肱骨髁上骨折指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折。以小兒最多見，占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90%左右。多發(fā)年齡為5～12歲。

一、應(yīng)用解剖特點

從生物力學(xué)觀點出發(fā)，尺骨鷹嘴窩與滑車將肱骨下端分為內(nèi)側(cè)柱與外側(cè)柱，外側(cè)柱的遠(yuǎn)端為肱骨小頭，內(nèi)側(cè)柱的遠(yuǎn)端為肱骨內(nèi)上髁（圖14－38）。肘關(guān)節(jié)伸展時，肱骨內(nèi)上髁和外上髁與尺骨鷹嘴尖部三點在一條直線上，肘關(guān)節(jié)屈曲90°時，這三個骨性突起組成倒立的等腰三角形，這種特征的骨性標(biāo)志對肘部損傷有臨床診斷意義。

肱骨下端較扁薄，髁上部處于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，前方有冠狀窩，后方有鷹嘴窩，兩窩之間僅有一層極薄的骨板，故此處骨質(zhì)比較薄弱容易發(fā)生骨折。因肱動脈、肱靜脈及正中神經(jīng)從肘窩部經(jīng)過肱二頭肌腱膜下進入前臂，所以肱骨髁上骨折嚴(yán)重移位時，易損傷上述血管和神經(jīng)（圖14－39）。

圖14－38　肱骨解剖示意圖

圖14－39　肱骨髁上骨折損傷肱動脈

二、損傷機制與分類

（一）損傷機制

肱骨髁上骨折多發(fā)生于運動傷、生活傷和交通事故。骨折移位與暴力大小、方向和受傷時肘關(guān)節(jié)與前臂的姿勢以及肌肉的張力有關(guān)。90%的肱骨髁上骨折由摔倒時手掌撐地的間接暴力造成（圖14－40）。

圖14－40　間接暴力致肱骨髁上骨折

（二）分類

根據(jù)患者受傷時的體位，暴力方向以及肌肉牽拉的共同作用，可分為伸直型與屈曲型（圖14－41）。

1．伸直型　跌倒時，肘關(guān)節(jié)呈半屈狀，手掌著地，地面的反作用力經(jīng)前臂傳導(dǎo)至肱骨下端。在肱骨髁上部骨折，骨折的近側(cè)端向前移位，遠(yuǎn)側(cè)端向后移位。移位嚴(yán)重者，骨折近側(cè)端常損傷肱前肌并對肱動脈造成損傷。肱骨近側(cè)端引起神經(jīng)損傷多為正中神經(jīng)。

2．屈曲型　此型少見，多系肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘后著地。外力自下而上，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，使髁上部骨折。骨折的遠(yuǎn)側(cè)端向前移位，近側(cè)端向后移位，合并血管神經(jīng)損傷者少。成人的肱骨髁上骨折常呈粉碎性。

圖14－41　肱骨髁上骨折
（1）伸直型；（2）屈曲型

三、臨床表現(xiàn)與診斷

1．有外傷史

2．癥狀和體征　疼痛、肘部明顯腫脹變形，有時出現(xiàn)皮下淤血，嚴(yán)重時出現(xiàn)皮膚水皰。肘前可觸及骨折斷端，有骨擦音和異?；顒?，功能障礙。

3．典型體征　伸直型骨折時，外形上似肘關(guān)節(jié)脫位，但肘關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志倒等腰三角形正常（圖14－42）。

4．血管神經(jīng)情況檢查　觸摸橈動脈搏動，若出現(xiàn)減弱或消失，前臂劇痛，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，則是血管受壓或損傷的征兆，應(yīng)及時處理。觀察前臂肌肉有無進行性的麻痹和肌力下降等尺神經(jīng)、正中神經(jīng)或橈神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)，據(jù)報道發(fā)生率為6%～16%。

圖14－42　肱骨髁上骨折時肘關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志正常

5．輔助檢查　X線檢查可了解骨折及移位情況，但應(yīng)與肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離相鑒別。

四、治療原則

（一）非手術(shù)治療

1．無移位或移位小不影響功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾固定。移位明顯者需行手法復(fù)位和石膏固定。

2．伸直型骨折復(fù)位時，用對抗?fàn)恳鉀Q重疊移位，同時必須將骨折遠(yuǎn)端推向橈側(cè)，防止肘內(nèi)翻。復(fù)位后，石膏固定，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。固定后，應(yīng)密切注意末梢血運、手指感覺和運動情況。手法復(fù)位不成功或因患肢腫脹嚴(yán)重?zé)o法進行復(fù)位時，可先行牽引，待腫脹消退后再試行閉合復(fù)位。

3．屈曲型骨折治療與伸直型相同，但復(fù)位的方向相反。復(fù)位后，用石膏托固定，肘關(guān)節(jié)置于半伸位或伸直位，1周后改為功能位。

（二）手術(shù)治療

適用于患肢腫脹嚴(yán)重并有張力性水皰，骨折端嚴(yán)重移位難以整復(fù)，開放性骨折或有血管神經(jīng)損傷者。

1．經(jīng)皮穿針內(nèi)固定　采用雙根克氏針治療可以在最大程度上避免骨折復(fù)位后的骨折端傾斜、旋轉(zhuǎn)移位引起的肘內(nèi)翻（圖14－43），適用于肱骨髁上骨折的骨折遠(yuǎn)端有旋轉(zhuǎn)移位者。術(shù)后給予上肢石膏固定在肘關(guān)節(jié)功能位。4周后拆除石膏并拔除克氏針，進行功能鍛煉。

圖14－43　克氏針固定肱骨髁上骨折

2．切開復(fù)位內(nèi)固定　雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。