PAD篩查盡可能選擇無創(chuàng)、操作方便、價(jià)格低廉的檢查方法。臨床上可根據(jù)患者的癥狀、體征對高危患者進(jìn)行初步評估。如糖尿病患者主訴行走時(shí)下肢無力,大腿或小腿肌肉疼痛以及間歇性跛行,應(yīng)警惕罹患PAD的可能;查體發(fā)現(xiàn)下肢,尤其是膝關(guān)節(jié)以下毳毛脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚發(fā)紅常提示慢性閉塞性動(dòng)脈病變,肢端皮膚潰瘍、劇烈疼痛、瘀點(diǎn)或瘀斑、小腿腓腸肌部位壓痛以及體位性水腫等提示肢端急性缺血;但由于只有10%～20%的PAD患者有間歇性跛行的癥狀,因此,僅根據(jù)患者的癥狀來判定PAD通常會(huì)導(dǎo)致漏診。

目前研究表明,PAD的篩查方法包括間歇性跛行評分問卷、全面的動(dòng)脈體格檢查及踝肱指數(shù)(ABI)檢查。

1.全面的動(dòng)脈體格檢查　包括聽診頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈有無雜音,觸摸足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng),必要時(shí)觸摸腘動(dòng)脈搏動(dòng)等。脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)檢查以及股動(dòng)脈雜音聽診對于篩查無癥狀性PAD可以提供有價(jià)值的信息。

以ABI<0.9為截點(diǎn),與ABI相比,全面地對周圍動(dòng)脈踝部動(dòng)脈搏動(dòng)及股動(dòng)脈雜音聽診的臨床檢查,對于診斷或排除PAD具有很高的正確性(93.8%);如果雙下肢的踝部動(dòng)脈搏動(dòng)存在以及聽診未發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈雜音,則排除PAD的特異性和陰性預(yù)測值分別高達(dá)98.3%和94.9%,再進(jìn)行ABI檢查似乎顯得多余。因此,在臨床上應(yīng)將強(qiáng)調(diào)ABI檢查更改為鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行全面的下肢動(dòng)脈的體格檢查。其具體的篩查路徑見圖4-1。

圖4-1　糖尿病性周圍動(dòng)脈病變的篩查路徑(通過臨床動(dòng)脈體格檢查)

2.ABI測定　ABI具有價(jià)格低、簡便、可重復(fù)性高的特點(diǎn),因此,常被作為PAD篩查的工具。但ABI具有一定的局限性,如受側(cè)支循環(huán)影響,常規(guī)靜息狀態(tài)下檢查ABI并不能預(yù)測運(yùn)動(dòng)時(shí)血供,對動(dòng)脈硬化、鈣化患者準(zhǔn)確性降低,不能可靠預(yù)測缺血程度。Fowkes等ABI協(xié)作組近來研究顯示,ABI與患者總死亡率、心血管死亡率及主要冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病事件的發(fā)生率呈反向“J”形曲線關(guān)系,當(dāng)ABI<1.11,患者總死亡率、心血管死亡率及主要冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病事件發(fā)生的危害比(hazard ratio,HR)隨著ABI的降低而持續(xù)地升高;當(dāng)ABI>1.40,其HRs在男性和女性患者均隨著ABI的升高而升高;而ABI介于1.11～1.40時(shí),其HRs均低于1.00,且僅有較小而無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變化。當(dāng)ABI分別為≤0.90、0.91～1.10、1.11～1.40和>1.40時(shí),男性患者的10年總死亡率分別為46.3%、23.0%、16.7%和29.2%,心血管死亡率分別為18.7%、7.3%、4.4%和6.9%,主要心血管事件發(fā)生率分別為26.8%、12.9%、9.4%和7.2%;女性患者的10年總死亡率分別為30.1%、16.6%、13.1%和26.6%,心血管死亡率分別為12.6%、4.7%、4.1%和6.9%,主要心血管事件發(fā)生率分別為18.9%、7.3%、6.1%和5.5%?；贔owkes等ABI協(xié)作組的研究結(jié)果,美國心血管學(xué)會(huì)和美國心臟學(xué)會(huì)將ABI值進(jìn)行了校正,校正后的ABI正常參考值定義為1.00～1.40,0.91～0.99為臨界狀態(tài),ABI>1.40或更高通常提示有糖尿病導(dǎo)致的血管硬化、動(dòng)脈彈性受損,ABI≤0.90被定義為ABI異常的可接受的截點(diǎn)。ABI　0.71～0.90為輕度動(dòng)脈病變,ABI　0.41～0.70為中度動(dòng)脈病變,ABI<0.40為重度動(dòng)脈病變。Hoe等研究顯示,在ABI正常(0.9<ABI≤1.3)的2型糖尿病患者,平均隨訪27.6個(gè)月(中位隨訪30.0個(gè)月),結(jié)果顯示,約20.7%的患者ABI明顯下降,其中5%的患者ABI≤0.9。因此,建議對2型糖尿病患者應(yīng)至少每年進(jìn)行一次ABI篩查以早期發(fā)現(xiàn)PAD患者。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,ABI的敏感性達(dá)到95%,特異性達(dá)到99%,但我們的研究發(fā)現(xiàn)ABI的敏感性較低,以下肢血管造影(digital subtraction angiography,DSA)為金標(biāo)準(zhǔn),在ABI正常者,72.2%的患者存在膝下動(dòng)脈閉塞,其中16.7%的肢體存在3支膝下動(dòng)脈閉塞,33.3%的肢體存在2支膝下動(dòng)脈閉塞;在ABI>1.3者,40%的肢體存在動(dòng)脈閉塞,全部發(fā)生在膝下動(dòng)脈;正如Xu等研究顯示,當(dāng)ABI≤0.90時(shí),檢測出血管狹窄≥50%的特異性為83.3%～99.0%,準(zhǔn)確度為72.1%～89.2%,但敏感性低,差異很大,在15%～79%。因此,臨床上對于ABI的判別應(yīng)結(jié)合臨床和其他的檢查結(jié)果綜合評價(jià)。如果臨床上高度懷疑PAD而靜息ABI不能得出結(jié)論,應(yīng)對患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)后ABI檢查。讓患者在坡度為10°～12°的踏車上以每小時(shí)約2英里的速度行走,當(dāng)患者出現(xiàn)小腿癥狀后再次測定ABI,運(yùn)動(dòng)后ABI較運(yùn)動(dòng)前降低15%～20%時(shí)應(yīng)考慮診斷PAD。如果ABI>1.40時(shí),則ABI結(jié)果不可靠,此時(shí)應(yīng)進(jìn)行趾肱指數(shù)(toe brachial index,TBI)檢查以明確PAD的診斷。糖尿病性周圍動(dòng)脈病變ABI篩查路徑見圖4-2。

圖4-2　糖尿病性周圍動(dòng)脈病變ABI篩查路徑

3.動(dòng)脈彩色超聲　動(dòng)脈彩色超聲是下肢動(dòng)脈形態(tài)學(xué)的檢查。但目前有些基層醫(yī)院動(dòng)脈彩色超聲還僅局限于只檢查股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及股深動(dòng)脈,而不檢查腘動(dòng)脈及其以遠(yuǎn)的脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈。糖尿病合并的周圍動(dòng)脈病變往往易發(fā)生在中、小動(dòng)脈。如果有顯示血流較好的彩色超聲儀,加之有經(jīng)驗(yàn)的B型超聲醫(yī)師,做出的下肢動(dòng)脈彩色超聲檢查準(zhǔn)確率接近下肢CT血管成像(CT angiography,CTA)的結(jié)果。彩色超聲為無創(chuàng)傷性檢查,費(fèi)用較之CTA等則相對低廉。如上文所述,如果下肢癥狀、體征與PAD相符,但ABI≥0.9,而出現(xiàn)“假性高壓”,此時(shí)彩色超聲可以顯示動(dòng)脈管壁情況,如增厚、動(dòng)脈硬化斑塊及鈣化程度,如管腔狹窄、彩色血流明顯充盈缺損或動(dòng)脈已經(jīng)閉塞,則即可診斷PAD。

4.其他檢查方法　其他有關(guān)下肢血管的檢查尚包括節(jié)段性壓力測定、脈搏容量記錄、連續(xù)多普勒超聲、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)伴或不伴ABI檢測和6分鐘步行試驗(yàn)、雙功超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)和下肢血管造影等。

對于通過臨床癥狀、體征以及ABI或彩色超聲篩查出的PAD患者,則需要進(jìn)一步通過CTA或MRA,必要時(shí)行DSA檢查以明確PAD的嚴(yán)重程度及病變部位,并制訂相應(yīng)的治療方案。如果缺乏下肢PAD癥狀的臨床證據(jù)或相關(guān)的心血管缺血癥狀,而ABI又在正常范圍,此時(shí)進(jìn)行價(jià)格昂貴的血管超聲、CTA、MRA或DSA檢查對于患者沒有任何益處。

篩選和初步檢查盡可能選擇無創(chuàng)、操作方便、價(jià)格低廉的檢查方法;無創(chuàng)檢查最好同時(shí)選用兩種以上的方法相互印證,以提高診斷的準(zhǔn)確性;血管造影目前仍為金標(biāo)準(zhǔn),但隨著各種輔助檢查技術(shù)的發(fā)展,且技術(shù)間互相補(bǔ)充,今后有望部分取代血管造影。總之,對于PAD的早期篩查,應(yīng)綜合考慮檢查目的、準(zhǔn)確性、可行性、費(fèi)用、操作風(fēng)險(xiǎn)等因素,以便選擇出合適的檢查方法。

(冉興無)