無(wú)創(chuàng)正壓通氣是指無(wú)需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻或面罩等方法連接患者。臨床研究證明，在合適的病例中無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活的質(zhì)量。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以避免人工氣道的不良反應(yīng)、氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，但同時(shí)不具有人工氣道的一些作用，如氣道引流、良好的氣道密封性等。由于無(wú)創(chuàng)正壓通氣不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達(dá)到與有創(chuàng)機(jī)械通氣相同的水平，臨床主要應(yīng)用于意識(shí)狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離的呼吸衰竭患者，而有意識(shí)障礙、有并發(fā)癥或多器官功能障礙的嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)正壓通氣與有創(chuàng)機(jī)械通氣各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代。

【適應(yīng)證】

具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無(wú)使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的禁忌證均可試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣?；颊叱霈F(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，輔助呼吸肌的動(dòng)用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣。無(wú)創(chuàng)正壓通氣并發(fā)癥較少，可隨時(shí)停用、間斷使用，故可以早期試用。但患者必須具備使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合無(wú)創(chuàng)正壓通氣的能力。

【禁忌證】

意識(shí)障礙、呼吸微弱或停止、無(wú)力排痰、嚴(yán)重的臟器功能不全、上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫、嚴(yán)重腹脹、上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形、不能配合無(wú)創(chuàng)正壓通氣或面罩不適等。

【呼吸機(jī)的選擇】

要求能提供雙相的壓力控制或壓力支持，其提供的吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（60～100L／min），具備一些基本的報(bào)警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（＞50%）和更高的流速需求。

【連接方式】

應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24h后若還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣則可更換為鼻罩。

【通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)】

1.通氣模式　持續(xù)氣道正壓和雙水平正壓通氣是最為常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。雙水平正壓通氣有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV＋PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV＋PEEP）。因此雙水平正壓通氣的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于自主呼吸通氣模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過設(shè)定值時(shí)，即由自主呼吸通氣模式轉(zhuǎn)向后備控制通氣模式。在急性心源性肺水腫患者首選持續(xù)氣道正壓，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用雙水平正壓通氣。

2.雙水平正壓通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則　呼氣壓、吸氣壓均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。雙水平正壓通氣模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如下：吸氣壓／潮氣量：10～25cmH2O／7～15ml／kg；呼氣壓：3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4～12cmH2O）；后備頻率（T模式）：10～20／min，吸氣時(shí)間：0.8～1.2s。

【無(wú)創(chuàng)正壓通氣轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)】

應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣1～2h病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣過程中如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷無(wú)創(chuàng)正壓通氣的效果，對(duì)于是繼續(xù)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，還是轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)機(jī)械通氣具有重要意義：一方面可以提高無(wú)創(chuàng)正壓通氣的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高無(wú)創(chuàng)正壓通氣的安全性。對(duì)于能夠成功應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的患者的特征可能是基礎(chǔ)病情較輕、應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣后血?dú)饽芸焖倜黠@改善、呼吸頻率下降。而可能失敗的相關(guān)因素為較高的APACHEⅡ評(píng)分、意識(shí)障礙或昏迷、對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的初始治療反應(yīng)不明顯、X線胸片提示肺炎、呼吸道分泌物很多、高齡、滿口缺齒、營(yíng)養(yǎng)不良等。

（李春鳳　郭小剛）

【思考題】

1.機(jī)械通氣的適應(yīng)證有哪些？

2.簡(jiǎn)述呼吸機(jī)的工作原理。

3.常用的機(jī)械通氣模式有哪些？各有何特點(diǎn)？

4.試述機(jī)械通氣引起的主要并發(fā)癥。

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