一、藥物運(yùn)用

（一）笑氣

氧化亞氮（N2O），又名笑氣，是一種吸入性麻醉藥，對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，不良反應(yīng)少，性質(zhì)穩(wěn)定，常用鎮(zhèn)痛濃度為50%左右，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且易于管理，是一種護(hù)理人員可用的安全的院前鎮(zhèn)痛藥物。由Baskett和Withnell于1970年首次報(bào)道了笑氣和氧氣混合氣體用于院前鎮(zhèn)痛。50%笑氣可單獨(dú)使用，且蘇醒時(shí)間比較短。

（二）阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它能提高患者的痛閾從而減輕或消除疼痛，一般不產(chǎn)生意識(shí)障礙，除非大劑量可產(chǎn)生呼吸抑制或睡眠。

1．嗎啡　嗎啡鎮(zhèn)痛作用特別強(qiáng)，皮下注射5～10mg，即明顯減輕或消除疼痛，可持續(xù)4～5h。其作用是由于嗎啡作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位所致?？上謶帧Ⅲ@嚇和焦慮等狀態(tài)，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用。其不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，抑制呼吸以及尿潴留等。

2．哌替啶　也稱為度冷丁，可治療各種疼痛，尤以內(nèi)臟痛效果最顯著。等效鎮(zhèn)痛劑量是嗎啡的1／10，作用時(shí)間比嗎啡短。哌替啶常與異丙嗪、氯丙嗪合用，稱為冬眠合劑。不良反應(yīng)有口干、心動(dòng)過(guò)速、興奮、瞳孔擴(kuò)大，進(jìn)而出現(xiàn)譫妄、幻覺(jué)、失去定向力等，少數(shù)發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、尿潴留等。

3．芬太尼　芬太尼是純阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，是嗎啡80～100倍，作用迅速，但持續(xù)時(shí)間短，僅為30min。不良反應(yīng)有呼吸抑制、肌肉僵硬。由于芬太尼脂溶性高，作用時(shí)間短，臨床常用芬太尼做靜脈或硬膜外持續(xù)注射用于術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛，效果好。

（三）非阿片類鎮(zhèn)痛藥

非阿片類鎮(zhèn)痛藥物主要是非甾體抗炎藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥和其他類型的鎮(zhèn)痛藥等

1．阿司匹林　其原理是抑制前列腺素的合成，沒(méi)有中樞止痛作用。止痛作用中等，可用于各種手術(shù)前30min，60min，90min肌內(nèi)注射或口服以改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。也可用于各類手術(shù)后輕度或中度疼痛的治療，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛有相加作用。其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃炎、消化性潰瘍和腎功能抑制。由于抑制了前列腺素的合成，因此，可減少炎癥的發(fā)生。因阿司匹林對(duì)血小板聚集有特異性抑制作用，而引起凝血障礙，延長(zhǎng)出血時(shí)間。

2．布洛芬　該藥口服吸收迅速，是PG合成酶抑制藥，具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用。主要用于治療風(fēng)濕性和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可用于軟組織損傷，對(duì)炎性疼痛比對(duì)創(chuàng)傷性疼痛效果好。

3．曲馬朵　是人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)?？诜蘸?，胃腸外使用曲馬朵與哌替啶有等效鎮(zhèn)痛作用，長(zhǎng)期應(yīng)用不成癮，但對(duì)咳嗽中樞有抑制作用，抑制咳嗽反射，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳效應(yīng)?？梢饜盒摹I吐、口干、頭暈及鎮(zhèn)靜嗜睡等作用。當(dāng)用量顯著超過(guò)規(guī)定劑量時(shí)可有呼吸抑制。

（四）局部麻醉藥

局部麻醉藥是一種能暫時(shí)、完全和可逆地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能的藥物。在臨床麻醉和疼痛治療時(shí)應(yīng)用極為廣泛。

局部麻醉藥因注射部位不同其吸收速度也不同，如各種神經(jīng)阻滯的吸收速度比較，肋間神經(jīng)阻滯＞骶管阻滯＞硬膜外阻滯＞臂叢神經(jīng)阻滯＞坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯。神經(jīng)膜含有豐富的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，局麻藥脂溶性越大，越易與注射部位的組織結(jié)合。吸收入血的局麻藥與血漿蛋白（主要是脂球蛋白）相結(jié)合會(huì)暫時(shí)失去藥理活性，所以低蛋白血癥患者易發(fā)生局麻藥中毒。

（五）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌，主要為抗炎作用，能減輕炎癥早期的滲出、水腫、毛細(xì)血管舒張，白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。常用于慢性炎癥性疼痛的治療，一般用其混懸液，要求制劑體積小，濃度高，以減慢其吸收過(guò)程，延長(zhǎng)作用時(shí)間。臨床上常用的有醋酸氫化可的松、醋酸潑尼松龍混懸劑、地塞米松等。

（六）鎮(zhèn)靜藥

常用藥物為地西泮。新型藥物克他命，使用麻醉劑量的一半（0．2～0．5mg／kg）即為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。大劑量使用，則作為麻醉藥。它可以維持氣道通暢和各種反射，而且不會(huì)引起血壓降低和呼吸功能不全?？怂?dú)特的性質(zhì)使它成為創(chuàng)傷患者麻醉和鎮(zhèn)痛的適宜用藥。

二、其他方法的運(yùn)用

（一）理療

可作為疼痛治療的輔助方法，冷療能使局部炎性腫脹減輕；熱療可緩解肌肉痙攣，均有減輕疼痛作用。臨床一般采用冷敷、冰敷、熱敷等方法。蠟療或溫泉浴療法常用于治療一些慢性骨關(guān)節(jié)病的疼痛。此外，某些儀器如TDP治療機(jī)、微波治療機(jī)也廣泛應(yīng)用于臨床。

（二）針刺療法

針刺止痛是指將銀針刺入經(jīng)絡(luò)或穴位，用捻轉(zhuǎn)或電刺激的方法達(dá)到止痛目的。主要用于慢性疼痛、外科手術(shù)疼痛。

（三）經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TENS）

其基本原理建立在閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)之上。通過(guò)附在皮膚上的電極將脈沖傳給人體，以產(chǎn)生舒適的興奮感與按摩感，同時(shí)抑制疼痛和其他損害性刺激傳入而止痛。對(duì)局限性疼痛效果好。隨應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)而效果減小。

（四）神經(jīng)阻滯術(shù)

包括破壞性神經(jīng)阻滯與非破壞性神經(jīng)阻滯兩種類型。常用的藥物有局麻藥、糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)破壞藥。局麻藥可使受阻滯神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)麻醉而止痛；糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥反應(yīng)，減輕滲出和水腫，從而使疼痛減輕；神經(jīng)破壞藥如80%～100%乙醇和5%～10%酚甘油溶液能使神經(jīng)產(chǎn)生退行性變，使痛覺(jué)消失。

三、自控鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用

自控鎮(zhèn)痛泵即患者自控鎮(zhèn)痛（patient control analgesia，PCA）泵（圖5－4，圖5－5），是指醫(yī)師根據(jù)患者的情況設(shè)定合理的處方，利用反饋調(diào)節(jié)，患者自己支配給藥鎮(zhèn)痛，把錯(cuò)誤的指令減少到最低限度。與傳統(tǒng)肌內(nèi)注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥相比，具有血藥濃度維持恒定，用藥量少，鎮(zhèn)痛效果好，有利于病情恢復(fù)，可以根據(jù)個(gè)體對(duì)止痛藥的不同需求投放用藥等優(yōu)點(diǎn)。

圖5－4　鎮(zhèn)痛泵示意圖

圖5－5　電子鎮(zhèn)痛泵

自控鎮(zhèn)痛泵主要有四個(gè)部分組成：注藥泵、自動(dòng)控制裝置、輸注管、報(bào)警裝置。其常用藥物為麻醉鎮(zhèn)痛藥以及止吐藥。在了解PCA泵的臨床應(yīng)用前，應(yīng)明確以下幾個(gè)相關(guān)概念：

1．負(fù)荷量　指PCA開(kāi)始時(shí)首次用藥劑量。

2．追加量　PCA開(kāi)始后，患者未能完全消除或疼痛復(fù)發(fā)時(shí)所追加的藥物劑量。

3．鎖定時(shí)間　即兩次PCA用藥的時(shí)間間隔。設(shè)定鎖定時(shí)間的目的在于防止在前次所用藥物峰效應(yīng)前重復(fù)用藥而造成過(guò)量中毒。鎖定時(shí)間的長(zhǎng)短勻速應(yīng)根據(jù)所用藥的藥理性質(zhì)和使用途徑而定。

4．背景劑量　多數(shù)PCA鎮(zhèn)痛泵除PCA藥物外，還提供持續(xù)給藥，從而使血漿鎮(zhèn)痛藥濃度更為恒定，達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛，該給藥劑量即為背景劑量。

5．單位時(shí)間最大劑量　由于患者間個(gè)體差異較大，為防止反復(fù)用藥而造成過(guò)量中毒，PCA期間多以1h或4h為間隔限定最大單位時(shí)間使用量。

由于PCA泵使用的藥大多數(shù)含有阿片類鎮(zhèn)痛藥，難免會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng)，如：惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、睡眠障礙和鎮(zhèn)靜、軀體麻木和運(yùn)動(dòng)障礙以及對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。因此，應(yīng)做好并發(fā)癥的觀察及相應(yīng)的護(hù)理措施。