（一）損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系

脊髓損傷平面與功能預(yù)后有密切關(guān)系。目前國際上公認(rèn)可以達(dá)到的預(yù)后目標(biāo)（表11－3）。

表11－3　脊髓不同平面損傷的預(yù)后目標(biāo)

（二）脊柱脊髓損傷患者康復(fù)流程圖表

見圖表11－18。

（三）急救期康復(fù)護(hù)理

要樹立從急救期就開始進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的思想。因?yàn)閷本却胧┑恼_與否，關(guān)系到脊柱患者的預(yù)后和終生的殘廢程度。從患者受傷到入院期間，是脊柱脊髓損傷急救的關(guān)鍵階段。有報道，脊髓損傷患者第1年死亡人數(shù)中，90%死于現(xiàn)場轉(zhuǎn)運(yùn)途中，23%～26%患者在急救過程中損傷明顯加重。首先，要初步診斷有無脊柱脊髓損傷的可能，檢查生命體征。然后先制動再移行，維持脊柱的穩(wěn)定性，防止二次損傷，繼發(fā)脊髓損傷。搬運(yùn)過程中保持受傷后的體位，動作要輕，穩(wěn)，協(xié)調(diào)，懷疑頸椎受損者要安排專人托扶頭部保持中立。運(yùn)送過程中也要防止移位，可以把患者放置在平板上，用約束帶固定頭、頸、胸腹部，并用柔軟物充填空隙。最后，盡快的把患者轉(zhuǎn)到最近的能處理脊髓損傷的醫(yī)院，因?yàn)閭?～12h內(nèi)，白質(zhì)中的神經(jīng)軸突尚無明顯改變，及時的治療能逆轉(zhuǎn)部分脊髓損傷患者。在醫(yī)院內(nèi)搶救時，要保持患者生命體征的平穩(wěn)，各種檢查中仍要防止脊柱損傷加重。

圖11－18　SCI患者的醫(yī)療康復(fù)流程圖
摘自繆鴻石主編．康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐

（四）早期康復(fù)護(hù)理

康復(fù)早期分急性不穩(wěn)定期（臥床期）和急性穩(wěn)定期（輪椅活動期），訓(xùn)練項(xiàng)目各有側(cè)重（表11－4）。

表11－4　早期康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目

1．臥床期　急性脊柱脊髓損傷后2～4周之內(nèi)，脊柱和病情的相對不穩(wěn)定是這一時期的特點(diǎn)，患者需臥床和必要的制動。但此期也是開展早期康復(fù)的重要時期，可以為日后的康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。根據(jù)此期特點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)行床旁康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練每日1～2次，強(qiáng)度不宜過量。在病情允許下進(jìn)行呼吸功能康復(fù)、ROM練習(xí)、肌力訓(xùn)練。近年來研究顯示，臥床期進(jìn)行呼吸功能康復(fù)明顯提高了頸椎高位截癱者的早期存活率。ROM練習(xí)在入院后首日進(jìn)行，所有關(guān)節(jié)都要在關(guān)節(jié)活動度范圍內(nèi)進(jìn)行主動或被動活動，每個肢體從近端至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動在10min以上，每天至少一遍，可以預(yù)防關(guān)節(jié)活動范圍的受限，利于ADL訓(xùn)練。同時要注意：①脊柱不穩(wěn)定時，對影響脊柱穩(wěn)定的肩、髖關(guān)節(jié)應(yīng)限制活動；②頸椎不穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)外展不超過90°；胸腰椎不穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°；③由于患者無感覺，避免過猛活動，防關(guān)節(jié)軟組織過度牽張損傷；對頸髓損傷的患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和手指被動運(yùn)動時，禁止同時屈曲腕關(guān)節(jié)和手指，以免造成伸肌肌腱的損傷而導(dǎo)致其活動能力和功能的喪失（圖11－19）；對不全癱患者訓(xùn)練其殘存肌力，在保持脊柱穩(wěn)定原則下，所有能主動運(yùn)動的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動，多訓(xùn)練腹肌和腰背肌，為上肢支撐力和維持坐位正直姿勢做準(zhǔn)備。

2．臥床期過渡到輪椅活動期　訓(xùn)練時注意脊柱穩(wěn)定性的確定和防止患者發(fā)生直立性低血壓。臨床體格檢查和X線檢查可確定脊柱的穩(wěn)定性。直立性低血壓主要是因?yàn)榧顾钃p傷，交感神經(jīng)功能受損，變換體位后，血液流向下肢，交感神經(jīng)不能調(diào)節(jié)血管張力和血壓等反應(yīng)。此外，長期臥床，靜脈回流障礙，心輸出量減少，也是加重其發(fā)生的原因，可以進(jìn)行起立床站立訓(xùn)練，先從平臥位到15°斜臥位，再逐漸增強(qiáng)角度，直至90°，然后讓患者進(jìn)行投籃活動以進(jìn)一步改善和增強(qiáng)平衡、協(xié)調(diào)能力，同時增強(qiáng)上肢肌力（圖11－20）。

11－19　腕關(guān)節(jié)的背屈和手指伸展運(yùn)動

圖11－20　起立床站立投球訓(xùn)練

3．輪椅活動期　確定患者脊柱與病情均已穩(wěn)定后才進(jìn)入此期，大約為臥床期后的4～8周。在強(qiáng)化臥床期的相關(guān)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加坐起訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練等。根據(jù)患者情況調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度，每日訓(xùn)練時間總量在2h左右，訓(xùn)練過程注意監(jiān)護(hù)心肺功能改變。

從臥床到使用輪椅過程中，根據(jù)病情進(jìn)行基本活動功能的訓(xùn)練。

（1）床上活動：先學(xué)會翻身，再學(xué)會肘撐俯臥位，用設(shè)備由臥位變坐位，再到不用設(shè)備由臥位變坐位（圖11－21），最后在坐位上的粗大活動和擺放下肢。

圖11－21　坐起訓(xùn)練

（2）坐位訓(xùn)練：包括長坐位的平衡訓(xùn)練、支撐訓(xùn)練和移動訓(xùn)練。①平衡訓(xùn)練方法，首先患者一手支撐、另一手保持平衡，然后雙手抬起保持平衡，在多次訓(xùn)練穩(wěn)定性增加后，進(jìn)行接球、投球訓(xùn)練，訓(xùn)練動態(tài)平衡。②支撐訓(xùn)練方法為患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩下降，雙手支撐床面，然后臀部抬起。③移動訓(xùn)練包括支撐向前方移動和支撐向側(cè)方移動。支撐向前方移動方法為患者雙下肢呈外旋位，膝關(guān)節(jié)放松，雙手靠近身體，在髖關(guān)節(jié)稍前一點(diǎn)的位置支撐，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后。提起臀部，同時頭、軀干向前屈曲，使臀部向前移動。支撐向側(cè)方移動（向左移動）方法為右手緊靠臀部，左手放在與右手同一水平，離臀部約30cm的地方，肘伸展，前臂旋后或中立位，軀干前屈，提起臀部，同時頭和肩向左側(cè)移動。

（3）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：進(jìn)行該訓(xùn)練時，注意先把腳放在地板上，讓腳與地面垂直，轉(zhuǎn)移中可以盡量讓腳負(fù)重（圖11－22）。

圖11－22　轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

（4）輪椅使用訓(xùn)練：①首先要選擇合適的輪椅，用前檢查各部位功能?；颊咦艘_，必要時系安全帶。②患者離開輪椅前先制動椅閘，推坐輪椅患者下坡時應(yīng)倒行。③長期坐輪椅防止壓瘡，每30min抬臀1次，每次3～5s。④驅(qū)動輪椅時，為了達(dá)到有效的驅(qū)動，患者每次驅(qū)動幅度盡可能大，開始時手掌盡量向后放，驅(qū)動時盡量向前推（圖11－23）。⑤輪椅和床間的轉(zhuǎn)移，基本是在同一平面，見轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。⑥輪椅和地之間的轉(zhuǎn)移時，先把輪椅擺好，并剎住車閘，然后從側(cè)面、前面完成此動作（圖11－24，11－25）。⑦上斜坡和不平臺階的訓(xùn)練時，護(hù)士把患者放平衡位，然后向前驅(qū)動時，輪椅后傾，讓患者反復(fù)體會掌握平衡要領(lǐng)（圖11－26）。⑧坐輪椅安全跌倒的訓(xùn)練時，有些輪椅活動中有翻倒的危險，患者移過了重心，輪椅會向后翻倒，所以需要練習(xí)安全摔倒。簡單做法就是扭轉(zhuǎn)頭部，抓住輪子，當(dāng)輪椅倒地時，不是患者頭部和背部，而是推把著地，這樣患者就不易受傷了。

圖11－23　手輪圈驅(qū)動輪椅

圖11－24　地←→輪椅側(cè)方轉(zhuǎn)移法

圖11－25　地←→輪椅前方轉(zhuǎn)移法

圖11－26　指導(dǎo)患者用后輪保持平衡

（五）中后期康復(fù)護(hù)理

1．訓(xùn)練項(xiàng)目　大約傷后8周以后，在鞏固加強(qiáng)早期康復(fù)訓(xùn)練效果基礎(chǔ)上，對可能恢復(fù)

步行的患者進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練，對不能恢復(fù)步行的患者進(jìn)行殘存肌力和全身的耐力訓(xùn)練（表11－5）。此外，還要加強(qiáng)日常生活動作訓(xùn)練，如：穿脫衣動作、穿脫套頭衫、穿脫前開襟衣服、穿脫褲子、進(jìn)餐動作、個人衛(wèi)生等。

表11－5　中后期康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目

KAFO；大腿矯形器；AFO：踝足矯形器

2．不同損傷水平的患者活動功能目標(biāo)　頸2～4損傷：起立床站立；頸5～7損傷：平行杠內(nèi)站立；頸6至胸5損傷：平行杠內(nèi)步行；胸6～9損傷：用拐杖步行；胸10及以下?lián)p傷：具有功能性步行能力。

3．訓(xùn)練方法　此期訓(xùn)練主要包括從輪椅上站立訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和上下平臺訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中應(yīng)防止患者滑倒。

（1）從輪椅上站立訓(xùn)練：見圖11－27。

圖11－27　平衡杠內(nèi)的站立訓(xùn)練

（2）步態(tài)訓(xùn)練（圖11－28）：包括邁至步、四點(diǎn)步、邁越步。邁至步為雙拐前置，伸肘，壓低肩胛骨及低頭提起骨盆和雙下肢，雙腳不邁過雙拐的著地點(diǎn)。四點(diǎn)步為一側(cè)拐向前，提髖提起下肢，向前擺動，著地后平衡，兩側(cè)腿依次進(jìn)行。邁越步為雙拐前置，伸肘，壓低肩胛骨及低頭提起骨盆和雙下肢，足跟邁過雙拐著地點(diǎn)

圖11－28　步態(tài)訓(xùn)練

（3）上下平臺訓(xùn)練：見圖11－29。

圖11－29　上下臺階訓(xùn)練

（六）康復(fù)過程中注意事項(xiàng)

患者的功能康復(fù)要有家屬的介入，教會家屬掌握基本康復(fù)知識和技能，說明訓(xùn)練重要性，防止并發(fā)癥發(fā)生，為日后患者回歸家庭做好準(zhǔn)備，還要讓家屬將患者所住房間做一定調(diào)整，如患者應(yīng)住有電梯的樓內(nèi)或一樓，盡量增加住房面積，滿足輪椅活動及訓(xùn)練需要，不設(shè)門檻，門寬和過道大于120cm，用品懸掛在其伸手可拿到的地方等；心理護(hù)理貫穿康復(fù)全過程，是康復(fù)護(hù)理不可或缺的重要部分，強(qiáng)大的心理支持能發(fā)掘患者的潛力，提高訓(xùn)練成效；康復(fù)過程要由易到難，循序漸進(jìn)，持之以恒，從被動運(yùn)動到主動運(yùn)動，從替代護(hù)理到自我護(hù)理。

（張雅坤　朱建英）

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