外固定支架曾經(jīng)被認為是治療開放性骨折的最佳選擇，而經(jīng)過一段時間的實踐，人們發(fā)現(xiàn)在許多情況下，對開放性骨折早期行內(nèi)固定治療是安全的。近年來，隨著BO理念的發(fā)展，微創(chuàng)、保護損傷部位血運的有效固定原則越來越深入人心，外固定支架已經(jīng)不是內(nèi)固定無法使用時的替代治療，而是作為一門學派與內(nèi)固定并駕齊驅(qū)，它不僅可以維持骨折部位的穩(wěn)定，便于軟組織的觀察和護理、可早期進行術(shù)后鍛煉、減少了開放手術(shù)相關(guān)的軟組織損傷、不需第二次手術(shù)取出置入的金屬異物，而且縮短了手術(shù)時間，為肢體創(chuàng)傷的治療提供了更廣闊的空間。

一、適用范圍

圖10－27　外固定支架

外固定支架的主要適用范圍（圖10－27）包括：①伴有廣泛軟組織損傷的嚴重開放性骨折，如污染嚴重的脛骨開放性骨折。②伴有軟組織損傷嚴重的近關(guān)節(jié)部位的骨折，尤其在脛骨的近、遠端的骨折，以及橈骨遠端的骨折。③多發(fā)傷（如合并嚴重的腦外傷，顱內(nèi)壓增高或肺挫傷、呼吸困難），患者全身情況尚不穩(wěn)定，而全身多處肢體骨折。在休克復(fù)蘇成功后，應(yīng)早期固定不穩(wěn)定的骨折和復(fù)位脫位的關(guān)節(jié)。④它是治療兒童長骨骨折的一種選擇。⑤非創(chuàng)傷性疾病，創(chuàng)傷后骨折畸形愈合或不愈合的情況。

二、常用的外固定支架

見圖10－28。

圖10－28　常用的外固定支架

1．Hoffmann外固定支架　具有很大的可變性，這一類型的接骨術(shù)不僅是臨時性急救治療方法，還滿足了微創(chuàng)手術(shù)的全部要求，主要治療開放骨折和假關(guān)節(jié)感染。

2．Ilizarov外固定支架　具有多向、多平面，可牽伸、可加壓的多種功能全環(huán)式外固定支架，適用于治療肢體不等長、骨折對線不良和骨折延遲愈合。

3．半環(huán)槽外固定支架　適用克氏針做多平面固定的外固定支架。

4．Bastiani外固定支架　單邊單平面式，可行骨折復(fù)位、固定、延伸和加壓。

5．AO外固定支架　典型的簡單針外固定支架，輕巧牢固，可在任何平面對骨折進行復(fù)位或加壓，有良好的可調(diào)性。

6．鉤槽式外固定支架　可隨骨折復(fù)位和固定的需要進行各個方向和各種角度的調(diào)節(jié)，可矯正骨折縮短、分離、成角和側(cè)方移位。

7．組合式外固定支架　目前創(chuàng)傷骨科較為理想的外固定支架，在我國已廣泛使用，治療骨折以固定功能為主，用于矯形除有固定功能外，還有牽伸和加壓功能，用于肢體延長的支架以牽伸功能為主。

8．無針對固定支架　固定鉗代替固定針，使用方便，可迅速固定患肢，主要用于復(fù)雜小腿骨折的臨時固定，為后期進一步手術(shù)提供方便。

三、外固定支架的并發(fā)癥

隨著外固定支架結(jié)構(gòu)和材料的不斷改進，使用技術(shù)的推廣和適應(yīng)證的擴大，應(yīng)用外固定支架所產(chǎn)生的并發(fā)癥日益被關(guān)注。并發(fā)癥的產(chǎn)生延誤了疾病的治療，甚至給患者造成一定的殘疾，因此，早認識、早觀察，注意術(shù)后護理顯得極其重要。

（一）針道感染

針道感染是最常見的并發(fā)癥，感染的固定針可能會發(fā)生松動，失去固定功能，并可能帶來慢性骨髓炎。

1．無菌性炎癥反應(yīng)　表現(xiàn)為針道口腫脹，有滲液，但細菌培養(yǎng)陰性，往往不涉及深部軟組織和骨組織，也不影響整個治療過程。

2．針道細菌性感染　表現(xiàn)為針道分泌物增多，呈濃性，細菌培養(yǎng)呈陽性，針道口周圍皮膚和軟組織紅腫，局部疼痛。進一步發(fā)展至深部，可造成骨髓炎或關(guān)節(jié)感染。

（二）外固定支架松動

外固定支架松動是外固定支架治療中常見的問題，它影響外固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，導致骨愈合不良和繼發(fā)感染。原因有①固定針被周圍皮質(zhì)骨吸收，固定針鉆入產(chǎn)熱造成早期的骨界面的破壞，可逐漸由正常的骨改建所代償；②術(shù)中4枚螺釘與脛骨骨干不垂直、不平行，致受力不均引起松動；③多數(shù)為過早下地，骨折斷端移位以及跌跤、碰撞也可致外固定支架松動。

（三）骨折延遲愈合與骨不連

見圖10－29。

圖10－29　脛腓骨骨折，外固定支架固定后骨折不愈合

骨折延遲愈合與骨不連是外固定支架治療的另一個主要并發(fā)癥，發(fā)生率較高，主要因素有①外固定支架類型不適；②適應(yīng)證的選擇和使用技術(shù)不當；③患者的全身狀況較差和損傷嚴重。

（四）神經(jīng)和血管損傷

見圖10－30。

主要原因有①在穿針過程中直接刺傷血管；②鉆入時熱損傷；③進針部位纏繞。

圖10－30　神經(jīng)和血管損傷

（五）關(guān)節(jié)攣縮及活動受限甚至脫位

主要原因：①關(guān)節(jié)攣縮見于肢體延長的患者，發(fā)生率1%～7%，由于延長牽伸時，影響跨越雙關(guān)節(jié)的肌肉，導致屈伸肌力不平衡；②關(guān)節(jié)活動受限，特別是股骨干骨折時，往往產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)受限，其主要原因可能是固定針影響了髂脛束的活動；③關(guān)節(jié)脫位，發(fā)生于骨延長過程中，尤其是關(guān)節(jié)發(fā)育不良，關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定的狀態(tài)下，出現(xiàn)不對稱的肌肉張力改變時，發(fā)生關(guān)節(jié)脫位及半脫位。

四、護理與康復(fù)

外固定支架操作簡便、安全，能使患者術(shù)后早期下地活動及進行功能鍛煉，減少患者因長期臥床及超關(guān)節(jié)固定而產(chǎn)生的多種并發(fā)癥。正確的護理與康復(fù)訓練，可能幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加深對外固定支架的認識，有效降低并發(fā)癥，獲得最佳療效。

（一）術(shù)前護理

1．心理護理　大多數(shù)患者對外固定支架的結(jié)構(gòu)及性質(zhì)不了解，從而對其治療效果持懷疑態(tài)度。我們針對患者這種心理，把外固定支架拿至患者床邊（圖10－31），介紹其結(jié)構(gòu)，固定原理及其優(yōu)越性，說明應(yīng)用該固定支架后能早期進行傷肢功能鍛煉，減少并發(fā)癥，縮短骨愈合時間，而且可以避免常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)痊愈后，取內(nèi)固定物的痛苦。并且將手術(shù)成功的病例介紹給患者及其家屬，以此解除患者及家屬的疑慮心理，取得積極配合。

圖10－31　外固定支架常見類型

2．術(shù)前準備　首先做好患者全身情況的檢查及準備，鼓勵患者加強營養(yǎng)支持。術(shù)前給予嚴格的備皮，減少傷口感染的機會，目前主張手術(shù)當日備皮，擇期手術(shù)者提前1d洗澡更衣，對于開放性骨折應(yīng)立即做好術(shù)前的準備。

（二）術(shù)后護理

1．要密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸　對于有高血壓，心臟病的患者最好進行心電監(jiān)護。

2．預(yù)防和消除肢體腫脹　術(shù)后將患肢置于功能位，抬高30°，以利靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后要注意觀察患肢末梢的顏色，甲床充盈情況，皮溫感覺變化，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)師匯報，做出處理。

3．預(yù)防針眼處感染　用外固定支架治療骨折，不論是開放性或閉合性，針眼處皮膚護理極其重要。護理措施：①針道周圍用敷料輕輕遮擋，以防污物流入，若填塞過緊，分泌物排泄不暢，反易感染；②針道后期護理，一般可用于敷料輕輕遮擋針道，亦可單純用75%乙醇滴針孔，2～3／d，同時密切觀察針孔有無紅、腫、分泌物及發(fā)熱等，如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)加強局部換藥；③遇有針道嚴重感染的病人，要立即報告主治醫(yī)師，加強局部護理，保持引流通暢，加強全身支持及抗感染治療。

4．注意觀察外固定支架是否有松動的情況　術(shù)后患者需進行功能鍛煉，由于部分患者運動量過大或者骨質(zhì)疏松容易造成鋼針松動，故應(yīng)定時檢查螺絲情況，及時擰緊螺母，以保證外固定支架對骨折端的牢固固定。在進針處的皮膚與支架間填塞紗布，防止皮膚滑動（圖10－32）發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)隨時向醫(yī)師匯報。

5．功能鍛煉　骨折患者的恢復(fù)功能鍛煉最關(guān)鍵，整復(fù)和固定只是治療的基礎(chǔ)，功能鍛煉才是治療的開始。運用外固定支架治療骨折最大的優(yōu)點是可以早期功能鍛煉。

（1）術(shù)后第1天，可要求其活動足趾、手指等。

圖10－32　在進針處的皮膚與支架間填塞紗布，防止皮膚滑動

（2）術(shù)后第3天可指導患者在床上進行肌肉收縮、舒張等鍛煉，以后每天逐漸加大運動量?；颊咧鲃踊虮粍踊顒雨P(guān)節(jié)，可有效促進靜脈、淋巴等回流，減少手術(shù)區(qū)組織液的滲出，有利于肢體血液循環(huán)，促進腫脹消退，防止關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，有利于骨折愈合和肢體功能恢復(fù)。

（3）術(shù)后2周可扶拐下床活動，早期宜不負重行走。

（4）術(shù)后4周X線片與術(shù)后第一次X線片比較，若骨痂生長，固定可靠，同時能夠耐受疼痛，可逐漸負重行走。若出現(xiàn)患肢腫脹、青紫等屬于正常現(xiàn)象，應(yīng)及時向患者解釋清楚。

（5）術(shù)后12周，當所有關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折線及植骨均愈合牢固后才可以完全負重，一旦X線片顯示骨折已經(jīng)愈合牢固，可去除外固定支架。下肢外固定支架可配戴鉸鏈式膝部支具（圖10－33），輔助進行康復(fù)鍛煉。

圖10－33　在鉸鏈式膝部支具保護下行膝關(guān)節(jié)鍛煉

（6）可給予電腦骨折治療儀（EDIT，圖10－34）和關(guān)節(jié)被動鍛煉儀（continue passive movement，CPM，圖10－35）治療。EDIT為促進骨質(zhì)愈合治療儀，通過電磁波刺激，有利于成骨細胞的成長，加快骨質(zhì)愈合，促進肢體腫脹消退，有很好的輔助治療作用，下肢骨折患者可進行CPM機鍛煉，1／d，每次30～60min，循序漸進，每日5°～10°增加，以不引起疼痛為宜。

圖10－34　骨折治療儀（EDIT）

圖10－35　關(guān)節(jié)被動鍛煉儀（CPM）

五、健康指導

1．囑患者保持釘孔周圍皮膚干燥，每日用75%乙醇滴2次，隔日更換敷料1次。

2．每日堅持功能鍛煉，由于鋼針與軟組織摩擦，針道周圍皮膚可能出現(xiàn)紅腫、微痛及少量漿液滲出，特別是鋼針穿過肌肉豐富的上臂、大腿更易發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)減少或停止鍛煉，加強針孔護理，出現(xiàn)分泌液較多時，及時就診。

3．定期門診復(fù)查，通常是在4～6周時，對受傷肢體拍片，評價骨折愈合與負重的進程。

4．加強營養(yǎng)，攝入高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強機體抵抗力，促進骨折愈合。

（陳鳳梅　戴建華）

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