病例1　脈絡(luò)膜脫離

【臨床資料】

患者：李某某，女，33歲，眼外傷后，視力輕度下降。

【超聲所見】

圖1-13　左眼球橫切二維切面圖

注：左眼玻璃體內(nèi)見多條帶狀回聲，兩端與球壁相連，凸面相對(duì)

【知識(shí)點(diǎn)提煉】

1．超聲表現(xiàn) 二維灰階超聲示玻璃體內(nèi)見至少2條帶狀回聲，一般位于眼球周邊部，兩端與球壁相連，凸面相對(duì)（又稱“對(duì)吻”），不與視盤相連，下方為無(wú)回聲區(qū)。類冠狀切面見光帶弧形相連呈“花瓣”狀，即花瓣征陽(yáng)性。

2．CDFI 異常光帶上有較豐富的血流信號(hào)，頻譜為與睫狀后動(dòng)脈一致的低速小動(dòng)脈頻譜。

3．診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有眼外傷或手術(shù)史；②玻璃體內(nèi)凸面相對(duì)的異常光帶，光帶下方為無(wú)回聲區(qū)；③光帶上血流不與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈相延續(xù)，而與睫狀后動(dòng)脈血流頻譜特征相同。

【報(bào)告書寫】

雙眼球?qū)ΨQ，左側(cè)眼軸約23.1 mm，右側(cè)眼軸約23.4 mm。左眼玻璃體內(nèi)多條強(qiáng)回聲帶，呈“花瓣”狀，凸面向前，兩端與球壁相連，內(nèi)見較豐富彩色血流信號(hào)。右眼玻璃體暗區(qū)透聲好，內(nèi)未見明顯異?；芈?。左眼晶狀體前后徑4.5 mm，右眼晶狀體前后徑4.2 mm。雙眼球壁光滑，連續(xù)性好。雙眼球后組織回聲均勻，視神經(jīng)顯示清晰。

超聲提示：左眼脈絡(luò)膜脫離聲像。

【小結(jié)】

1．脈絡(luò)膜為葡萄膜的最后部，是一層富有血管的棕色薄膜，也是營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜的外層。脈絡(luò)膜在視網(wǎng)膜外，襯覆在鞏膜的內(nèi)面，由視網(wǎng)膜鋸齒緣開始，后止于視神經(jīng)周圍。因脈絡(luò)膜借脈絡(luò)膜上腔膠原纖維網(wǎng)與鞏膜相鄰，故各種眼疾均可致脈絡(luò)膜上腔滲出，當(dāng)出血時(shí)脈絡(luò)膜與鞏膜極易分離而形成脈絡(luò)膜脫離。又因在赤道部稍后有渦靜脈穿行，視神經(jīng)周圍眼球后有10～20支睫狀后短動(dòng)脈、2支睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈穿過鞏膜，故脈絡(luò)膜在上述部位又與鞏膜不易分離，因而形成相應(yīng)的超聲聲像圖特征。

2．由于脈絡(luò)膜脫離病人視力沒有顯著變化，加上外傷或眼內(nèi)手術(shù)后眼底觀察不清時(shí)，臨床診斷較困難。而超聲檢查幾乎可以作出準(zhǔn)確診斷，對(duì)于鑒別脈絡(luò)膜下出血有重要價(jià)值，特別是暴發(fā)性脈絡(luò)膜下出血為眼科非常嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。通過對(duì)脈絡(luò)膜下方回聲的觀察，不僅可以作出脈絡(luò)膜脫離和脈絡(luò)膜下出血的鑒別診斷，還可以了解出血吸收和變化的情況。

3．由于脈絡(luò)膜脫離常位于眼球前部，故探測(cè)時(shí)須注意兩點(diǎn)：一是患眼向病變方位轉(zhuǎn)動(dòng)，探頭應(yīng)置于病變對(duì)側(cè)；二是增加增益(分貝)，以避免漏診。

病例2　脈絡(luò)膜黑色素瘤

【臨床資料】

患者：章某某，女，56歲，視野缺損，玻璃體內(nèi)漂浮物。

【超聲所見】

圖1-14　左眼球橫切二維切面圖

注：左眼內(nèi)球形實(shí)性低回聲團(tuán)，邊界清楚，腫塊基底部與脈絡(luò)膜相連；視網(wǎng)膜位于其表面

圖1-15　左眼球橫切彩色多普勒血流圖

注：左眼內(nèi)球形實(shí)性低回聲團(tuán)內(nèi)見豐富的血流信號(hào)

圖1-16　左眼球橫切彩色多普勒頻譜圖

注：左眼低回聲團(tuán)周邊血流為小動(dòng)脈頻譜

圖1-17　同一患者M(jìn)RI圖像

注：左眼球玻璃體呈異常信號(hào)影，于T1WI時(shí)玻璃體為低信號(hào)，腫瘤為高信號(hào)；而在T2WI時(shí)，玻璃體為高信號(hào)，腫瘤為低信號(hào)

圖1-18　術(shù)后眼球腫物肉眼大體圖

注：左眼球腫物呈黑色，質(zhì)軟，切開內(nèi)容物呈黑色

圖1-19　術(shù)后眼球腫物鏡下病理圖

注：左眼球腫物鏡下見含色素細(xì)胞

【知識(shí)點(diǎn)提煉】

1．超聲表現(xiàn) 典型的腫瘤樣聲像圖，極易發(fā)現(xiàn)。為半球形（腫瘤位于Bruch膜內(nèi)）或蘑菇形（腫瘤突破Bruch膜），內(nèi)部多見低回聲，邊界清楚，近場(chǎng)回聲強(qiáng)，接近球壁處回聲減弱甚至消失。

2．CDFI 顯示腫瘤內(nèi)極為豐富的血流信號(hào)，頻譜為中高收縮期或較高的舒張期低阻小動(dòng)脈頻譜，與睫狀后動(dòng)脈血流形態(tài)一致。多伴有視網(wǎng)膜脫離和玻璃體渾濁。

3．診斷標(biāo)準(zhǔn) ①成年人眼內(nèi)腫瘤樣光團(tuán)；②腫瘤基底部與脈絡(luò)膜相連，視網(wǎng)膜位于其表面；③光團(tuán)內(nèi)見異常豐富的血流信號(hào)，為小動(dòng)脈頻譜；④如有腫瘤局部球壁聲衰減和視網(wǎng)膜脫離，有助于診斷。

【報(bào)告書寫】

雙眼球?qū)ΨQ，左側(cè)眼軸約23.1 mm，右側(cè)眼軸約23.4 mm。左眼內(nèi)半球形低回聲團(tuán)，邊界清楚，近場(chǎng)回聲強(qiáng)，接近球壁處回聲減弱。腫物基底部與脈絡(luò)膜相連，視網(wǎng)膜位于其表面；光團(tuán)內(nèi)見異常豐富的血流信號(hào)，為小動(dòng)脈頻譜；左眼晶狀體前后徑4.5 mm，右眼晶狀體前后徑4.2 mm。右眼玻璃體暗區(qū)透聲好，內(nèi)未見明顯異?；芈暋ｋp眼球壁光滑，連續(xù)性好。雙眼球后組織回聲均勻，視神經(jīng)顯示清晰。

超聲提示：左眼脈絡(luò)膜黑色素瘤聲像。

【小結(jié)】

1．脈絡(luò)膜黑色素瘤是成年人較常見的眼內(nèi)惡性腫瘤。在我國(guó)，眼內(nèi)腫瘤發(fā)病率中脈絡(luò)膜黑色素瘤僅次于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，居眼內(nèi)惡性腫瘤的第2位，在葡萄膜黑色素瘤中占61.5%。脈絡(luò)膜黑色素瘤的眼底檢查可見半球形或蘑菇形的色素性隆起，可繼發(fā)青光眼及視網(wǎng)膜脫離，當(dāng)屈光間質(zhì)不清時(shí)B超探查更有價(jià)值。

2．小于2 mm的脈絡(luò)膜黑色素瘤B超難確診時(shí)應(yīng)首選MRI檢查，因?yàn)楹谏赜性鰪?qiáng)磁性作用。所以脈絡(luò)膜黑色素瘤在MRI圖像上有其特殊的表現(xiàn)。在T1WI（T1加權(quán)像）時(shí)，玻璃體為低信號(hào)，腫瘤為高信號(hào)；而在T2WI（T2加權(quán)像）時(shí)，玻璃體為高信號(hào)，腫瘤為低信號(hào)。無(wú)色素性腫瘤在TWI和TWI均為低信號(hào)。此外，MRI還可發(fā)現(xiàn)鞏膜被腫瘤侵犯的程度。

3．儀器增益不能過大，以免掩蓋聲衰減等聲像圖特點(diǎn)。不典型病例需要與脈絡(luò)膜血管瘤和轉(zhuǎn)移瘤鑒別。

病例3 脈絡(luò)膜血管瘤

【臨床資料】

患者：王某某，女，39歲，右眼視野缺損，玻璃體內(nèi)漂浮物。

【超聲所見】

圖1-20　右眼球橫切二維切面圖

注：右眼內(nèi)腫塊呈扁平狀，自脈絡(luò)膜向前隆起，基底寬，邊界清楚，腫物前緣回聲整齊明亮，內(nèi)部點(diǎn)狀回聲較多且亮，分布均勻，缺乏“挖空”現(xiàn)象

圖1-21　右眼球橫切CDFI

注：右眼腫瘤內(nèi)點(diǎn)狀血流信號(hào)

【知識(shí)點(diǎn)提煉】

1．超聲表現(xiàn) 腫物多位于視盤周圍，呈扁平狀自脈絡(luò)膜向前隆起，大小不等?；字睆蕉酁?～12 mm，隆起度一般不超過5 mm。腫物前緣回聲整齊明亮，內(nèi)部點(diǎn)狀回聲較多且亮，分布均勻，缺乏“挖空”現(xiàn)象，少有脈絡(luò)膜凹陷，瘤體較薄，吸收聲能較少，故無(wú)聲影出現(xiàn)。很小的腫瘤，也常伴有視網(wǎng)膜脫離帶狀回聲，且較嚴(yán)重，這是本病聲像圖特征之一。

2．CDFI 顯示腫瘤內(nèi)點(diǎn)狀血流信號(hào)，呈高速低阻血流頻譜，由基底大血管、血管池供血。

3．診斷標(biāo)準(zhǔn) ①成年人眼內(nèi)扁平狀隆起，隆起度一般不超過5 mm；②腫物多位于視盤周圍；③內(nèi)部點(diǎn)狀回聲較多且亮，分布均勻，缺乏“挖空”現(xiàn)象；④很小的腫瘤，也常伴有視網(wǎng)膜脫離。

【報(bào)告書寫】

雙眼球?qū)ΨQ，左側(cè)眼軸約23.1 mm，右側(cè)眼軸約23.4 mm。左眼內(nèi)扁平狀隆起，邊界清楚，腫物前緣回聲整齊明亮，內(nèi)部點(diǎn)狀回聲較多且亮，分布均勻，缺乏“挖空”現(xiàn)象，少有脈絡(luò)膜凹陷，瘤體厚度較薄，厚約3.6 cm；左眼晶狀體前后徑4.5 mm，右眼晶狀體前后徑4.2 mm。右眼球后壁見一分離強(qiáng)回聲帶，呈V字形，凹面向前，前與鋸狀緣相連，后連接視盤。左眼玻璃體暗區(qū)透聲好，內(nèi)未見明顯異?；芈暋ｋp眼球壁光滑，連續(xù)性好。雙眼球后組織回聲均勻，視神經(jīng)顯示清晰。

超聲提示：①右眼脈絡(luò)膜血管瘤聲像；②右眼視網(wǎng)膜脫離聲像。

【小結(jié)】

1．本病為先天性血管畸形，多見于中青年病人，男多于女。50%伴有眼瞼或顏面血管瘤。本病增長(zhǎng)緩慢，好發(fā)于眼的后極部。90%位于視盤附近。血管瘤表面相應(yīng)的視網(wǎng)膜可發(fā)生囊樣變性及萎縮，90%可伴有視網(wǎng)膜脫離，而引起視力下降，眼底鏡檢查可見橙紅色或淡灰色圓形或橢圓形腫物，扁平隆起，位于視盤周圍。由于腫瘤位于脫離的視網(wǎng)膜之后，形態(tài)上與早期黑色素瘤不易鑒別，因此超聲檢查有較大的診斷價(jià)值。

2．注意與視盤黑色素瘤、視盤水腫相鑒別。

病例4　脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移瘤

【臨床資料】

患者：李某某，男，43歲，左眼視野缺損，玻璃體內(nèi)漂浮物。

【超聲所見】

圖1-22　左眼球橫切二維切面圖

注：左眼內(nèi)半圓狀隆起，邊界清楚，形狀不規(guī)則。缺乏“挖空”現(xiàn)象與脈絡(luò)膜凹陷及聲影

圖1-23　左眼球橫切CDFI

注：左眼腫瘤內(nèi)血流信號(hào)較豐富

圖1-24　左眼球橫切彩色多普勒頻譜圖

注：左眼腫物內(nèi)血流呈低速低血流頻譜

【知識(shí)點(diǎn)提煉】

1．超聲表現(xiàn) 腫物多位于眼底后極部，呈扁平、半圓或山峰狀的表面波浪狀實(shí)性腫物，范圍廣泛，形狀不規(guī)則，厚薄不一致，隆起度多高低不等。當(dāng)視網(wǎng)膜尚未被破壞時(shí)，前緣光滑清楚，呈波浪樣帶狀回聲。視網(wǎng)膜被破壞后，前緣不整齊。腫瘤內(nèi)呈不均質(zhì)回聲，強(qiáng)弱不一，分布不均，缺乏“挖空”現(xiàn)象與脈絡(luò)膜凹陷及聲影。此類腫瘤可同時(shí)侵犯鞏膜，向眶內(nèi)蔓延，球內(nèi)、眶內(nèi)可連為一體。

2．CDFI 顯示腫瘤內(nèi)可見血流信號(hào)，呈低速低阻血流頻譜，由睫狀動(dòng)脈供血。

3．診斷標(biāo)準(zhǔn) ①成年人眼內(nèi)扁平、半圓或山峰狀的表面波浪狀實(shí)性腫物；②腫物多位于眼底后極部；③內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不一，分布不均，缺乏“挖空”現(xiàn)象與脈絡(luò)膜凹陷及聲影；④此類腫瘤可同時(shí)侵犯鞏膜，向眶內(nèi)蔓延。

【報(bào)告書寫】

雙眼球?qū)ΨQ，左側(cè)眼軸約23.1 mm，右側(cè)眼軸約23.4 mm。左眼內(nèi)半圓狀隆起，邊界清楚，形狀不規(guī)則，厚薄不一致。腫瘤內(nèi)呈不均質(zhì)回聲，強(qiáng)弱不一，分布不均，缺乏“挖空”現(xiàn)象與脈絡(luò)膜凹陷及聲影；左眼晶狀體前后徑4.5 mm，右眼晶狀體前后徑4.2 mm。左眼球后壁見一分離強(qiáng)回聲帶，呈V字形，凹面向前，其一端與視盤相連。左眼玻璃體暗區(qū)透聲好，內(nèi)未見明顯異?；芈?，雙眼球壁光滑，連續(xù)性好，雙眼球后組織回聲均勻，視神經(jīng)顯示清晰。

超聲提示：①左眼脈轉(zhuǎn)移瘤聲像；②左眼視網(wǎng)膜不完全脫離聲像。

【小結(jié)】

1．本病的原發(fā)癌以乳腺癌最多見，約占65%，其次為肺癌，其他如肝癌、胃癌、宮頸癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和尤因肉瘤等。

2．由于脈絡(luò)膜血管豐富，組織疏松，癌細(xì)胞多停留在眼球后極部，沿脈絡(luò)膜浸潤(rùn)增長(zhǎng)，呈扁平狀，范圍較廣，厚薄不一，隆起度高低不等，邊界不整齊，不清楚，常伴有漿液性視網(wǎng)膜脫離。

3．癌細(xì)胞可通過血行進(jìn)入顱內(nèi)，故常伴顱壓增高等腦瘤癥狀，如頭痛、嘔吐、視盤水腫、眼外肌麻痹等。如為多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，全身情況亦惡化。眼底鏡可見后極部扁平隆起之癌斑，呈灰黃色，發(fā)展快，多伴有視網(wǎng)膜水腫和玻璃體渾濁，腫瘤發(fā)生壞死時(shí)，視網(wǎng)膜病變的外圍可見到色素改變及炎性反應(yīng)。