抗抑郁藥物引發(fā)轉(zhuǎn)相（switching）幾乎是精神科特有的臨床現(xiàn)象，過(guò)去我們將在服用抗抑郁藥物期間出現(xiàn)的輕躁狂或躁狂發(fā)作稱為轉(zhuǎn)相，有時(shí)也用轉(zhuǎn)躁（shift to mania）來(lái)表示。在處理上就是將抗抑郁藥物盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)停下來(lái)，同時(shí)增用碳酸鋰或某些抗癲藥物，這種現(xiàn)象基本上就會(huì)得到有效改善。

然而，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會(huì)使疾病的發(fā)展方向或速度發(fā)生很大的變化，至少它會(huì)使雙相心境障礙提早出現(xiàn)，因?yàn)閷?duì)這樣的病例進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，他們幾乎100%都是真正的雙相心境障礙，即使目前國(guó)內(nèi)外的雙相心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中都排除抗抑郁藥物引起的躁狂。因此，對(duì)這種現(xiàn)象的關(guān)注也越來(lái)越多，甚至有學(xué)者就直接稱之為雙相Ⅲ型。一些臨床流行病學(xué)調(diào)查也對(duì)這種現(xiàn)象更加關(guān)注，這些調(diào)查不僅發(fā)現(xiàn)了抗抑郁藥物引發(fā)轉(zhuǎn)相率、危險(xiǎn)因素、不同抑郁癥之間的差異，而且也發(fā)現(xiàn)不同的調(diào)查結(jié)論不同，因此人們就開始關(guān)注這些調(diào)查中的某些關(guān)鍵概念與定義的問題，因?yàn)檫@些概念與定義對(duì)這些臨床流行病學(xué)調(diào)查至關(guān)重要。

（一）概念

什么是抗抑郁藥物引發(fā)的轉(zhuǎn)相是臨床流行病學(xué)調(diào)查之前必須明確的問題。也就是說(shuō)，在抗抑郁藥物治療過(guò)程中，出現(xiàn)什么樣的現(xiàn)象稱為轉(zhuǎn)相？當(dāng)然出現(xiàn)躁狂發(fā)作或輕躁狂肯定是轉(zhuǎn)相，也就是我們過(guò)去所說(shuō)的轉(zhuǎn)躁，但是出現(xiàn)轉(zhuǎn)相絕不僅僅是躁狂或輕躁狂。

也許正是因?yàn)樵昕窕蜉p躁狂的出現(xiàn)，可能就會(huì)由此引發(fā)快速循環(huán)，躁狂或輕躁狂的出現(xiàn)是快速循環(huán)最早的重要標(biāo)志之一。但是，我們?cè)谂R床上往往忽視了診斷標(biāo)準(zhǔn)所界定的每年有4個(gè)循環(huán)就可以診斷的快速循環(huán)，而我們所見到的往往卻是循環(huán)更為快捷的超快速循環(huán)或極快速循環(huán)。因?yàn)槊磕?次循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)不僅是在采集病史中被忽略，而且有些病例在不到1年的時(shí)間里不夠4個(gè)循環(huán)，如6個(gè)月有了3個(gè)循環(huán)等。這是一個(gè)與我們醫(yī)生診斷和治療關(guān)系密切的問題。

與我們醫(yī)生診斷和治療密切的問題還不僅如此。有些抑郁癥的表現(xiàn)不典型，中間摻雜著不少躁狂癥狀，我們有時(shí)稱之為混合發(fā)作，臨床上特別容易見于青少年或女性患者。實(shí)際上這種表現(xiàn)也可以由抗抑郁藥物所引起，如有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，某些抗抑郁藥物在治療抑郁癥的過(guò)程中，病人會(huì)表現(xiàn)出心境惡劣、容易激惹、失眠、精神運(yùn)動(dòng)性激越甚至是異常步態(tài)，這與中樞去甲腎上腺素能過(guò)度亢盛有關(guān)，這些表現(xiàn)可以稱為心境惡劣性躁狂，但是按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，它更符合“混合發(fā)作”。

同樣，這種混合發(fā)作如果長(zhǎng)期存在，就成為所謂的“抗抑郁藥物誘發(fā)的慢性激惹狀態(tài)”（antidepressant-induced chronic irritable dysphoria，ACID）。這是Akiskal于20世紀(jì)80年代末提出的一個(gè)概念，其主要表現(xiàn)為易激惹和睡眠紊亂，具體包括①持久的病理性心境惡劣；②嚴(yán)重的激越；③難治性焦慮；④難以控制的沖動(dòng)；⑤難治性失眠；⑥強(qiáng)迫性自殺觀念或沖動(dòng)；⑦表演行為。最近已經(jīng)有學(xué)者描述或報(bào)道了類似的現(xiàn)象，以期引起臨床的關(guān)注，他們發(fā)現(xiàn)雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型患者在抗抑郁藥物長(zhǎng)期治療數(shù)年之后出現(xiàn)的慢性激惹性抑郁狀態(tài)，就是表現(xiàn)為病理性心境惡劣、中段失眠以及易激惹三聯(lián)征，有時(shí)就成為ACID，ACID患者常有明顯的社會(huì)以及職業(yè)功能失調(diào)，如離婚、分居或殘疾，停用抗抑郁藥物常常會(huì)使ACID的所有癥狀改善，停藥6～8個(gè)月社會(huì)以及職業(yè)功能會(huì)得以恢復(fù)。

（二）時(shí)間

抗抑郁藥物服用多長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)以上現(xiàn)象或停藥后多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)以上現(xiàn)象是流行病學(xué)調(diào)查關(guān)注的主要問題之一。前者的爭(zhēng)議幾乎不大，因?yàn)榉盟幬锲陂g出現(xiàn)的轉(zhuǎn)相應(yīng)該與藥物關(guān)系密切，即使是很短，甚至是1天，因?yàn)棰龠@些病人具備某些雙相特質(zhì)，抗抑郁藥物在其中發(fā)揮了“推波助瀾”的作用；②某些患者很容易轉(zhuǎn)為快速循環(huán)，有些病人就是頭天用藥，第2天興奮，并由此轉(zhuǎn)為快速循環(huán)的。但是，對(duì)于第二種現(xiàn)象，則存在著比較大的爭(zhēng)議，也就是說(shuō)，躁狂發(fā)作之前，多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)服用過(guò)抗抑郁藥物對(duì)現(xiàn)在的躁狂發(fā)作有影響。美國(guó)的一項(xiàng)研究認(rèn)為，躁狂發(fā)作前2個(gè)月內(nèi)服用過(guò)任何種類的抗抑郁藥物，這種躁狂就稱為藥物性躁狂，意思說(shuō)目前的躁狂與2個(gè)月內(nèi)服用的抗抑郁藥物有關(guān)。

但是，我們?cè)谂R床調(diào)查中認(rèn)為，大多數(shù)的抗抑郁藥物可能在2個(gè)月的時(shí)間已經(jīng)被幾乎完全代謝和排泄，所以我們以1個(gè)月作為標(biāo)準(zhǔn)，即躁狂發(fā)作前1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)任何種類的抗抑郁藥物，這種躁狂就稱為藥物性躁狂，意思說(shuō)目前的躁狂與1個(gè)月內(nèi)服用的抗抑郁藥物有關(guān)。

（三）因素

這里所說(shuō)的因素是指對(duì)抗抑郁藥物引起轉(zhuǎn)躁的危險(xiǎn)因素。關(guān)于這方面的因素至少有以下幾個(gè)方面，其一來(lái)源于病人的因素；其二來(lái)源于治療相關(guān)的因素，顯然這告訴我們一個(gè)最真切而又簡(jiǎn)單的道理，內(nèi)因是基礎(chǔ)，外因是條件，外因通過(guò)內(nèi)因起作用。

從病人而言，至少與這些因素有關(guān)，家族史、發(fā)病年齡、性別、個(gè)性、人格障礙有否、抑郁癥的臨床特征、對(duì)心境穩(wěn)定藥反應(yīng)的模式、是否有其他相關(guān)疾病、是否有物質(zhì)依賴或?yàn)E用。

從治療角度而言，抗抑郁藥物的選擇很重要，三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）比其他抗抑郁藥物更容易導(dǎo)致轉(zhuǎn)躁，并由此也可以認(rèn)為，雙重作用機(jī)制的藥物可能比選擇性5-羥色胺回收抑制藥（SSRIs）易引起躁狂發(fā)作。同時(shí)，抗抑郁藥物的聯(lián)合使用以及不聯(lián)合心境穩(wěn)定藥同樣也是與治療過(guò)程相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

有些情況還很難按照以上方法分為來(lái)源于病人的還是來(lái)源于治療的，這就是病人過(guò)去的治療史。如果過(guò)去有過(guò)抗抑郁藥物引起的躁狂發(fā)作，顯然這是一個(gè)危險(xiǎn)因素，是一個(gè)不能忽視的重要因素。

女病人還需要特別注意疾病發(fā)作與月經(jīng)之間的關(guān)系。有些女病人特別容易出現(xiàn)與月經(jīng)有關(guān)的情緒的改變，不僅對(duì)治療有較大影響，而且在月經(jīng)前或過(guò)程中也特別容易轉(zhuǎn)相。

上面提到的家族史是一個(gè)特別需要提及的問題。在臨床流行病學(xué)的調(diào)查過(guò)程中，應(yīng)該盡可能的搞清楚，家族中的先證者具體是哪一種精神疾病，因?yàn)閮H僅一個(gè)“家族史陽(yáng)性”太寬泛，應(yīng)該分清楚是雙相障礙、躁狂發(fā)作、抑郁癥還是其他精神障礙，同時(shí)還不能漏掉的是，家族中有無(wú)自殺身亡的情況。

一旦發(fā)生轉(zhuǎn)相的現(xiàn)象，除上面所說(shuō)的因素外，還應(yīng)該記錄所使用藥物的名稱、劑量、時(shí)間，特別是從使用藥物到出現(xiàn)轉(zhuǎn)相的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間很重要，很多研究表明，藥物轉(zhuǎn)相與自然轉(zhuǎn)相之間時(shí)間差別很大。

（四）偏倚

Berkson偏倚：即入院率偏倚（admission rate bias），這是一種因入院率不同而產(chǎn)生的偏倚，由于我們所選擇的病人常常限定在某個(gè)醫(yī)院，但是抑郁癥病人是否入院治療和到何種等級(jí)的醫(yī)院并不是完全隨機(jī)的，受到患者本人、家屬的選擇和醫(yī)院有關(guān)因素的制約，如患者的經(jīng)濟(jì)、病情、交通、福利（醫(yī)保）和醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備、規(guī)模、信譽(yù)等。所以來(lái)自同一個(gè)醫(yī)院的樣本并不是一個(gè)無(wú)偏倚的樣本。因此可以從不同等級(jí)、不同地區(qū)的多個(gè)醫(yī)院中選擇接受抗抑郁治療的抑郁癥病人。

Neyman偏倚：這是Neyman于1955年在利用現(xiàn)患病例進(jìn)行病例對(duì)照研究時(shí)提出的關(guān)于現(xiàn)患－新病例偏倚（prevalence-incidence bias）。研究對(duì)象選自現(xiàn)患抑郁癥病例，實(shí)際上是過(guò)去經(jīng)過(guò)治療或干預(yù)的病例，并不包括病程短、不典型或處于發(fā)病潛伏期的病例，特別是某些慢性抑郁癥病人，可能因?yàn)檫^(guò)去有過(guò)類似的發(fā)作而使用了心境穩(wěn)定藥，也有可能因?yàn)殚L(zhǎng)期使用抗抑郁藥物而處于ACID狀態(tài)，所以只以現(xiàn)患抑郁癥為研究對(duì)象，限制了樣本對(duì)總體的代表性，解釋研究結(jié)果應(yīng)該留有余地。為了減少這樣的偏倚，力求在臨床篩查時(shí)的新發(fā)抑郁癥病例中，隨機(jī)抽取一組研究對(duì)象單獨(dú)處理，或者可以在不同醫(yī)院或地區(qū)選取病歷作為研究對(duì)象，可以認(rèn)為是防止現(xiàn)患－新病例偏倚的一種可行的措施。

檢出證候偏倚（detection signal rate）：臨床患者往往是出現(xiàn)了不適的證候去就醫(yī)的，同一證候可由不同的疾病所致，不同疾病也會(huì)有相同證候的重疊。對(duì)于抑郁癥病人來(lái)說(shuō)，可以以“軀體不適”就醫(yī)綜合門診，也可能因?yàn)椤笆摺⒔箲]”而作為焦慮癥治療，這是因?yàn)榻箲]與抑郁有更多的重疊，現(xiàn)在有時(shí)還可以稱為所謂的“共病”。也有一些報(bào)道被認(rèn)為是焦慮癥的病人在應(yīng)用某些抗抑郁藥物后出現(xiàn)躁狂發(fā)作，實(shí)際上伴有焦慮障礙的抑郁癥病人更容易出現(xiàn)躁狂發(fā)作或轉(zhuǎn)躁，這樣一部分患者如果不能納入調(diào)查，就可能會(huì)降低抗抑郁藥物引發(fā)轉(zhuǎn)相的發(fā)生率。因此，應(yīng)該對(duì)在普查、篩查或臨床檢查所發(fā)現(xiàn)的抑郁、焦慮患者的轉(zhuǎn)躁病人作為特別的研究對(duì)象，基本可以防止這種檢出證候偏倚。

（五）分歧

在臨床觀察中還有一類誤差來(lái)自觀察者自身，既由于觀察者自身的知識(shí)和水平以及經(jīng)驗(yàn)、甚至個(gè)性所限，造成所得結(jié)果與真實(shí)有誤差。這類誤差隨觀察者的條件而變化復(fù)雜，無(wú)一定的變化規(guī)律，故與偏倚和機(jī)遇不同。對(duì)于抑郁癥轉(zhuǎn)躁這樣一個(gè)特殊的臨床現(xiàn)象來(lái)說(shuō)，其本身就充滿了爭(zhēng)議。當(dāng)病人表現(xiàn)為輕躁狂時(shí)，病人愿意保留這種狀態(tài)，甚至有個(gè)別醫(yī)生也在追求這種治療狀態(tài)，這實(shí)際上已經(jīng)導(dǎo)致治療意見的分歧（therapy disagreement）。另一種分歧是抗抑郁藥物導(dǎo)致的激惹狀態(tài)是不是轉(zhuǎn)躁，這是一種診斷分歧（diagnostic disagreement），但是它與我們平時(shí)臨床的診斷不一致又有所區(qū)別，這種導(dǎo)致的輕躁狂或是激惹狀態(tài)、混合表現(xiàn)如果不能得到很好的處理，甚至繼續(xù)應(yīng)用抗抑郁藥物治療，將對(duì)病人的預(yù)后和社會(huì)功能、生活質(zhì)量造成重要影響，所以這種診斷分歧應(yīng)該避免。

（六）特例

在雙相心境障礙中，時(shí)相之間的轉(zhuǎn)化是一種比較特別的現(xiàn)象。但是，我們會(huì)常常在病房里遇到因抗抑郁藥物引起躁狂發(fā)作而住院的病人，當(dāng)我們?cè)谡{(diào)查抗抑郁藥物引起躁狂發(fā)作的研究中，這樣的病人是否作為陽(yáng)性病例來(lái)看待，這就引起了多方面的爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既然是調(diào)查住院病人抗抑郁藥物導(dǎo)致的轉(zhuǎn)相問題，現(xiàn)在的住院病人發(fā)生的躁狂在住院前已經(jīng)發(fā)生，顯然不能作為陽(yáng)性病例。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既然是調(diào)查抗抑郁藥物引起的躁狂發(fā)作，縱然所出現(xiàn)的躁狂是在住院前發(fā)生的，但是它畢竟是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，住院的界限不應(yīng)該成為一種阻礙來(lái)否定這種現(xiàn)象的性質(zhì)。因此兩種截然不同的觀點(diǎn)傳遞了一種信息，它反映出人們對(duì)抗抑郁藥物引起轉(zhuǎn)相重視的程度。我們認(rèn)為，在本次的調(diào)查中，躁狂病人只要有充分理由認(rèn)為是由抗抑郁藥物引起的，應(yīng)該作為陽(yáng)性病例，既“住院病人抗抑郁藥物引起轉(zhuǎn)相”的陽(yáng)性病例，目的是有利于病人的治療和將來(lái)的康復(fù)。