急性炎癥病變，而慢性膽囊炎（chronic cholecystitis）多由急性膽囊炎久延不愈轉(zhuǎn)變而來。

根據(jù)中醫(yī)辨證與選方用藥基本辨治準(zhǔn)則，本節(jié)所論內(nèi)容不僅能治療慢性膽囊炎，還能治療病毒性肝炎或慢性胰腺炎等病證表現(xiàn)而符合慢性膽囊炎的基本證型者，以此若能合理選方用藥則能明顯改善病毒性肝炎或慢性胰腺炎等病的癥狀表現(xiàn)，或取得預(yù)期治療效果。

一、西醫(yī)診斷及治療方法

【病因病理】

1. 病因 細(xì)菌感染，膽汁潴留引起膽汁改變，膽固醇的代謝紊亂等。

2. 病理

（1）單純性膽囊炎：膽囊壁充血，黏膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤。

（2）化膿性膽囊炎：膽囊明顯腫大，充血水腫、肥厚，表面可附有纖維膿性分泌物，有多量中性多核細(xì)胞浸潤，有片狀出血灶，黏膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液等。

（3）壞疽性膽囊炎：膽囊顯著腫大，膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。

（4）慢性膽囊炎：膽囊壁增厚和瘢痕收縮，膽囊縮小，周圍粘連。

【臨床表現(xiàn)】 以右上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、進(jìn)油膩食物后加劇病情、噯氣以及黃疸等為主要表現(xiàn)。

【檢查與診斷】

1. 體征檢查 膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛；膽囊有積水，可觸及圓形光滑的囊性腫塊。

2. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血中白細(xì)胞明顯升高，總數(shù)在20×109/L以上者。

3. 影像學(xué)檢查

（1）B超檢查：膽囊壁粗糙。

（2）CT檢查：顯示膽囊窩部有液平面膿腫。

4. 根據(jù)臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果而診斷為膽囊炎。

【治療方法】

1. 對癥治療 腹痛劇烈可選用口服顛茄合劑，或選用口服阿托品0.5mg，或選用山莨菪堿（654-2）為5mg肌內(nèi)注射，或選用口服哌替啶1次50～100mg，每日200～400mg；或選用皮下注射或肌內(nèi)注射每次25～100mg，每日100～400mg；兩次用藥間隔不宜少于4小時。

2. 抗感染治療 可選用口服諾氟沙星，成人每次0.1～0.2g，每日3～4次；或選用口服紅霉素0.3g，每日4次，飯后服，或選用口服甲硝唑片，每日3次，每次1片（即0.2g），飯后服，孕婦禁用。

二、中醫(yī)辨證與選方用藥

（一）膽熱氣郁證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅痛、脅脹、脅下拘急。

2. 辨證要點(diǎn) 口苦、表情沉默、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦或細(xì)。

3. 可能伴隨的癥狀 發(fā)熱、或寒熱陣作、或脘腹痞滿、或嘔吐、或情緒低落、或心煩急躁、或大便不調(diào)。

【治則與選方】 清膽調(diào)氣、緩急止痛?？蛇x用小柴胡湯與四逆散合方。

【處方用藥】 柴胡24g 黃芩9g 人參9g 半夏12g 炙甘草9g 生姜9g 大棗12枚 枳實(shí)12g 白芍12g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥5～8個療程。

【配伍技巧】 若表情沉默者，加陳皮、木香，以行氣解郁；若脅脹痛者，加川楝子、郁金、延胡索，以行氣除脹，活血止痛；若嘔吐者，加旋覆花、竹茹，以降逆和胃；若不思飲食者，加山楂、麥芽、萊菔子，以消食和胃；或選用小柴胡湯與柴胡疏肝散合方等。

【藥物功效】 方中柴胡既疏少陽，又清少陽。黃芩清瀉少陽膽熱，使膽熱從內(nèi)而徹。半夏宣降氣機(jī)，醒脾和中。生姜宣散郁結(jié)，兼制柴胡黃芩苦寒傷胃。枳實(shí)行氣降逆。白芍柔肝緩急。人參、甘草、大棗，益氣補(bǔ)中。

（二）膽胃濕熱證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅痛、脅脹、胃脘痞滿。

2. 辨證要點(diǎn) 口苦、口渴、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩、脈浮滑或沉滑。

3. 可能伴隨的癥狀 身熱、或寒熱陣作、或嘔吐、或身目發(fā)黃、或痛引肩背、口干不欲多飲。

【治則與選方】 清熱燥濕、利膽和胃。可選用蒿芩清膽湯與澤瀉湯合方。

【處方用藥】 青蒿腦6g 淡竹茹9g 仙半夏5g 赤茯苓9g 黃芩9g 生枳殼5g 廣陳皮5g 碧玉散（滑石、甘草、青黛）9g 澤瀉15g 白術(shù)6g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮35分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥4～6個療程。

【配伍技巧】 若胸脅脹甚者，加木香、香附，以行氣導(dǎo)滯；若飲食不消者，加山楂、萊菔子，以消食和胃；若口苦甚者，加黃連、梔子，以清瀉蘊(yùn)熱等。

【藥物功效】 方中青蒿清透少陽膽熱。黃芩苦寒清熱燥濕。竹茹清膽和胃，降逆化痰。半夏燥濕化痰，和胃降逆。茯苓利濕健脾，導(dǎo)濕下行。枳殼下氣寬中，除痰消痞。陳皮理氣化痰，開胸利膈。青黛清瀉內(nèi)熱?；麧袂鍩帷蔀a滲利水飲。白術(shù)健脾燥濕，升清降濁。甘草益氣和中，并調(diào)和諸藥。

（三）膽胃瘀熱證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅痛、脅下痞塊、脅下拘急。

2. 辨證要點(diǎn) 痛如針刺、口苦、舌質(zhì)紅夾瘀、苔黃、脈澀或數(shù)。

3. 可能伴隨的癥狀 疼痛固定、或痛引腰背、肩、左脅肋、或面色黧黑、或胸脅脹痛、或頭沉、或胃脘沉悶。

【治則與選方】 清利膽胃、活血化瘀。可選用大柴胡湯與失笑散合方。

【處方用藥】 柴胡24g 黃芩9g 白芍9g 半夏12g 生姜15g 枳實(shí)4g 大棗12枚 大黃6g 五靈脂12g 蒲黃12g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；大便干結(jié)者，大黃煎煮約15分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥3～6個療程。

【配伍技巧】 若胃脘脹滿者，加萊菔子、神曲，以消食化積；若黃疸者，加茵陳、梔子，以清熱利濕退黃；若脅痛者，加延胡索、桃仁，以行氣活血止痛；若眩暈者，加天麻、菊花，以清眩止暈；若心煩失眠者，加酸棗仁、黃連，以清心益血，舍魂安神等。

【藥物功效】 方中柴胡清少陽膽熱，疏少陽膽郁。黃芩既可清少陽膽熱，又可清陽明之熱。枳實(shí)行氣清熱，消除痞滿。大黃瀉熱，蕩滌污濁滯物。白芍瀉膽熱，緩里急。生姜降逆和胃。五靈脂、蒲黃活血化瘀止痛。大棗益中氣，兼防苦寒藥傷胃。

（四）膽熱夾寒證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅痛、脅肋滿悶、脅下拘急。

2. 辨證要點(diǎn) 口苦、不欲多飲、舌淡紅、苔白或黃、脈數(shù)或沉。

3. 可能伴隨的癥狀 脘腹脹滿、或手足不溫、或寒熱陣作、或惡心嘔吐、或小便不利、或大便干結(jié)。

【治則與選方】 清膽調(diào)氣、兼以溫陽?？蛇x用柴胡桂枝干姜湯與干姜黃連黃芩人參湯合方。

【處方用藥】 柴胡24g 桂枝9g 天花粉12g 黃芩9g牡蠣9g 炙甘草6g 干姜9g 黃連9g 人參9g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮45分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥4～6個療程。

【配伍技巧】 若氣滯者，加枳實(shí)、香附，以行氣導(dǎo)滯；若熱甚者，加梔子、淡豆豉，以清宣郁熱；若夾寒明顯者，加肉桂、吳茱萸，以溫陽散寒；若不思飲食者，加山楂、麥芽，以消食和胃等。

【藥物功效】 方中柴胡清膽熱、調(diào)氣機(jī)。黃芩清瀉膽熱。天花粉清熱化飲。牡蠣軟堅散結(jié)。桂枝通達(dá)陽氣，助陽化氣。黃連、黃芩，清熱燥濕，降逆和中。干姜溫陽散寒。人參補(bǔ)益脾胃。甘草益氣和中，顧護(hù)脾胃。

（五）痰熱氣虛證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅痛、脅肋悶脹、脅下拘急。

2. 辨證要點(diǎn) 氣短乏力、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩、脈弦或虛弱。

3. 可能伴隨的癥狀 脅肋脘腹痞滿、或倦怠神疲、或面色潮紅、或面色萎黃、或食油膩物腹脹、或大便不爽。

【治則與選方】 清熱化痰、健脾益氣。可選用小陷胸湯與半夏瀉心湯合方。

【處方用藥】 黃連6g 半夏12g 全瓜蔞30g 黃芩9g 人參9g 干姜9g 炙甘草9g 大棗12枚

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮35分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥5～7個療程。

【配伍技巧】 若痰甚者，加竹茹、枳實(shí)，以清熱理氣化痰；若熱甚者，加梔子、淡豆豉，以清宣郁熱；若氣虛者，加山藥、黃芪，以健脾益氣；若脅痛者，加延胡索、川楝子，以行氣活血止痛等。

【藥物功效】 方中黃連、黃芩，清熱燥濕，降瀉濁逆。半夏醒脾和胃，燥濕和中。干姜溫中理脾和胃，防止苦寒藥傷中氣。全瓜蔞清熱益陰，導(dǎo)熱下行，化痰滌飲而不傷陰。人參、大棗、甘草，補(bǔ)益中氣，健脾和胃。

（六）郁瘀氣虛證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅痛、脅肋脹滿、脅下拘急。

2. 辨證要點(diǎn) 倦怠乏力、病因情緒變化加重、舌質(zhì)暗或夾瘀斑、苔薄黃、脈虛弱或弦。

3. 可能伴隨的癥狀 不思飲食、或面色萎黃、或嗜臥、或脅肋脘腹脹痛、或食油膩即腹瀉。

【治則與選方】 健脾益氣、行氣活血。可選用四逆散、失笑散與四君子湯合方。

【處方用藥】 柴胡12g 枳實(shí)12g 白芍12g 人參10g炙甘草10g 白術(shù)10g 茯苓10g 五靈脂10g 蒲黃10g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥5～7個療程。

【配伍技巧】 若氣郁甚者，加陳皮、青皮，以行氣解郁；若瘀甚者，加桃仁、紅花，以活血化瘀；若氣虛甚者，加黃芪、山藥，以健脾益氣；若不思飲食者，加砂仁、豆蔻，以醒脾化食等。

【藥物功效】 方中柴胡疏肝理氣。枳實(shí)行氣降濁。白芍緩急止痛。人參、白術(shù)，健脾益氣。茯苓益氣滲利降濁。五靈脂、蒲黃，活血化瘀止痛。炙甘草益氣緩急止痛。

（七）陰虛血瘀證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅痛、胃脘痞塞、脅下拘急。

2. 辨證要點(diǎn) 口咽干燥、舌質(zhì)暗紅或瘀紫、少苔或薄黃、脈細(xì)數(shù)或澀。

3. 可能伴隨的癥狀 脅肋隱痛、或脅肋刺痛、或手足心熱、或盜汗、或頭暈?zāi)垦?、或大便干結(jié)。

【治則與選方】 滋補(bǔ)陰津、活血化瘀?？蛇x用一貫煎與桃紅四物湯合方。

【處方用藥】 北沙參9g 麥冬9g 當(dāng)歸9g 生地黃24g枸杞子15g 川楝子5g 川芎3g 白芍6g 桃仁6g 紅花6g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥5～8個療程。

【配伍技巧】 若脾虛者，加人參、山藥，以補(bǔ)氣健脾；若肝郁者，加枳實(shí)、陳皮、青皮，以行氣疏肝；若疼痛者，加川楝子、延胡索，以行氣活血止痛；若夾寒者，加附子、桂枝，以溫陽通經(jīng)止痛等。

【藥物功效】 方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝陰。北沙參養(yǎng)肝陰。麥冬滋肝陰，清虛熱。枸杞子滋養(yǎng)腎陰而涵肝木。當(dāng)歸補(bǔ)肝血而化陰，參、麥、杞、歸以助生地黃以滋補(bǔ)肝陰。川楝子既能疏肝解郁，又能制約滋補(bǔ)藥而不壅滯氣機(jī)，還能清瀉肝中郁熱。白芍補(bǔ)血緩急止痛。桃仁、紅花、川芎，行氣活血化瘀。

（八）膽熱擾心證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅痛、心煩、或譫語、脅下拘急。

2. 辨證要點(diǎn) 口苦、口渴、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈細(xì)或數(shù)。

3. 可能伴隨的癥狀 脅痛拒按、或高熱寒戰(zhàn)、或寒熱陣作、或身目發(fā)黃、或神志昏沉。

【治則與選方】 清熱解毒、清心安神?？蛇x用小柴胡湯、白虎湯與瀉心湯合方。

【處方用藥】 柴胡24g 黃芩9g 人參9g 半夏12g 炙甘草9g 生姜9g 大棗12枚 知母18g 石膏48g 粳米18g大黃6g 黃連3g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮35分鐘；大便干結(jié)者，大黃煎煮約15分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥8～10個療程。

【配伍技巧】 若熱甚者，加金銀花、連翹，以清熱解毒；若血熱者，加生地黃、玄參，以清熱涼血；若口苦者，加大黃連用量、梔子，以清熱瀉火；若心煩者，加竹葉、梔子，以清心除煩等。

【藥物功效】 方中柴胡既疏少陽，又清少陽。黃芩清瀉少陽膽熱，使膽熱從內(nèi)而徹。半夏宣降氣機(jī)，醒脾和中。生姜宣散郁結(jié)，兼制柴胡黃芩苦寒傷胃。知母清陽明胃熱，生津除煩止渴。石膏瀉熱生津，養(yǎng)陰退熱。大黃瀉熱下行。黃連瀉熱解毒。人參、粳米、甘草、大棗，益氣補(bǔ)中。

醫(yī)案助讀

馬某，女，42歲，鄭州人。主訴有多年慢性膽囊炎病史，多次服用中西藥，可未能有效控制癥狀表現(xiàn)，近因脅痛、心下痞滿加重而前來診治?？淘\：脅肋脹痛，脅下拘急，病因情緒變化加重，倦怠乏力，面色萎黃，舌質(zhì)暗夾瘀斑，苔薄黃，脈虛弱。辨為郁瘀氣虛證，治當(dāng)健脾益氣，行氣活血，給予四逆散、失笑散與四君子湯合方加味，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，紅參10g，炙甘草10g，白術(shù)10g，茯苓10g，五靈脂10g，蒲黃10g，山楂24g，山藥15g，陳皮15g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診：脅肋脹痛減輕，以前方6劑。三診：倦怠乏力好轉(zhuǎn)，以前方6劑。四診：癥狀表現(xiàn)達(dá)到有效控制，以前方治療20劑，經(jīng)B超復(fù)查，膽壁粗糙消失。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方提示：根據(jù)脅肋脹痛、病因情緒變化加重辨為氣郁，再根舌質(zhì)暗夾瘀紫辨為瘀血，因倦怠乏力、脈虛弱辨為氣虛，又因苔薄黃辨為熱，以此辨為郁瘀氣虛證。方以四逆散疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)，以失笑散活血化瘀止痛，以四君子湯補(bǔ)益中氣，加山藥健脾益氣，陳皮行氣和胃消食，山楂消食和胃通絡(luò)。方藥相互為用，以取其效。