橈骨遠(yuǎn)端通常定義為橈骨莖突上3cm以內(nèi)的骨折，約占全身骨折的1／6。骨折存在兩個(gè)發(fā)病高峰年齡，分別是6～10歲和60～69歲，發(fā)病率隨年齡增大而增加，年長(zhǎng)女性的發(fā)病率比同齡男性高。兒童骨折為橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離。傳統(tǒng)治療手法復(fù)位加石膏外固定，忽視了部分骨折存在的不穩(wěn)定因素，往往導(dǎo)致畸形愈合，橈腕、橈尺骨關(guān)節(jié)炎，握力下降，Sudeck骨萎縮以及手指僵直等并發(fā)癥。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平以及對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折認(rèn)識(shí)的提高，橈骨遠(yuǎn)端骨折已成為創(chuàng)傷骨科的一個(gè)重要課題。

一、損傷機(jī)制與分類

（一）損傷機(jī)制

年輕患者多為高能量損傷，而老年人多為低能量損傷。

1．柯萊斯（Colles）骨折損傷機(jī)制　多由跌倒時(shí)伸展的手撐地引起（圖14－57），橈骨遠(yuǎn)端常保持完整。

2．Smith骨折損傷機(jī)制　多由摔倒時(shí)手背著地引起（圖14－58），橈骨遠(yuǎn)端骨折塊常向前傾斜，向后成角，可向前移位。

圖14－57　柯萊斯骨折受傷機(jī)制

圖14－58　Smith骨折損傷機(jī)制

（二）分類

橈骨遠(yuǎn)端骨折分類方法很多，最常用的有以人名命名的分類方法，如（Colles）骨折、Smith骨折、Barton骨折等，還有較為全面和完善的AO分類。

1．人名命名分類（圖14－59）

圖14－59　橈骨遠(yuǎn)端骨折人名命名分類
（1）Colles骨折；（2）Barton骨折；（3）Smith骨折

（1）Colles骨折：1814年由Colles首先描述，指發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端距腕關(guān)節(jié)面2～3cm處發(fā)生的背側(cè)移位骨折，包括了遠(yuǎn)骨折塊向背橈側(cè)移位并旋后、掌側(cè)成角、背側(cè)皮質(zhì)嵌插或粉碎的所有關(guān)節(jié)外骨折。青少年因骨骺未閉合易發(fā)生骨骺分離骨折。

（2）Barton骨折：1938年Barton首先描述，指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)半脫位。

（3）Smith骨折：1847年Smith首先描述，又稱反Colles骨折。

2．AO分類　分為三型（圖14－60），A型：關(guān)節(jié)外骨折；B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

圖14－60　橈骨遠(yuǎn)端AO分型

二、臨床表現(xiàn)與診斷

1．有外傷史

2．癥狀和體征　腕部劇痛及橈骨遠(yuǎn)端壓痛、局部腫脹明顯，有時(shí)可見皮下淤血。

3．典型體征　腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能減輕些痛苦。Colles骨折近側(cè)斷端壓及正中神經(jīng)，可有手指麻木等正中神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。移位明顯的Colles骨折可有典型的畸形改變，如銀叉狀畸形和槍刺狀畸形（圖14－61）。

4．輔助檢查　X線可明確橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型。

圖14－61　Colles骨折典型的畸形
（1）銀叉狀畸形；（2）槍刺狀畸形

三、治療原則

（一）非手術(shù)治療

對(duì)于無(wú)移位的骨折經(jīng)手法復(fù)位后可用前臂石膏管形剖開固定，1周后更換石膏管形繼續(xù)固定3～4周即可；對(duì)于移位的骨折，手法復(fù)位后應(yīng)采用上肢石膏固定加指套牽引。如不行牽引將造成骨折再移位，最終導(dǎo)致畸形愈合，嚴(yán)重影響手的功能。因?yàn)橥ㄟ^(guò)牽引可解除骨折間的嵌插，并利用韌帶進(jìn)行復(fù)位。自1931年Caldwell提倡指套牽引以來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用，它可以避免因牽引者疲勞和滑動(dòng)所致復(fù)位無(wú)效。當(dāng)嵌插解除后，就可根據(jù)骨折移位的方向而施加反方向的力使其復(fù)位。

1．石膏固定　Colles骨折固定時(shí)要保持腕部屈曲，尺側(cè)偏及前臂旋前位（圖14－62）。如用石膏固定時(shí)，應(yīng)將肘、腕及拇指固定。石膏固定手部，要能使掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為佳，固定時(shí)間3～4周。固定時(shí)防止尺偏不足否則易導(dǎo)致晚期發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)分離，以及尺骨莖突骨折不愈合，旋前旋后受限并有局部疼痛，腕屈過(guò)度引起腕關(guān)節(jié)背屈及手抓握力量恢復(fù)的困難，并可導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓。Smith骨折復(fù)位后保持腕背屈及前臂旋后位，用長(zhǎng)臂石膏管形固定（圖14－63）6周。

圖14－62　Colles骨折石膏固定
（1）固定正確的正面觀；（2）固定尺偏不足；（3）固定正確的側(cè)面觀；（4）固定屈腕過(guò)度

圖14－63　Smith骨折石膏固定

2．夾板固定　適用于無(wú)移位而有嵌入的骨折，固定時(shí)間4周。使用小夾板固定（圖14－64）時(shí)，要注意襯墊好受壓部位，掌側(cè)夾板在腕關(guān)節(jié)近側(cè)，背側(cè)夾板要超過(guò)掌指關(guān)節(jié)，其下墊厚紗布?jí)|保持腕掌屈位。腕橈側(cè)夾板長(zhǎng)度不可超過(guò)肘關(guān)節(jié)，以便練習(xí)上肢活動(dòng)。小夾板的縛帶要隨時(shí)調(diào)整，使松緊合適。固定后，X線拍片以備治療后對(duì)照用。

圖14－64　夾板固定Colles骨折

（二）手術(shù)治療

主要適用于移位骨折和畸形愈合，手術(shù)適應(yīng)證包括不穩(wěn)定的邊緣型剪力性骨折；無(wú)法復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨折；橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位；合并腕管損傷或軟組織缺損；合并同側(cè)的前臂或肘關(guān)節(jié)的骨折。

1．經(jīng)皮穿針內(nèi)固定　此法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折已有近百年的歷史，它具有手術(shù)簡(jiǎn)單、二次取出容易、較少影響肌腱功能等特點(diǎn)，對(duì)于不同類型的骨折可有不同的穿針技術(shù)（圖14－65）。如橈骨莖突穿針；經(jīng)皮穿針加石膏外固定；不固定下尺橈關(guān)節(jié)的經(jīng)尺骨穿針固定術(shù)。

圖14－65　克氏針固定橈骨遠(yuǎn)端骨折

圖14－66　外固定支架固定Colles骨折

2．外固定支架　適用于橈骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折，不宜植入內(nèi)固定物，骨折端復(fù)位后，外固定牽伸固定（圖14－66）。1929年Ombredanne等最早使用外固定支架來(lái)治療青少年橈骨遠(yuǎn)端骨折。外固定支架其原理是通過(guò)其生物力學(xué)和“關(guān)節(jié)韌帶牽引術(shù)”，在適當(dāng)?shù)臓可炝凸潭ㄏ戮S持已復(fù)位的骨折斷端直至骨愈合，從而有效地防止畸形。1987年，Clyburn等設(shè)計(jì)的動(dòng)力性外固定支架可以說(shuō)是外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一次革新。他將固定支架中段改裝成一個(gè)雙球面關(guān)節(jié)，允許腕關(guān)節(jié)做屈、伸、尺偏、橈偏等方向運(yùn)動(dòng)，使術(shù)后患者能早期活動(dòng)，因而腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得到了提高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外固定支架優(yōu)于石膏，特別是50歲以下的患者。

3．切開復(fù)位鋼板遠(yuǎn)端內(nèi)固定　專門為橈骨設(shè)計(jì)的鋼板主要有置于掌側(cè)的3．5mm的小斜“T”形或“T”形鋼板（圖14－67），置于背側(cè)的“π”形鋼板等。小斜“T”形鋼板適用于掌側(cè)移位的剪力性骨折伴橈腕關(guān)節(jié)半脫位患者。

圖14－67　“T”形鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折

4．腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)　在腕關(guān)節(jié)鏡下對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定是20世紀(jì)90年代初才發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的技術(shù)，可以使骨折的診斷更精確、方便，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)并治療在X線下不能顯示的軟骨及韌帶損傷。