老年性骨質(zhì)疏松患者，不論以前是否曾經(jīng)診斷和治療，在發(fā)生骨折后治療期間均應(yīng)做相應(yīng)的治療，并預(yù)防骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。其治療應(yīng)是由內(nèi)分泌科和骨科醫(yī)師共同來承擔(dān)。

骨質(zhì)疏松癥是一種進(jìn)行性骨骼疾病，其特征是骨密度減低和骨組織微結(jié)構(gòu)的改變，骨質(zhì)疏松不是不治之癥，盡管其發(fā)病因素有很多，但已確認(rèn)其是骨重構(gòu)過程失衡的結(jié)果。如果我們進(jìn)行合理的膳食及身體鍛煉、保持健康的生活方式并服用一定的藥物，是可以預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的。骨質(zhì)疏松的治療藥物種類繁多，作用特點(diǎn)也各不相同，臨床治療選擇與應(yīng)用也各不相同。骨質(zhì)疏松癥治療藥物根據(jù)其主要作用機(jī)制可分為3大類：抑制骨吸收藥物、骨形成促進(jìn)藥物和骨礦化促進(jìn)藥。

1.抑制骨吸收藥物　這類藥物主要是通過抑制破骨細(xì)胞形成或抑制破骨細(xì)胞的活性，從而抑制骨的吸收來減緩骨鈣的丟失；但由于骨質(zhì)疏松癥患者通常都會(huì)存在鈣離子吸收不足，若單獨(dú)應(yīng)用此類藥物則可能造成低鈣血癥，因而通常都要求與鈣劑及維生素D制劑，特別是活性維生素D制劑同時(shí)服用。

（1）激素類：雌激素缺乏是引起絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要病因，目前已被大量臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，雌激素替代療法是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效治療方案，即給絕經(jīng)婦女補(bǔ)充適量雌激素以緩解雌激素缺乏造成的各種絕經(jīng)后癥狀的一種療法。雌激素的作用機(jī)制如下。①抑制骨轉(zhuǎn)換，減少破骨細(xì)胞數(shù)量且抑制其活性；②直接作用于骨的雌激素受體，影響鈣離子的調(diào)節(jié)激素和骨吸收因子的產(chǎn)生；③促進(jìn)降鈣素分泌而抑制骨吸收，促進(jìn)腸對(duì)鈣離子的吸收，抑制甲狀旁腺激素分泌而減少骨吸收；④降低前列腺素E2，抑制白介素21、白介素26和腫瘤壞死因子的釋放。但由于長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素的不良反應(yīng)有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、心血管意外及血栓栓塞等，故現(xiàn)在很少單獨(dú)應(yīng)用。

（2）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥是一類人工合成的非激素制劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于雌激素，可以與雌激素受體結(jié)合，選擇性地作用于不同組織的雌激素受體，在不同的靶組織分別產(chǎn)生類雌激素或抗雌激素作用。它們對(duì)骨骼和心血管系統(tǒng)有雌激素激活作用，而對(duì)子宮和乳腺少或無刺激作用。

（3）依普拉酮：依普拉酮是一種異黃酮衍生物，屬植物性雌激素類藥物，其可直接作用于骨，抑制骨吸收；同時(shí)可促進(jìn)雌激素刺激甲狀腺釋放降鈣素，兼有雌激素和降鈣素的某些治療作用，但無二者的不良反應(yīng)。國(guó)外在2年內(nèi)完成的60多項(xiàng)依普拉酮安全性和順應(yīng)性臨床研究顯示，在2　769例服用依普拉酮加鈣劑及363例服用安慰劑加鈣劑的對(duì)照試驗(yàn)中，輕微胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.15%和16.11%，兩組無顯著性差異，即依普拉酮并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。說明長(zhǎng)期服用依普拉酮的耐受性和順應(yīng)性良好。與降鈣素、雌激素等比較，依普拉酮具有獨(dú)特的藥理作用，有不良反應(yīng)少及適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)。降鈣素迄今為止無口服制劑，而依普拉酮為口服劑型，長(zhǎng)期用藥治療，依普拉酮更經(jīng)濟(jì)，使用更方便。因此可作為防治骨質(zhì)疏松癥的新型有效藥物。

（4）雙膦酸鹽：雙膦酸鹽是一類與含鈣晶體有高度親和力人工合成物。雙膦酸鹽與骨中羥磷灰石結(jié)合后，羥磷灰石被溶解成“無定型”磷酸鈣和“無定型”磷酸鈣轉(zhuǎn)變成羥磷灰石的雙向過程均被抑制。近年來，開展了許多此類藥物防治骨質(zhì)疏松癥的大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)，結(jié)果證明其療效確切。雙膦酸鹽主要通過以下途徑抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收：①抑制破骨前體細(xì)胞的分化和募集，從而抑制破骨細(xì)胞的形成；②破骨細(xì)胞吞噬雙膦酸鹽，導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡；③附著于骨表面，影響破骨細(xì)胞活性；④干擾破骨細(xì)胞從基質(zhì)接收骨吸收信號(hào)；⑤通過成骨細(xì)胞介導(dǎo)，降低破骨細(xì)胞活性。迄今為止，臨床應(yīng)用的雙膦酸鹽藥物已有三代產(chǎn)品：第一代為羥乙膦酸鹽或依替磷酸鹽，在治療劑量時(shí)會(huì)引起骨礦化障礙，現(xiàn)多采用間歇周期性給藥方法；第二代藥物有氯屈膦酸鹽、帕米膦酸鹽和替魯膦酸鹽，都能抑制骨吸收，對(duì)骨礦化的影響很?。坏谌幬镉邪鲮⑺猁}、利塞膦酸鹽和卓能屈膦酸鹽，均為高效的骨吸收抑制藥，而且治療劑量不引起骨礦化障礙。其中阿侖膦酸鹽已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，以及治療糖皮質(zhì)激素引起的男性和女性骨質(zhì)疏松癥。雙膦酸鹽在腸道的吸收率僅1%～5%，所以強(qiáng)調(diào)空腹、單獨(dú)使用，且于服藥2h左右再進(jìn)食。雙膦酸鹽類藥物的不良反應(yīng)主要是胃灼熱、惡心嘔吐、食管炎、食管潰瘍以及其他胃腸道不適的反應(yīng)。

（5）降鈣素：降鈣素是甲狀腺C細(xì)胞分泌的由32個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽激素。目前能夠人工合成的有4種，即鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素、人降鈣素和豬降鈣素，前2種較為常用。常用的有密鈣息注射劑及鼻腔噴霧劑、益鈣寧注射劑。降鈣素通過與破骨細(xì)胞上的降鈣素受體相結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的活性，一方面減少破骨細(xì)胞的數(shù)量；另一方面減慢其成熟速度，從而發(fā)揮抑制骨吸收的作用，以減少骨量的丟失。同時(shí)降鈣素還能促進(jìn)成骨細(xì)胞的增生，有利于骨形成，增加骨密度。降鈣素還有較強(qiáng)的止痛作用，尤其是骨痛。降鈣素可作用于神經(jīng)中樞特異性受體，升高β2內(nèi)啡肽水平，還能阻止鈣離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，抑制疼痛遞質(zhì)前列腺素的合成，在治療骨質(zhì)疏松癥引起的全身性疼痛方面效果明顯。降鈣素抑制骨吸收的作用并不持久，長(zhǎng)期應(yīng)用易發(fā)生脫逸現(xiàn)象，即隨著用量的增加和療程的延長(zhǎng)，降鈣素的作用會(huì)逐漸減弱甚至消失，其發(fā)生原因可能主要與降鈣素受體活性改變有關(guān)。另外，長(zhǎng)期使用降鈣素會(huì)引起低血鈣和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，應(yīng)配伍使用鈣劑和維生素D。

2.骨形成促進(jìn)劑　此類藥物能刺激成骨細(xì)胞的活性，使新生骨組織及時(shí)礦化成骨，能降低骨脆性，增加骨密度及骨量。但骨形成需要大量的鈣、磷等礦物質(zhì)，故服用此類藥物時(shí)最好加用鈣劑及維生素D制劑。

（1）氟化物：氟是人體骨生成和維持所必需的元素之一，氟化物能有效地刺激成骨細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，進(jìn)而促進(jìn)新骨的形成。氟化物對(duì)骨組織的影響取決于它的劑量。低劑量（＜30mg／d）時(shí)能促進(jìn)骨形成及成骨細(xì)胞的有絲分裂，提高骨密度；但較高劑量時(shí)對(duì)成骨細(xì)胞有毒性作用，會(huì)導(dǎo)致骨的礦化延遲，甚至骨軟化癥。因此，應(yīng)用氟化物治療時(shí)，要盡可能使用低劑量、緩釋制劑，以提高療效。一般氟化物治療骨質(zhì)疏松癥的時(shí)間約3年，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血氟濃度及血清堿性磷酸酶水平，以保證用藥的安全性及對(duì)氟化物治療的反應(yīng)性。氟化鈉是用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的第一個(gè)骨形成劑，使用后能顯著提高骨密度，用于治療骨質(zhì)疏松癥的歷史已長(zhǎng)達(dá)40年，但現(xiàn)已不再使用。原因是大劑量使用后雖然可以增加骨密度，但骨折的發(fā)生率也隨之增加，同時(shí)還有一些胃腸不適的不良反應(yīng)。目前用于臨床的氟化物有：?jiǎn)畏⑺猁}、磷酸氟二鈉等。

（2）甲狀旁腺激素：甲狀旁腺激素是由甲狀旁腺細(xì)胞分泌的由84個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽激素，它的主要生理功能是維持血清鈣平衡，調(diào)節(jié)機(jī)體鈣、磷代謝。對(duì)于骨骼，甲狀旁腺激素既有成骨作用，又有破骨作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，間歇性小劑量應(yīng)用甲狀旁腺激素可以促進(jìn)骨形成，使骨量增加；而持續(xù)性大劑量應(yīng)用甲狀旁腺激素可促進(jìn)骨吸收，引起骨量丟失。這兩種使用方式導(dǎo)致相反結(jié)果的原因可能與間歇性注射更接近于甲狀旁腺激素的生理性脈沖分泌形式有關(guān)。

（3）他汀類藥物：他汀類藥物，即甲基羥戊二酰輔酶A還原酶（HMG-COA還原酶）抑制藥，是臨床上用于降低血清膽固醇的藥物，但近期研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可刺激成骨細(xì)胞增加特異性熒光素酶的活性，這種熒光素酶活性增加可被甲基羥戊二酰輔酶A還原酶（HMG-COA還原酶）的下游代謝產(chǎn)物2甲羥戊酸阻斷，提示對(duì)骨形成的作用與此酶的抑制有關(guān)。他汀類藥物有刺激骨形成、恢復(fù)骨骼細(xì)微結(jié)構(gòu)、增加骨強(qiáng)度及減少骨折發(fā)生率的作用其中洛伐他汀較有效，新產(chǎn)品西立伐他汀因其劑量?jī)H為洛伐他汀的1%，故更適宜骨質(zhì)疏松的治療。一項(xiàng)回顧性研究顯示，老年婦女服用他汀類藥物在降低膽固醇的同時(shí)，髖骨骨密度明顯增加，且髖骨骨折的危險(xiǎn)性降低，因而成為骨質(zhì)疏松癥藥物治療研究的熱點(diǎn)。但目前上市的他汀類藥物被用作全身骨刺激劑是不理想的，因其主要作用于肝細(xì)胞的甲基羥戊二酰輔酶A還原酶（HMG-COA還原酶），和肝組織相比，他汀類藥物在其他組織中的分布濃度非常低，而如果要用于骨質(zhì)疏松的治療，則需作用于骨骼。能找到一種作用于骨骼的他汀類藥物或開發(fā)新的制劑以解決藥物在肝中的代謝問題，作為一種骨合成代謝藥，他汀類藥物值得進(jìn)一步研究。

（4）雄激素及同化類固醇：動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雄激素治療后的骨骼變化與氟化物治療相似，提示為成骨作用。臨床觀察已證實(shí)雄激素降低（缺乏）的骨質(zhì)疏松患者，給以雄激素替代治療是有效的。但研究證明老年男性骨質(zhì)疏松應(yīng)用激素替代治療，有發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥與前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此，選用時(shí)應(yīng)慎重。此外，同化類固醇可增加肌肉量進(jìn)一步刺激骨形成，適用于瘦弱婦女。目前常用制劑有睪酮、雙氫睪酮、司坦唑醇（康力龍）、癸酸諾龍。該類藥物的不良反應(yīng)包括肝毒性反應(yīng)、男性化、血清脂蛋白異常等。

（5）胰島素樣生長(zhǎng)因子21及其他骨生長(zhǎng)因子：胰島素樣生長(zhǎng)因子21是包括成骨細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞的促有絲分裂劑，而且破骨細(xì)胞的增殖和分化也需要胰島素樣生長(zhǎng)因子21的參與，胰島素樣生長(zhǎng)因子21還可通過不依賴促有絲分裂的途徑促進(jìn)骨基質(zhì)的合成和礦化，它以自分泌和旁分泌的形式調(diào)節(jié)骨骼細(xì)胞的功能，影響骨代謝。目前，針對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子21進(jìn)行的大多是小樣本短期治療觀察，鑒于其潛在的不良反應(yīng)，胰島素樣生長(zhǎng)因子21的廣泛應(yīng)用須進(jìn)一步的試驗(yàn)和評(píng)估。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，人們還發(fā)現(xiàn)許多骨生長(zhǎng)因子，如β轉(zhuǎn)化因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、骨形態(tài)形成蛋白和骨折愈合刺激素等，且大部分已通過基因工程合成，其療效及不良反應(yīng)等尚待進(jìn)一步研究。

3.骨礦化促進(jìn)劑　主要為鈣劑和活性維生素D，是防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)用藥。鈣制劑即人們常稱的補(bǔ)鈣劑，它常和維生素D聯(lián)合應(yīng)用，若單獨(dú)補(bǔ)鈣，則不利于吸收。

（1）維生素D及其活性代謝物：維生素D是促進(jìn)人體鈣離子吸收的主要元素。維生素D對(duì)骨質(zhì)疏松的作用有：①增加鈣離子在胃腸道的吸收；②促進(jìn)腎臟對(duì)鈣離子的再吸收；③直接抑制甲狀旁腺激素的分泌；④促進(jìn)骨細(xì)胞分化；⑤調(diào)節(jié)神經(jīng)與肌肉組織的協(xié)調(diào)性，有預(yù)防跌倒、減少骨折的作用。臨床常用的制劑有維生素D、骨化三醇及α－骨化醇等。維生素D　400U／d為安全劑量。其不良反應(yīng)是高鈣血癥及高鈣尿癥，消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和過敏等。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清鈣和血清肌酐水平，以防中毒。

（2）鈣制劑：鈣是骨骼形成所必需的一種微量元素。補(bǔ)充足夠鈣劑的目的不僅在于糾正骨吸收和骨形成過程中的負(fù)鈣平衡，還是保證骨量提高的物質(zhì)基礎(chǔ)。補(bǔ)鈣可以短暫升高血清鈣濃度，減少骨更新，減少甲狀旁腺激素的生成并增加骨重構(gòu)部位的活化。鈣攝入推薦劑量：老年人為1g／d，絕經(jīng)期婦女為1.5g／d，青少年為1.2g／d。但并非補(bǔ)鈣越多越好，鈣攝入量超過2g／d可能增大腎結(jié)石患者的結(jié)石發(fā)生率，會(huì)發(fā)生高鈣血癥及影響維生素D的代謝。常用鈣劑分為無機(jī)鈣、有機(jī)鈣和天然生物鈣劑三大類。鈣劑常與維生素D等藥物聯(lián)用，聯(lián)用時(shí)鈣劑量應(yīng)限制在800mg／d以下。由于人體不能吸收和儲(chǔ)存過量的鈣離子，而且鈣離子在夜間停止吸收，而排出仍在繼續(xù)，此時(shí)須從骨骼中取鈣補(bǔ)充，保持血中鈣離子的平衡。所以補(bǔ)鈣應(yīng)每日均衡，最好能分次進(jìn)行，并且在臨睡前服用意義更大。

4.其他

（1）鍶是一種化學(xué)性質(zhì)類似于鈣的元素，低劑量的鍶對(duì)成骨細(xì)胞有促進(jìn)作用和對(duì)破骨細(xì)胞有抑制作用。

（2）鋅、銅是酶的重要成分，骨基質(zhì)的合成需要這種酶。老年人除補(bǔ)鈣外，尚需補(bǔ)鋅、銅。

（3）組織蛋白酶為人體組織中一類重要的半胱氨酸蛋白酶，組織蛋白酶K、L抑制藥能有效地抑制骨吸收，從而治療骨質(zhì)疏松癥。該類藥現(xiàn)仍處于臨床研究中，發(fā)展前景樂觀，其臨床研究將是今后幾年重點(diǎn)研究課題。骨保護(hù)素（護(hù)骨素）具有抑制破骨細(xì)胞分化及增加骨密度的生物學(xué)作用，為一種誘餌受體，其作用是結(jié)合或中和破骨細(xì)胞分化因子，減少前體破骨細(xì)胞的分化及成熟破骨細(xì)胞的活性，抑制骨吸收。此外，骨保護(hù)素還可拮抗各種促骨吸收因子引起的骨吸收。用重組骨保護(hù)素可防止骨質(zhì)疏松和及逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松。

（4）中醫(yī)藥：現(xiàn)有資料表明，中藥在治療骨質(zhì)疏松方面取得了很大成績(jī)，如黃芪、淫羊藿、杜仲、骨碎補(bǔ)等，但在骨質(zhì)疏松治療上，更多的是采用復(fù)方制劑。中醫(yī)藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥理論的不斷深入研究，提出了補(bǔ)腎壯骨、健脾益氣、活血通絡(luò)的三個(gè)基本原則，這三個(gè)基本原則對(duì)骨質(zhì)疏松的中醫(yī)治療具有重要指導(dǎo)意義。

上述這些藥物如何選擇應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、骨質(zhì)疏松的程度、女性患者測(cè)定的雌激素的水平、既往的病史，個(gè)體化的，中醫(yī)還需通過辨證論治來由醫(yī)師選擇。