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        心包積液和縮窄性心包炎

        時間:2023-04-18 理論教育 版權(quán)反饋
        【摘要】:多種病因可以引起急性心包炎,包括非特異性、感染性、自身免疫性、腫瘤性、代謝疾病、物理因素、鄰近器官病變累及等。

        本節(jié)熱門考點

        1.急性心包炎臨床表現(xiàn):①纖維蛋白性心包炎(早期):心前區(qū)疼痛(咳嗽、深呼吸、變動體位時加重);心包摩擦音。②滲出性心包炎:呼吸困難(最突出的癥狀)、心界擴大、靜脈淤血、Ewart征、心包叩擊征。③心臟壓塞:滲出性心包炎+頸靜脈怒張(脈壓降低、心動過速)、奇脈(吸停脈)。

        2.診斷:病史、臨床表現(xiàn)、胸片肺部無明顯充血而心影顯著增大、心電圖ST段弓背向下抬高、超聲心動圖為確診的依據(jù)、心包穿刺(指征是心臟壓塞和病因未明的滲出性心包炎)。

        3.鑒別診斷:急性非特異性心包炎、結(jié)核性心包炎、腫瘤性心包炎、心臟損傷后綜合征、化膿性心包炎等。

        4.治療:針對病因治療,出現(xiàn)心臟壓塞需心包穿刺(緩解癥狀+明確病因)。

        一、病因

        多種病因可以引起急性心包炎,包括非特異性、感染性、自身免疫性、腫瘤性、代謝疾病、物理因素、鄰近器官病變累及等。常見病因類型有以下5種。

        1.急性非特異性心包炎 病毒感染和感染后發(fā)生的過敏反應(yīng)可能是主要病因,很少產(chǎn)生心臟壓塞,如心包下心肌廣泛受累,可稱之為急性心包心肌炎。

        2.結(jié)核性心包炎 是我國目前最常見的急性心包炎的病因。常表現(xiàn)為中量或大量心包積液,呈漿液纖維蛋白性或血性,可以轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎。

        3.腫瘤性心包炎 較多見于腫瘤的心包轉(zhuǎn)移,易引起心臟壓塞癥狀。心包滲液中尋找腫瘤細胞,可以確診,預(yù)后極差。

        4.化膿性心包炎 主要致病菌為葡萄球菌和革蘭陰性桿菌、肺炎球菌等。常有原發(fā)感染灶,伴敗血癥為多見,心包滲液為漿液纖維蛋白性,然后轉(zhuǎn)為膿性,心包穿刺是診斷本病的主要措施。

        5.心臟損傷后綜合征 可發(fā)生在心臟直視或非直視手術(shù)后、急性心肌梗死后、心臟創(chuàng)傷后,癥狀一般在心臟損傷后2周或數(shù)月出現(xiàn)。

        二、臨床表現(xiàn)

        1.癥狀

        (1)心前區(qū)痛:多見于急性非特異性心包炎和感染性心包炎,在結(jié)核性或腫瘤性心包炎則不明顯。它是最初出現(xiàn)的癥狀,其程度和性質(zhì)不一,疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后,可放射至頸部、左肩、左臂等,吸氣和咳嗽時疼痛加重,有時在變換體位或吞咽時出現(xiàn)。

        (2)呼吸困難:是滲液性心包炎最突出的癥狀,由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起。

        (3)其他癥狀:發(fā)熱,與心前區(qū)疼痛同時出現(xiàn),干咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等。

        2.體征

        (1)纖維蛋白性心包炎:心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征,與心音無關(guān),位于心前區(qū),以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯,在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。

        (2)滲出性心包炎:①心濁音界向兩側(cè)增大,呈絕對濁音;②心尖搏動微弱,位于心濁音界的內(nèi)側(cè)或不能捫及;③心音遙遠;④Ewart征(心包積液征):即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音;⑤Rotch征,即胸骨右緣第3~6肋間出現(xiàn)實音;⑥頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸反流征(+)、下肢水腫、腹水等;⑦收縮壓降低,脈壓減小,可出現(xiàn)奇脈。

        (3)心臟壓塞:急性心臟壓塞出現(xiàn)心動過速、血壓下降、脈壓減小、靜脈壓升高,表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸表淺而快,身軀前傾,伴有發(fā)紺等循環(huán)衰竭及休克征象。

        三、輔助檢查

        1.X線檢查 對滲出性心包炎診斷有價值。一般可能見到心臟陰影向兩側(cè)增大、心臟搏動減弱或消失,一般無肺充血。

        2.心電圖

        (1)常規(guī)12個導(dǎo)聯(lián)中(除aVR外),皆出現(xiàn)ST段弓背向下抬高。

        (2)出現(xiàn)T波平坦以至倒置(一般不超過0.4mV)。

        (3)QRS波群低電壓。大量滲液時,出現(xiàn)電交替。

        (4)心動過速。

        (5)無病理性Q波,Q-T間期正常。

        3.超聲心動圖 是檢查心包滲液的簡便可靠的方法,M型超聲心動圖中在心前壁之前和心后壁之后均見有液性暗區(qū)。二維超聲心動圖更易顯示室壁周圍的液性暗區(qū)。心臟壓塞時表現(xiàn)為右心房、右心室在舒張期塌陷;吸氣時左心室內(nèi)徑減小而右心室內(nèi)徑增大,室間隔左移。

        四、診斷與鑒別診斷

        根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線、心電圖及超聲心動圖檢查可作出心包炎的診斷,然后需結(jié)合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活體組織檢查等資料對其病因?qū)W作出診斷。心包炎診斷確立后,尚需進一步明確其病因,為治療提供方向,四種常見的急性心包炎的鑒別診斷見表12-3。

        表12-3 四種常見的急性心包炎的鑒別

        五、治療

        1.病因治療 例如結(jié)核性心包炎需要抗結(jié)核治療;化膿性心包炎須要用抗生素治療。

        2.對癥治療 如用鎮(zhèn)痛藥。

        3.心包穿刺 以解除心臟壓塞癥狀和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀。

        4.心包切開引流 并用抗生素治療化膿性心包炎。

        5.其他 非特異性心包炎和心臟損傷后綜合征可以反復(fù)發(fā)作,可用大劑量非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素治療。秋水仙堿對防止反復(fù)有效。

        六、心臟壓塞的臨床表現(xiàn)和治療

        心臟壓塞除了與積液量有關(guān)外,還與積液速度明顯有關(guān)。積液量多而速度快,則可以迅速產(chǎn)生急性心臟壓塞表現(xiàn)。

        1.臨床表現(xiàn)

        (1)頸靜脈怒張,靜脈壓顯著升高。

        (2)血壓下降:動脈收縮壓下降,舒張壓不變,脈壓減小,可出現(xiàn)休克征象。

        (3)奇脈:為吸氣時動脈收縮壓下降10mmHg或更多,伴有脈搏減弱或消失,呼氣時復(fù)原。

        (4)大量心包滲液體征:急性心臟壓塞表現(xiàn)為血壓突然下降或休克,頸靜脈顯著怒張,心音低弱、遙遠等,稱為Beck三聯(lián)征。

        2.治療 一旦出現(xiàn)心臟壓塞表現(xiàn)必須立即行心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀,這是最快最有效的緩解心臟壓塞癥狀的方法。

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