帕羅西?。ㄙ惵逄豴aroxetine，seroraT），是目前最強(qiáng)的選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥（SSRIs）之一，治療抑郁癥療效確切，與目前常用的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林（amitriptyline）療效相當(dāng)，而不良反應(yīng)則明顯比阿米替林輕而少見(jiàn)。鑒于帕羅西汀引起嗜睡和失眠，根據(jù)國(guó)內(nèi)不少文獻(xiàn)報(bào)道，帕羅西汀和阿米替林治療抑郁癥的對(duì)照比較研究結(jié)果不盡一致，為進(jìn)一步評(píng)價(jià)這些結(jié)果的差異，對(duì)此作Meta分析。

1.資料與方法

（1）文獻(xiàn)檢索：從《中國(guó)期刊網(wǎng)》《萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)》中通過(guò)期刊類(lèi)別和論文題目關(guān)鍵詞收集的研究資料，同時(shí)還查閱了相關(guān)的專著。

（2）文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：研究按以下標(biāo)準(zhǔn)①國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)公開(kāi)發(fā)表的專業(yè)期刊；②年限為1997年1月到2002年12月；③研究設(shè)計(jì)是關(guān)于帕羅西汀與阿米替林的成組對(duì)比研究；④臨床情況入選患者年齡為18－75歲，性別不限，均符合《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第2版（CCMD-Ⅱ）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）21項(xiàng)版本前17項(xiàng)，總分≥18分，均排除有嚴(yán)重或慢性軀體疾病及癲等器質(zhì)性疾病史者，兩藥均口服有效劑量，療程6周，藥物療效均以量表反映，并有不良反應(yīng)發(fā)生率或具體例數(shù)報(bào)告，治療前治療后資料包括HAMD量表，不良反應(yīng)量表（TESS）等。

（3）方法：按Peto法的固定效應(yīng)模型，設(shè)有k個(gè)具有相同研究目的的研究結(jié)果，第i個(gè)研究（i＝1，2，…k），有Ni個(gè)研究對(duì)象，試驗(yàn)組人數(shù)為ni，總事件發(fā)生數(shù)為di，試驗(yàn)組事件發(fā)生數(shù)為Oi，試驗(yàn)組期望發(fā)生數(shù)（理論數(shù)）為Ei，Ei＝（ni／NI）＊d；（Oi－EI）的方差為Vi，Vi＝Ei＊［（Ni－ni）／Ni］＊［（Ni－D）／（Ni－1）］。

兩組綜合比較時(shí)的總體顯著性檢驗(yàn)則為X2＝［∑（Oi－Ei）］2／∑Vi，k個(gè)研究合并OR的計(jì)算公式OR＝exp［∑（Oi－Ei）／∑Vi］，它是反映效應(yīng)大小的測(cè)量指標(biāo)，其意義同病因?qū)W中的比值比。

2.結(jié)果

（1）檢索結(jié)果：根據(jù)文獻(xiàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)，收集《臨床精神病學(xué)》《四川精神衛(wèi)生》《中國(guó)臨床藥理學(xué)》《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》等雜志，共收集論文10篇。具體情況及原始資料見(jiàn)表11-17。

表11-17　10項(xiàng)帕羅西汀與阿米替林致失眠或嗜睡的對(duì)照比較研究資料

（1）Par＝Paroxetine（帕羅西?。?；（2）Ami＝Amitriptyline（阿米替林）

考慮表11-17兩組中許多的分子為零，先合并分子為零或理論數(shù)小于5的研究，將原序列1、2、3、4、5合并為第1項(xiàng)，原序列6、7、8、9合并為第2項(xiàng)，原序列的第10項(xiàng)單列為第3項(xiàng)（表11-18）。

表11-18　10項(xiàng)帕羅西汀與阿米替林致失眠或嗜睡的對(duì)照比較研究合并后資料

（1）Par＝Paroxetine（帕羅西?。?；（2）Ami＝Amitriptyline（阿米替林）

（2）統(tǒng)計(jì)結(jié)果：齊性檢驗(yàn)。（致嗜睡研究）Q＝∑［（Oi－Ei）2／V i］－［∑（Oi－Ei）］2／∑V i＝33.47－21.332／13.85＝0.62；df＝4，因X2（0.05，4）＝9.49，故Q＜X2（0.05，4），P＞0.05；（致失眠研究）Q＝∑［（Oi－Ei）2／V i］－［∑（Oi－Ei）］2／∑V i＝3.62－4.082／6.4＝1.02；df＝4，同理，P＞0.05。

表明10項(xiàng)研究合并成3項(xiàng)后，齊性一致，可合并計(jì)算。

合并后各組的d、Ei、Oi－Ei及Vi值（表11-19；表11-20）。

表11-19　10項(xiàng)帕羅西汀與阿米替林致嗜睡研究合并后的Meta分析結(jié)果

表11-20　10項(xiàng)帕羅西汀與阿米替林致失眠研究合并后的Meta分析結(jié)果

致嗜睡研究：X2＝［∑（Oi－Ei）］2／∑Vi＝21.332／13.85＝32.85，df＝1，因X2（0.005，1）＝7.88，故X2＞X2（0.005，1），P＜0.005，表明帕羅西汀與阿米替林致嗜睡的差異有非常顯著性。

OR＝exp［∑（Oi－Ei）／∑Vi］＝exp（－21.33／13.85）＝1／4.66，表明帕羅西汀致嗜睡的幾率是阿米替林的1／4.66倍。

致失眠研究：X2＝［∑（Oi－Ei）］2／∑Vi＝4.082／6.40＝2.60，df＝1，因X2（0.05，1）＝3.84，故X2＜X2（0.05，1），P＞0.05，表明帕羅西汀與阿米替林致失眠的差異無(wú)顯著性。

OR＝exp［∑（Oi－Ei）／∑Vi］＝exp（4.08／6.4）＝1.89，表明帕羅西汀致失眠的幾率是阿米替林的1.89倍。但X2值＜3.84，所以該OR值1.89無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論　目前抑郁癥的發(fā)病人數(shù)呈逐漸上升的態(tài)勢(shì)，患者睡眠異常，既是抑郁癥的一個(gè)十分重要的臨床癥狀，又是抗抑郁藥物的一個(gè)常見(jiàn)不良反應(yīng)，如何鑒別是臨床醫(yī)生診斷的一個(gè)關(guān)鍵。帕羅西汀與阿米替林是目前臨床治療抑郁癥有效而常用的藥物，但對(duì)睡眠均有不同性質(zhì)和不同程度的影響，而且報(bào)道明顯不一致。因此，十分有必要對(duì)這些資料進(jìn)行Meta分析，以便正確認(rèn)識(shí)帕羅西汀和阿米替林對(duì)睡眠的影響，以指導(dǎo)臨床用藥。

本文通過(guò)Peto模型的研究發(fā)現(xiàn)：帕羅西汀與阿米替林引起嗜睡差異有非常顯著性（X2＝32.85，P＜0.005），阿米替林引起嗜睡的幾率是帕羅西汀的4.66倍。這一結(jié)果有一定理由說(shuō)明阿米替林在臨床使用過(guò)程中引起嗜睡是可靠的、明顯的，與專著的敘述一致，可糾正個(gè)別報(bào)道的偏差。同時(shí)，帕羅西汀引起失眠與阿米替林相比差異無(wú)顯著性（X2＝2.60，P＞0.05），盡管發(fā)生的幾率相對(duì)較多，為阿米替林的1.89倍，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文研究的局限性是收集的文獻(xiàn)均是已發(fā)表的國(guó)內(nèi)正式期刊的醫(yī)學(xué)論文，存在明顯的發(fā)表偏倚；對(duì)被排除的試驗(yàn)沒(méi)有記錄等，研究的局限性是顯然的。但本文研究的可靠性則是主要的：①不僅通過(guò)網(wǎng)上的文獻(xiàn)檢索，還查閱相關(guān)的專著，請(qǐng)教有關(guān)專家，詳細(xì)列出要進(jìn)行分析的試驗(yàn)，對(duì)分子為零或理論數(shù)小于5的研究先進(jìn)行合并處理；②有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，包括患者的特征，診斷和治療概況，內(nèi)容均為成組對(duì)比研究，可避免選擇偏倚；③使用公認(rèn)的合并方法。

阿米替林在臨床常規(guī)治療抑郁癥的過(guò)程中，引起的嗜睡在服藥后何時(shí)表現(xiàn)最明顯，值得進(jìn)一步觀察；帕羅西汀確實(shí)也有嗜睡或失眠的現(xiàn)象，且可減少總REM睡眠，是否在縮短睡眠時(shí)間的同時(shí)，出現(xiàn)深睡眠，有待進(jìn)一步研究。

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