患者,女,65歲。因糖尿病病史14年,右下肢水腫1年半、右足底皮膚破潰1年入院?；颊邿o明確外傷史,病程中無雙足疼痛及發(fā)熱。近1年半,應(yīng)用胰島素治療,監(jiān)測空腹血糖為5.0～7.0mmol/L,餐后血糖為8.0～10.0　mmol/L。1年半前無明顯誘因右下肢水腫、右足水腫明顯并伴有皮溫升高。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為靜脈炎、淋巴管阻塞,給予靜脈輸注抗生素(具體不詳)治療后無明顯好轉(zhuǎn)。1年前應(yīng)用硫,酸鎂濕敷右足底時,右足底皮膚出現(xiàn)約8mm×8mm大小破潰,在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)美羅培南及頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注及局部換藥治療后,傷口未愈合。手、足麻木癥狀2年,無間歇性跛行及靜息痛。

既往史:高血壓病3年,雙眼白內(nèi)障手術(shù)8年。否認煙酒嗜好。

入院查體:體溫36.7℃,血壓140/70　mm Hg,體重指數(shù)(BMI):26.04kg/m2。心、肺、腹查體未見明顯異常。右下肢輕度水腫,右足底可見2cm×2cm潰瘍,周圍皮膚角化明顯,潰瘍深面可見肌腱暴露,探針可探及骨,潰瘍面有少量黃色分泌物并伴有惡臭(圖18-2)。右足皮溫34.8℃。左下肢無水腫,皮溫32.3℃。雙側(cè)腘動脈及脛后動脈搏動正常。左足足背動脈搏動正常,右足足背動脈未觸及。膝反射正常,踝反射未引出。左足震動覺及針刺覺正常,右足減弱。

實驗室檢查:血常規(guī),白細胞3.22×109/L,淋巴59%,尿蛋白陰性;血尿素氮13.54　mmol/L,肌酐80μmol/L,尿酸640μmol/L;膽固醇4.9　mmol/L,三酰甘油5.4　mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇1.41　mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.5mmol/L;紅細胞沉降率40mm/小時;C反應(yīng)蛋白7.22mg/L;Hb A1c　7.3%。右足X線片示右跖跗關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂,部分骨質(zhì)結(jié)構(gòu)缺如,第1跖骨基底部可疑骨折(圖18-3);右足MRI(矢狀位,圖18-4)示右足部分骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂并軟組織感染、關(guān)節(jié)積液。骨密度示重度骨質(zhì)疏松。肌電圖示周圍神經(jīng)病變。

圖18-2　患者入院時右足臨床表現(xiàn)(A)及雙足對比(B)

圖18-3　右足X線表現(xiàn)
右足X線檢查(A、B)示右足跖跗關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂,關(guān)節(jié)面欠規(guī)整、硬化、毛糙,關(guān)節(jié)間隙變窄,中間及外側(cè)楔骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不清,部分消失,內(nèi)側(cè)楔骨形態(tài)異常,呈一條塊狀,第1跖骨基底部骨質(zhì)連續(xù)性欠佳,余跖骨基底部骨膜增厚,余組成諸骨位如常,骨密度減低,骨小梁稀疏,周圍軟組織未見明顯異常密度影

入院診斷為糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、夏科關(guān)節(jié)病、高三酰甘油血癥、高尿酸血癥。給予降血糖、降血壓、調(diào)血脂、排尿酸治療,足部創(chuàng)面給予清創(chuàng)、換藥治療,并囑患者右足制動、減壓。治療21天后,右下肢及右足水腫消退,足底創(chuàng)面基本愈合(圖18-5)。

圖18-4　右足MRI(矢狀位,A、B)
右側(cè)舟骨、楔骨及骰骨結(jié)構(gòu)紊亂,足背部、底部軟組織腫脹,呈不均勻長T　1、長T　2信號。踝關(guān)節(jié)內(nèi)可見少量關(guān)節(jié)積液(圖中箭頭所示部位)

圖18-5　右下肢及右足水腫消退,足底創(chuàng)面上皮化

(許樟榮)