本節(jié)熱門(mén)考點(diǎn)

1.造血特點(diǎn)：胚胎期造血（首先在卵黃囊→肝→骨髓，出生2～5周后骨髓成為唯一的造血場(chǎng)所）和出生后造血（主要是骨髓造血，骨髓外造血主要是肝、脾和淋巴結(jié)腫大）。

2.缺鐵性貧血病因：6個(gè)月以后嬰兒?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)易發(fā)生鐵攝入量不足；4個(gè)月內(nèi)很少發(fā)病，從母體獲得足夠的儲(chǔ)存鐵。

3.缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔黏膜及甲床最明顯。乏力、頭暈、眼前發(fā)黑，耳鳴。髓外造血表現(xiàn)（肝、脾大）、異食癖、精神不集中，記憶力減退，智力低于同齡兒以及反甲。

4.缺鐵性貧血治療原則：去除病因（根治關(guān)鍵），給予鐵劑。

5.巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)：虛胖、毛發(fā)稀疏發(fā)黃、皮膚散在出血點(diǎn)，面色發(fā)黃、乏力、煩躁不安，易怒，肢體、軀干、頭部和全身震顫，甚至抽搐、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)、巴賓斯基征陽(yáng)性。食欲缺乏、腹瀉、嘔吐、舌炎。

一、小兒造血和血象特點(diǎn)

（一）造血特點(diǎn)

1.胚胎期造血

（1）中胚葉造血期：在胚胎第3周開(kāi)始出現(xiàn)卵黃囊造血，之后在中胚葉組織中出現(xiàn)廣泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核紅細(xì)胞。在胚胎第6周后，中胚葉造血開(kāi)始減退。

（2）肝脾造血期：在胚胎第6～8周時(shí)，肝成為胎兒中期的主要造血部位。胎兒期4～5個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，至6個(gè)月后，肝造血逐漸減退。肝造血主要產(chǎn)生有核紅細(xì)胞，也可產(chǎn)生少量粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞。

①胚胎第8周脾臟開(kāi)始造血，以生成紅細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，稍后粒系造血也相當(dāng)活躍，至12周時(shí)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。胎兒5個(gè)月之后，脾臟造紅細(xì)胞和粒細(xì)胞的功能逐漸減退，至出生時(shí)成為終生造血淋巴器官。

②6～7周人胚胎已出現(xiàn)胸腺，并開(kāi)始生成淋巴細(xì)胞。此外，胚胎期胸腺還有短暫的生成紅細(xì)胞和粒細(xì)胞功能。

③胚胎第11周淋巴結(jié)開(kāi)始生成淋巴細(xì)胞，從此，淋巴結(jié)成為終生造淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的器官。胎兒期淋巴結(jié)亦有短暫的紅系造血功能。

（3）骨髓造血期：胚胎第6周開(kāi)始出現(xiàn)骨髓，但至胎兒4個(gè)月時(shí)才開(kāi)始造血活動(dòng)，并迅速成為主要的造血器官，直至出生2～5周后成為唯一的造血場(chǎng)所。

2.生后造血

（1）骨髓造血：出生后主要是骨髓造血。嬰幼兒期所有骨髓均為紅骨髓，全部參與造血。5～7歲開(kāi)始，脂肪組織（黃髓）逐漸代替長(zhǎng)骨中的造血組織，因此到了年長(zhǎng)兒和成年人期紅骨髓僅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、顱骨、鎖骨和肩胛骨，但黃髓仍有潛在的造血功能。小兒在出生后頭幾年缺少黃髓，故造血代償潛力小，如果需要增加造血，就會(huì)出現(xiàn)髓外造血。

（2）骨髓外造血：出生后，尤其在嬰兒期，當(dāng)發(fā)生感染性貧血或溶血性貧血等需要增加造血時(shí)，肝、脾和淋巴結(jié)可隨時(shí)適應(yīng)需要，恢復(fù)到胎兒時(shí)的造血狀態(tài)，出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大。同時(shí)外周血中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞和（或）幼稚中性粒細(xì)胞，感染及貧血糾正后即恢復(fù)正常。

（二）血象特點(diǎn)

1.紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量　胎兒期紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量較高，出生時(shí)紅細(xì)胞數(shù)為（5.0～7.0）×1012/L，血紅蛋白量為150～220g/L。未成熟兒與足月兒基本相等，少數(shù)可稍低。生后6～12小時(shí)紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量往往比出生時(shí)高些。出生后，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸降低，至2～3個(gè)月時(shí)（早產(chǎn)兒較早）紅細(xì)胞數(shù)降至3.0×1012/L、血紅蛋白量降至100g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱(chēng)為“生理性貧血”。3個(gè)月以后，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加，約于12歲時(shí)達(dá)成年人水平。

2.白細(xì)胞數(shù)與分類(lèi)?、俪跎鷷r(shí)白細(xì)胞總數(shù)（15～20）×109/L，生后6～12小時(shí)達(dá)（21～28）×109/L，然后逐漸下降，1周時(shí)平均為12×109/L，嬰兒期白細(xì)胞數(shù)維持在10×109/L左右，8歲以后接近成年人水平。②白細(xì)胞分類(lèi)主要是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例的變化。出生時(shí)中性粒細(xì)胞約占0.65，淋巴細(xì)胞約占0.30。隨著白細(xì)胞總數(shù)的下降，中性粒細(xì)胞比例也相應(yīng)下降，生后4～6天時(shí)兩者比例約相等；之后淋巴細(xì)胞約占0.60，中性粒細(xì)胞約占0.35，至4～6歲時(shí)兩者比例又相等；以后白細(xì)胞分類(lèi)與成年人相似。

3.血小板數(shù)　血小板數(shù)與成年人相似，為（150～250）×109/L。

4.血紅蛋白種類(lèi)　血紅蛋白Gowerl、Gower2和Portland在胚胎12周時(shí)消失，并為HbF所代替。胎兒6個(gè)月時(shí)HbF占0.90，而HbA僅占0.05～0.10；以后HbA合成逐漸增加，至出生時(shí)HbF占0.70，HbA約占0.30，HbA2＜0.01。出生后HbF迅速為HbA所代替，1歲時(shí)HbF不超過(guò)0.05，至2歲時(shí)不超過(guò)0.02，成年人的HbA約占0.95，HbA2占0.02～0.03，HbF不超過(guò)0.02。

5.血容量　小兒血容量相對(duì)較成年人多，新生兒血容量約占體重的10%，平均300ml；兒童占體重的8%～10%；成年人血容量占體重的6%～8%。

二、小兒貧血概述

（一）貧血概念

貧血是指外周血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量或血細(xì)胞比容低于正常。血紅蛋白的低限值在6個(gè)月至6歲者為110g/L，6～14歲為120g/L，低于此值者為貧血。我國(guó)小兒血液學(xué)組暫定：血紅蛋白在新生兒期＜145g/L，1～4個(gè)月時(shí)＜90g/L，4～6個(gè)月時(shí)＜100g/L者為貧血。

（二）貧血分類(lèi)（包括分度、病因分類(lèi)、形態(tài)分類(lèi)）

1.貧血程度分類(lèi)　根據(jù)外周血血紅蛋白含量或紅細(xì)胞數(shù)可分為4度：①血紅蛋白（Hb）從正常下限至90g/L者為輕度。②60g/L者為中度。③30g/L者為重度。④＜30g/L者為極重度。新生兒Hb為144～120g/L者為輕度，90g/L者為中度，60g/L者為重度，＜60g/L者為極重度。

2.病因分類(lèi)　根據(jù)造成貧血的原因?qū)⑵浞譃榧t細(xì)胞或血紅蛋白生成不足、溶血性和失血性三類(lèi)。

（1）紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足。①造血物質(zhì)缺乏：如缺鐵性貧血（鐵缺乏）、巨幼細(xì)胞貧血（維生素B12、葉酸缺乏）、維生素B6缺乏性貧血、銅缺乏、維生素C缺乏、蛋白質(zhì)缺乏等；②骨髓造血功能障礙：如再生障礙性貧血，單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血；③其他：感染性及炎癥性貧血，慢性腎病所致貧血，鉛中毒，癌癥性貧血等。

（2）溶血性貧血可由紅細(xì)胞內(nèi)在異?；蚣t細(xì)胞外在因素引起。

①紅細(xì)胞內(nèi)在異常：a.紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)缺陷：如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、棘狀紅細(xì)胞增多、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等；b.紅細(xì)胞酶缺乏：如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏、丙酮酸激酶（PK）缺乏癥等；c.血紅蛋白合成或結(jié)構(gòu)異常：如地中海貧血、血紅蛋白病等。

②紅細(xì)胞外在因素：a.免疫因素：體內(nèi)存在破壞紅細(xì)胞的抗體，如新生兒溶血癥、自身免疫性溶血性貧血、藥物所致的免疫性溶血性貧血等；b.非免疫因素：如感染、物理化學(xué)因素、毒素、脾功能亢進(jìn)、彌散性血管內(nèi)凝血等。

（3）失血性貧血包括急性失血和慢性失血引起的貧血。

3.形態(tài)分類(lèi)　這種分類(lèi)的基礎(chǔ)是根據(jù)檢測(cè)紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量和紅細(xì)胞壓積計(jì)算紅細(xì)胞平均容積（MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白（MCH）和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）的結(jié)果而將貧血分為4類(lèi)（表21-16）。

表21-16　貧血的細(xì)胞形態(tài)分類(lèi)

（三）治療原則

1.去除病因　治療貧血的關(guān)鍵。

2.一般治療　加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感染，改善飲食質(zhì)量和搭配等。

3.藥物治療　鐵劑治療缺鐵性貧血，維生素B12和葉酸治療巨幼紅細(xì)胞性貧血，“強(qiáng)化”免疫抑制（抗胸腺球蛋白、環(huán)孢素A等）治療再生障礙性貧血等。

4.輸紅細(xì)胞　當(dāng)貧血引起心功能不全時(shí)，輸紅細(xì)胞是搶救措施。

5.造血干細(xì)胞移植　是目前根治嚴(yán)重遺傳性溶血性貧血和再生障礙性貧血的有效方法。

6.并發(fā)癥治療　嬰幼兒貧血易合并急、慢性感染，營(yíng)養(yǎng)不良，消化功能紊亂等，應(yīng)予積極治療。

三、缺鐵性貧血

（一）病因

1.先天儲(chǔ)鐵不足　胎兒從母體獲得的鐵以妊娠最后3個(gè)月最多，早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴(yán)重缺鐵等均可使胎兒儲(chǔ)鐵減少。

2.鐵攝入量不足　是缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低，如不及時(shí)添加含鐵較多的輔食，容易發(fā)生缺鐵性貧血。

3.生長(zhǎng)發(fā)育因素　嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育較快，隨著體重增加，血容量也增加較快，未成熟兒的體重及血紅蛋白增加倍數(shù)更高；如不及時(shí)添加含鐵豐富的食物，則易致缺鐵。

4.鐵的吸收障礙　食物搭配不合理可影響鐵的吸收。慢性腹瀉時(shí)鐵的吸收不良，鐵的排泄也增加。

5.鐵的丟失過(guò)多　正常嬰兒每天排泄鐵量相對(duì)比成年人多。長(zhǎng)期慢性失血可致缺鐵，如腸息肉、梅克爾憩室、膈疝、鉤蟲(chóng)病等可致慢性失血，用不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可因?qū)εＤ踢^(guò)敏而致腸出血。

（二）臨床表現(xiàn)

任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見(jiàn)。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有不同。

1.一般表現(xiàn)　皮膚黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔黏膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛(ài)活動(dòng)。年長(zhǎng)兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。

2.髓外造血表現(xiàn)　肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。

3.非造血系統(tǒng)癥狀

（1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖；可有嘔吐、腹瀉；可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮；重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合征。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多數(shù)低于同齡兒。

（3）心血管系統(tǒng)癥狀：明顯貧血時(shí)心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大甚至發(fā)生心力衰竭。

（4）其他：因細(xì)胞免疫功能降低，常合并感染?？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。

（三）輔助檢查

1.外周血象　血紅蛋白降低比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。平均紅細(xì)胞容積（MCV）＜80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）＜26pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜0.31。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度減少。白細(xì)胞、血小板一般無(wú)改變，個(gè)別極嚴(yán)重者可有血小板減少。

2.骨髓象　呈增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞質(zhì)少，染色偏藍(lán)，顯示胞質(zhì)成熟程度落后于胞核。粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系一般無(wú)明顯異常。

3.有關(guān)鐵代謝的檢查

（1）血清蛋白（SF）：可較敏感地反映體內(nèi)儲(chǔ)存鐵情況，在缺鐵的ID期即已降低，IDE和IDA期降低更明顯，因而是診斷缺鐵ID期的敏感指標(biāo)。由于感染、腫瘤、肝臟和心臟疾病時(shí)SF明顯升高，故當(dāng)缺鐵合并這些疾病時(shí)其SF值可不降低，此時(shí)測(cè)定紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白（不受以上因素影響）有助診斷。

（2）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）：SF值降低、FEP升高而未出現(xiàn)貧血，這是缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。FEP增高還見(jiàn)于鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥。

（3）血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）：這三項(xiàng)檢查是反映血漿中鐵含量，通常在IDA期才出現(xiàn)異常：即SI和TS降低，TIBC升高。

4.骨髓可染鐵骨髓涂片　可直接了解骨髓造血細(xì)胞生成的質(zhì)和量的變化，對(duì)某些貧血的診斷具有決定性意義，如同時(shí)做骨髓活檢，對(duì)白血病、轉(zhuǎn)移瘤等骨髓病變更具有診斷價(jià)值。

（四）診斷與鑒別診斷

1.診斷　根據(jù)病史特別是喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)和血象特點(diǎn)，一般可作出初步診斷。進(jìn)一步作有關(guān)鐵代謝的生化檢查有確診意義。必要時(shí)可作骨髓檢查。用鐵劑治療有效可證實(shí)診斷。

2.鑒別診斷　地中海貧血、異常血紅蛋白病、維生素B6缺乏性貧血、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血等。

（五）治療與預(yù)防

1.治療　主要原則為去除病因和補(bǔ)充鐵劑。

（1）一般治療：加強(qiáng)護(hù)理，保證充足睡眠；避免感染，如伴有感染者應(yīng)積極控制感染；重度貧血者注意保護(hù)心臟功能。根據(jù)患兒消化能力，適當(dāng)增加含鐵質(zhì)豐富的食物，注意飲食的合理搭配，以增加鐵的吸收。

（2）去除病因：糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成。如有慢性失血性疾病，應(yīng)予及時(shí)治療。

（3）鐵劑治療

①口服鐵劑：鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，若無(wú)特殊原因，應(yīng)采用口服法給藥。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵（含元素20%）、富馬酸鐵（含元素鐵33%）、葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12%）、琥珀酸亞鐵（含元素鐵35%），力蜚能（含元素鐵46%）等。以兩餐之間口服為宜，同時(shí)服用維生素C，可增加鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服可影響鐵的吸收。

②注射鐵劑：注射鐵劑較容易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至可發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)致死，故應(yīng)慎用。其適應(yīng)證是：a.診斷肯定但口服鐵劑后無(wú)治療反應(yīng)者。b.口服后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，雖改變制劑種類(lèi)、劑量及給藥時(shí)間仍無(wú)改善者。c.由于胃腸疾病胃腸手術(shù)后不能應(yīng)用口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。常用注射鐵劑有：山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物，肌內(nèi)注射用；右旋糖酐鐵復(fù)合物，肌內(nèi)注射或靜脈注射；葡萄糖氧化鐵，靜脈注射。

③鐵劑治療后反應(yīng)：口服鐵劑12～24小時(shí)后，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增加。網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥2～3天后開(kāi)始上升，5～7日達(dá)高峰，2～3周后下降至正常。治療1～2周后血紅蛋白逐漸上升，通常于治療3～4周達(dá)到正常。如治療反應(yīng)滿意，血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑6～8周，以增加鐵儲(chǔ)存。

（4）輸紅細(xì)胞：一般不必輸紅細(xì)胞，輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)證是：①貧血嚴(yán)重，尤其是發(fā)生心力衰竭者。②合并感染者。③急需外科手術(shù)者。貧血愈嚴(yán)重，每次輸注量應(yīng)愈少。Hb在30g/L以下者，應(yīng)采用等量換血方法；Hb在30～60g/L者，每次可輸注濃縮紅細(xì)胞4～6ml/kg；Hb在60g/L以上者，不必輸紅細(xì)胞。

2.預(yù)防

（1）提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳中鐵的吸收利用率較高。

（2）做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，無(wú)論是母乳或人工喂養(yǎng)的嬰兒，均應(yīng)及時(shí)添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔助食品，并注意膳食合理搭配，嬰兒如以鮮牛乳喂養(yǎng)，必須加熱處理以減少牛奶過(guò)敏所致腸道失血。

（3）嬰幼兒食品應(yīng)加入適量鐵劑加以強(qiáng)化。

（4）對(duì)早產(chǎn)兒，尤其是非常低體重的早產(chǎn)兒應(yīng)自2個(gè)月左右給予鐵劑預(yù)防。

四、營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

（一）病因

1.維生素B12缺乏的原因

（1）攝入量不足：孕婦缺乏維生素B12，可致嬰兒維生素B12儲(chǔ)存不足。單純母乳喂養(yǎng)而未及時(shí)添加輔食的嬰兒，尤其是乳母長(zhǎng)期素食或患有維生素吸收障礙疾病者，可致維生素B12攝入不足。食物中以動(dòng)物性食物含維生素B12豐富，而植物性食物一般不含維生素B12，偏食或僅進(jìn)食植物性食物也可出現(xiàn)維生素B12不足。

（2）吸收和運(yùn)輸障礙：食物中維生素B12的吸收是先與胃底部壁細(xì)胞分泌的糖蛋白結(jié)合成維生素B12-糖蛋白復(fù)合物后，由末端回腸黏膜吸收，進(jìn)入血循環(huán)后需與轉(zhuǎn)鈷蛋白結(jié)合，再運(yùn)送到肝臟儲(chǔ)存，此過(guò)程任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常均可致維生素B12缺乏。

（3）需要量增加：嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，對(duì)維生素B12的需要量也增加，嚴(yán)重感染者維生素B12的消耗量增加，如維生素B12攝入量不敷所需即可致缺乏。

2.葉酸缺乏的原因

（1）攝入量不足：羊乳含葉酸量很低，牛乳中的葉酸如經(jīng)加熱也遭破壞，單純用這類(lèi)乳品喂養(yǎng)而未及時(shí)添加輔食的嬰兒可致葉酸缺乏。

（2）藥物作用：長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，可使正常結(jié)腸內(nèi)部分含葉酸的細(xì)菌被清除而減少葉酸的供應(yīng)?？谷~酸代謝藥物（如甲氨蝶呤、巰嘌呤等）抑制葉酸代謝而致病。長(zhǎng)期服用抗癲癇藥（如苯妥英鈉、撲癇酮等）也可導(dǎo)致葉酸缺乏。

（3）吸收不良：慢性腹瀉、小腸病變、小腸切除等可致葉酸腸吸障礙。

（4）需要增加：早產(chǎn)兒、慢性溶血等對(duì)葉酸的需要增加。

（5）代謝障礙：遺傳性葉酸代謝障礙、某些參與葉酸代謝的酶缺陷可致葉酸缺乏。

（二）臨床表現(xiàn)

以6個(gè)月至2歲多見(jiàn)，起病緩慢。

1.一般表現(xiàn)多呈虛胖或顏面輕度水腫，毛發(fā)纖細(xì)稀疏、黃色，嚴(yán)重者皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑。

2.貧血表現(xiàn)皮膚常呈現(xiàn)蠟黃色，瞼結(jié)膜、口唇、指甲等處蒼白，偶有輕度黃疸；疲乏無(wú)力，常伴有肝、脾腫大。

3.精神神經(jīng)癥狀可出現(xiàn)煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者表現(xiàn)為表情呆滯、目光發(fā)直、對(duì)周?chē)磻?yīng)遲鈍，嗜睡、不認(rèn)親人，少哭不笑，智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至退步。重癥病例可出現(xiàn)不規(guī)則性震顫，手足無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)，甚至抽搐、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣和Barbinski征陽(yáng)性等。葉酸缺乏不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可導(dǎo)致神經(jīng)精神異常。

4.消化系統(tǒng)癥狀常出現(xiàn)較早，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和舌炎等。

（三）輔助檢查

1.外周血象　呈大細(xì)胞性貧血，MCV＞94fl，MCH＞32pg。血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不等，以大細(xì)胞為多，易見(jiàn)嗜多色性和嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞，可見(jiàn)巨幼變的有核紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞呈分葉過(guò)多現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)常減少。

2.骨髓象　增生明顯活躍，以紅細(xì)胞系增生為主，粒、紅系統(tǒng)均出現(xiàn)巨幼變，表現(xiàn)為胞體變大、核染色質(zhì)粗而松、副染色質(zhì)明顯。中性粒細(xì)胞的胞漿空泡形成，核分葉過(guò)多。巨核細(xì)胞的核有過(guò)度分葉現(xiàn)象。

3.血清維生素B12和葉酸測(cè)定　血清維生素B12正常值為200～800ng/L，＜100ng/L為缺乏。血清葉酸水平正常值為5～6μg/L，＜3μg/L為缺乏。

4.其他　血清乳酸脫氧酶（LDH）水平明顯升高。維生素B12缺乏者血清膽紅素水平中等程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。

（四）診斷與鑒別診斷

1.診斷　根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象可診斷為巨幼紅細(xì)胞性貧血。在此基礎(chǔ)上，如精神神經(jīng)癥狀明顯，則考慮為維生素B12缺乏所致。有條件時(shí)測(cè)定血清維生素B12或葉酸水平可進(jìn)一步協(xié)助確診。

2.鑒別診斷

（1）全血細(xì)胞減少：再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、脾功能亢進(jìn)等。

（2）病態(tài)造血：骨髓增生異常綜合征、紅白血?。∕6）等。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。簨雰浩趹?yīng)與腦發(fā)育不全及其他有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的遺傳代謝病鑒別。較大兒童應(yīng)與神經(jīng)脫髓鞘疾病相鑒別。

（五）治療與預(yù)防

1.治療

（1）一般治療：注意營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)添加輔食；加強(qiáng)護(hù)理，防止感染；震顫明顯而不能進(jìn)食者可用鼻飼數(shù)天。

（2）去除病因：對(duì)引起維生素B12和葉酸缺乏的原因應(yīng)予去除。

（3）維生素B12和葉酸治療：有精神神經(jīng)癥狀者，應(yīng)以維生素B12治療為主，如單用葉酸反而有加重癥狀的可能。維生素B12肌內(nèi)注射。葉酸口服。

2.預(yù)防　改善哺乳母親的營(yíng)養(yǎng)，嬰兒應(yīng)及時(shí)添加輔食，注意飲食均衡，及時(shí)治療腸道疾病，注意合理應(yīng)用抗葉酸代謝藥物。