新生兒顱內(nèi)出血是圍生期新生兒常見(jiàn)的腦損傷和新生兒圍生期死亡的重要原因之一。其病因主要與圍生期缺氧及產(chǎn)傷密切有關(guān)。臨床以顱內(nèi)壓增高、呼吸不規(guī)則、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制癥狀為主要特征。按出血部位可分為硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、小腦出血等。

【病因】　主要由產(chǎn)傷或缺氧引起。少數(shù)為出血性疾病或顱內(nèi)先天性血管畸形所致。

1．產(chǎn)傷　胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，如臀位牽引、臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎頭過(guò)大、產(chǎn)道過(guò)小、急產(chǎn)等，多見(jiàn)于足月兒。

2．缺氧　窒息、缺氧缺血性腦病常致缺氧性顱內(nèi)出血，多為滲血或點(diǎn)狀出血，出血量常不大，但出血范圍較廣和分散，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。

3．新生兒出血性疾病　如維生素K依賴的凝血因子缺乏、血小板減少及先天性顱內(nèi)血管畸形；快速擴(kuò)容、快速輸注高滲液體、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)瓤芍箩t(yī)源性顱內(nèi)出血；早產(chǎn)兒因顱骨較軟，使用面罩加壓給氧或頭皮靜脈穿刺、氣管插管時(shí)頭部需固定于仰臥位，可壓迫枕骨而致小腦出血。

【臨床表現(xiàn)】

1．共同表現(xiàn)　顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)與出血部位、出血量有關(guān)。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制癥狀。早期為興奮癥狀，隨著病情發(fā)展，則出現(xiàn)抑制狀態(tài)，重癥和早產(chǎn)兒可無(wú)興奮癥狀而僅表現(xiàn)抑制狀態(tài)。一般產(chǎn)傷型較缺氧型的癥狀出現(xiàn)得早而重，包括：①意識(shí)改變，如激惹、興奮、淡漠、嗜睡、昏迷等。②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如腦性尖叫。③呼吸改變，如增快或減慢、不規(guī)則或呼吸暫停等。④眼表現(xiàn)，如凝視、斜視、眼震顫、眼球上轉(zhuǎn)困難等。⑤肌張力改變，早期增高，以后減低。⑥反射改變，早期擁抱反射亢進(jìn)，晚期減弱或消失。⑦瞳孔改變，不對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)減弱、瞳孔固定和散大。⑧無(wú)原因可解釋的黃疸和貧血。

2．各部位顱內(nèi)出血的特點(diǎn)

（1）硬膜下出血：多由產(chǎn)傷所致小腦天幕、大腦鐮撕裂引起，前者出血部位多在后顱窩，后者在大腦半球表面。小腦幕上出血先表現(xiàn)為激惹、腦性尖叫、凝視、驚厥等興奮表現(xiàn)，病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)抑制狀態(tài)；小腦天幕下出血因出血灶壓迫延髓，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則、陣發(fā)性呼吸暫停甚至呼吸停止，肌張力低下。亦有癥狀在新生兒期不明顯，而在生后數(shù)月產(chǎn)生硬膜下積液、驚厥、發(fā)育遲緩和貧血等，多見(jiàn)于足月兒。

（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：典型癥狀為生后第2天發(fā)生驚厥，發(fā)作間歇情況良好，少量出血者無(wú)癥狀，出血量多者癥狀明顯。多見(jiàn)早產(chǎn)兒，常有窒息史?？蔀樵l(fā)，也可為腦室內(nèi)出血或硬膜下出血時(shí)血流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。此出血不易壓迫腦干，故預(yù)后較好。出血嚴(yán)重者也可病情迅速惡化甚至死亡。因可影響腦脊液吸收，可遺留腦積水后遺癥。

（3）腦實(shí)質(zhì)出血：多為早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)無(wú)特殊，或僅表現(xiàn)興奮性癥狀，當(dāng)出血壓迫腦干時(shí)，可表現(xiàn)為呼吸暫停及心動(dòng)過(guò)緩。

（4）腦室周圍-腦室內(nèi)出血：多見(jiàn)于早產(chǎn)兒和出生時(shí)有窒息史者，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)抽搐、昏迷、四肢肌張力低下、前囟緊張飽滿、瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失、呼吸暫停等。出血量多者有貧血、血壓不升。存活者常留有腦積水或其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

（5）小腦出血：多發(fā)生在＜32周的早產(chǎn)兒，常合并肺透明膜病、肺出血，臨床癥狀不典型，大多數(shù)有頻繁呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩，最后因呼吸衰竭死亡。

【輔助檢查】

1．影像學(xué)檢查　頭顱超聲對(duì)室管膜下出血、腦室內(nèi)出血清晰可見(jiàn)，但不能很好顯示硬腦膜下出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)后顱窩病變?cè)\斷也有困難。頭顱CT掃描對(duì)硬腦膜下出血、硬腦膜外出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和小腦內(nèi)出血的正確性較超聲好，但診斷室管膜下腦室內(nèi)出血量較少的出血和1周后的復(fù)查，CT不如超聲。二者互補(bǔ)，方能更精確地作出診斷。磁共振掃描（MRI）對(duì)出血最初3d不如超聲和CT敏感，3d后成為唯一的最佳方法。

2．腦脊液檢查　腰穿可見(jiàn)腦脊液為均勻血性并發(fā)現(xiàn)皺縮紅細(xì)胞，則有助于診斷。但腦脊液可無(wú)異常，病情危重時(shí)不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

【診斷和鑒別診斷】　圍生期有產(chǎn)傷、缺氧、窒息等病史，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合顱腦B超或CT檢查結(jié)果，可確定診斷。在進(jìn)行有效的輔助檢查前，本病應(yīng)與新生兒缺氧缺血性腦病、低血糖、電解質(zhì)紊亂等引起的驚厥性疾病相鑒別。

【治療】

1．加強(qiáng)護(hù)理　保暖、安靜、少動(dòng)、給氧，避免嚎哭加重出血。頭肩略墊高15°～30°。及時(shí)清理呼吸道分泌物。靜脈液體量限制在60～80ml／（kg·d）。出生時(shí)即有癥狀者，宜推遲喂奶。應(yīng)用維生素K1、維生素C和其他止血藥物如酚磺乙胺（止血敏）?？缮倭枯斝迈r血或血漿7～10ml／（kg·d），以補(bǔ)充凝血因子和糾正貧血。糾正低血糖，按6～8mg／（kg·min）靜脈滴注葡萄糖，使血糖＞3．36mmol／L，但應(yīng)注意防止高血糖。維持血?dú)夂脱猵H值在正常范圍。

2．控制驚厥　首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量為20mg／kg，肌內(nèi)注射或靜脈慢注射，若不能控制驚厥，1h后可加用10mg／kg，維持量為5mg／（kg·d），每12h1次。如與地西泮（安定）配合，止痙效果更好，地西泮（安定）0．3～0．5mg／（kg·次）靜脈滴注，兩藥合用時(shí)注意呼吸抑制，高膽紅素血癥患兒尤需注意。

3．降低顱內(nèi)壓　可選用呋塞米1mg／（kg·次）靜脈注射，4～6h后重復(fù)應(yīng)用，若顱壓仍高，改用甘露醇0．25～0．5g／（kg·次），靜脈滴注，間隔6～8h，力爭(zhēng)在生后48～72h內(nèi)使顱壓下降。

【預(yù)防】　預(yù)防早產(chǎn)；減少分娩時(shí)損傷和窒息；藥物預(yù)防：苯巴比妥出生后6～12h內(nèi)靜脈注射10mg／kg，以后5mg／（kg·d）共5d；預(yù)防腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，防止突然和（或）持續(xù)的高血壓及低血壓，避免快速輸入高滲液體等。

【預(yù)后】　輕型顱內(nèi)出血幾乎全部存活，后遺癥0～10%。重型病死率達(dá)50%～65%，后遺癥65%～100%。常見(jiàn)的后遺癥有腦積水、腦穿通性囊變、癲、腦癱、智力低下、視力聽(tīng)力障礙、共濟(jì)失調(diào)等。