【臨床資料】

患者男，36歲。5年前發(fā)現(xiàn)右小腿腫物，豆粒大小，無(wú)壓痛，偶覺(jué)脹痛。近3年腫物逐漸增大。

查體：右小腿內(nèi)上方可觸及約7cm×6cm大小腫物，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，邊界不清，無(wú)壓痛。

【影像學(xué)檢查】

1.超聲　右膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方可見(jiàn)一6.2cm×4.5cm×2.7cm的液性暗區(qū)，邊界清晰，欠規(guī)則，其內(nèi)可見(jiàn)中強(qiáng)回聲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

2.MRI　右小腿中上部脛腓關(guān)節(jié)后方軟組織內(nèi)可見(jiàn)較大不規(guī)則囊性腫塊，于T1WI呈低信號(hào)（圖163a），于T2WI上呈高信號(hào)病灶，邊界清晰，邊緣光滑，信號(hào)大部均勻，其內(nèi)可見(jiàn)片狀稍低信號(hào)（圖163b）。病變呈多房狀，其內(nèi)見(jiàn)多個(gè)低信號(hào)分隔。鄰近肌肉受壓，相鄰骨質(zhì)未見(jiàn)異常信號(hào)（圖163c、d）。

圖163　小腿腱鞘囊腫
小腿MRI平掃：矢狀位掃描，右小腿中上部軟組織內(nèi)囊性腫物，于T1WI（a）呈低信號(hào)；于T2WI（b）為高信號(hào)，其內(nèi)片狀稍低信號(hào)（）；T2WI冠狀位（c）及橫軸位（d），可見(jiàn)腫物呈多房狀，其內(nèi)見(jiàn)多個(gè)低信號(hào)分隔，鄰近肌肉受壓

【診斷與鑒別診斷】

本例為青壯年男性，病史較長(zhǎng)，軟組織內(nèi)有較大多房狀囊性腫物，邊緣光滑、清晰，鄰近骨質(zhì)未見(jiàn)異常。據(jù)此判斷病變?yōu)槠鹪从谲浗M織的良性囊狀病變，腘窩囊腫、淋巴管瘤或腱鞘囊腫。

1.腘窩囊腫　最常見(jiàn)，是由于液體在腘窩周圍的滑囊內(nèi)積聚所致，可伴有膝關(guān)節(jié)的大量積液。典型者病變位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌內(nèi)側(cè)緣之間，橫斷面顯示囊腫有一狹頸與關(guān)節(jié)腔相通。本例無(wú)膝關(guān)節(jié)積液，也未見(jiàn)囊腫和關(guān)節(jié)腔相通的狹頸，可除外本病。

2.淋巴管瘤　多見(jiàn)于兒童，根據(jù)瘤內(nèi)淋巴管大小可分為單純性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤。單純性淋巴管瘤少見(jiàn)，腫塊常較小，位于表皮和皮膚內(nèi)，見(jiàn)于各年齡組。海綿狀淋巴管瘤在皮下，位于結(jié)構(gòu)緊密、難以擴(kuò)展的區(qū)域，如口底、唇、舌等。囊性淋巴管瘤最多見(jiàn)，好發(fā)于幼兒，一半以上出生時(shí)即有。由一個(gè)單囊或多個(gè)小囊組成，內(nèi)襯淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，囊內(nèi)含漿液或乳糜液。由于好發(fā)于疏松的脂肪結(jié)締組織，腫物可相對(duì)無(wú)限制的生長(zhǎng)。

3.腱鞘囊腫　通常沿腱鞘走行，一般較小，而不與關(guān)節(jié)腔交通。

本例術(shù)前診斷為右小腿后上部軟組織內(nèi)囊性腫物，考慮：①囊性淋巴管瘤；②腱鞘囊腫。

【手術(shù)記錄與病理】

縱向分開(kāi)比目魚肌，可見(jiàn)深面脛后肌及長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌部分膨隆，肌纖維部分變性，鈍性將脛后肌、屈肌群分開(kāi)可見(jiàn)脛骨中上段后內(nèi)側(cè)有一個(gè)巨大囊性腫物，脛腓骨遠(yuǎn)端之間有一個(gè)小囊性腫物，分別為12cm×6cm×6cm和4cm×4cm×4cm。腫物緊貼骨面，骨面有壓跡，腫物與骨膜粘連，與周圍肌筋膜亦粘連，腫物表面光滑，包膜完整，質(zhì)韌，無(wú)搏動(dòng)性。腫物內(nèi)充滿果凍樣黏稠液體。

病理結(jié)果：（右小腿）腱鞘囊腫。

【討論】

腱鞘囊腫（ganglion cyst）是一種原因不明、組織來(lái)源不清，位于關(guān)節(jié)旁肌腱周圍的囊腫。有學(xué)者推測(cè)可能是關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織黏液瘤樣變性形成的多個(gè)小囊腫的融合。與滑膜的突出、組織變性和反復(fù)性創(chuàng)傷有關(guān)。腱鞘囊腫多見(jiàn)于25～45歲青壯年。好發(fā)于腕、手和足的遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)，可累及鄰近的關(guān)節(jié)和腱鞘。多數(shù)囊腫較小，直徑一般為1.5～2.5cm，且不與關(guān)節(jié)腔交通。10%～20%的腱鞘囊腫與鄰近大血管關(guān)系密切。腱鞘囊腫內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞。囊腫周圍可見(jiàn)大量的結(jié)締組織，其內(nèi)充滿黏性膠狀液體，主要為透明質(zhì)酸和其他的黏多糖成分。發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的病變最常發(fā)生在脛腓近側(cè)關(guān)節(jié)附近，又稱為腓神經(jīng)腱鞘囊腫。它繼發(fā)于關(guān)節(jié)囊、腱鞘和神經(jīng)鞘的滑囊疝，疝形成后與其宿主組織分離，形成的囊腫轉(zhuǎn)移到皮下，潛入肌腱之間。腱鞘囊腫在MRI T1WI上呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，有時(shí)其內(nèi)含有血性液體或果凍樣蛋白碎片，則在T2WI上呈中、低信號(hào)。MRI增強(qiáng)可顯示病變不同程度強(qiáng)化。本例腱鞘囊腫較大，與囊性淋巴管瘤鑒別較為困難。

總之，MRI可清楚顯示腫物與鄰近肌肉及骨骼的關(guān)系，對(duì)判斷腫物的起源有很大幫助。附著于脛腓近側(cè)關(guān)節(jié)的囊性病變，要想到腱鞘囊腫的可能。

（田小麗　蔡躍增）