卵圓孔一般在生后第1年內(nèi)閉合，若＞3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。成年人中有20%～25%的卵圓孔不完全閉合，留下很小的裂隙或探針可通過的卵圓孔。卵圓孔未閉時原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間殘存的裂隙樣異常通道，類似一功能性瓣膜，當右心房壓高于左心房壓時左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開，即出現(xiàn)右向左分流（圖5-4-1，圖5-4-2）。

圖5-4-1　卵圓孔未閉

圖5-4-2　經(jīng)食管超聲下顯示卵圓孔未閉

卵圓孔未閉與不明原因的腦缺血事件關(guān)系密切，其病理機制為腦的矛盾栓塞，即靜脈系統(tǒng)的栓子通過動靜脈系統(tǒng)之間的異常通道進入動脈系統(tǒng)，造成動脈系統(tǒng)栓塞。

正常人在左右心房之間有壓力差，左心房壓力略高于右心房壓，在有些情況下（Valsalva動作、咳嗽等）右心房壓有可能高于左心房壓而出現(xiàn)右向左分流，卵圓孔未閉是形成腦的矛盾栓塞的潛在條件。卵圓孔未閉的發(fā)生率為22%～38%，中國每年至少應(yīng)有15萬～50萬腦卒中患者是卵圓孔未閉引起。

卵圓孔未閉合并下列情況易發(fā)生矛盾栓塞。

1.慢性右心房壓力升高的疾病，如肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病、肺栓塞并存在持續(xù)右向左分流。

2.短暫右心房壓力的突然升高　如Valsalva動作、咳嗽或潛水。

3.心房間有壓力階差并短暫的右向左分流。

目前認為對于具有不明原因腦缺血事件發(fā)生病史，同時又有卵圓孔未閉，存在右向左分流的患者，應(yīng)該采取介入封堵治療。

【分類】

1.卵圓孔未閉的病理分類　一般分為3類。

（1）大：PFO為≥4mm。

（2）中：PFO為2～3.9mm。

（3）?。篜FO＜2mm。

2.超聲聲學(xué)造影微泡（bubbles）的分類

（1）小量（small）：分流＜10個。

（2）大量（large）：分流＞10個。

進一步再分：微泡＞25個稱淋浴（shower）型或雨簾型（圖5-4-3，圖5-4-4）。

3.卵圓孔未閉分流的方向

（1）左向右分流的機制

圖5-4-3　少量微泡進入左心房

圖5-4-4　大量微泡進入左心房

①左心房壓力和容積擴大導(dǎo)致卵圓孔未閉開放。多數(shù)學(xué)者認為卵圓孔未閉罕有左向右分流，只有當左心房壓力明顯增高、左心房擴大、房間隔受牽拉時，卵圓孔未閉繃開才會出現(xiàn)左向右分流（圖5-4-5，圖5-4-6）。由于現(xiàn)代高分辨率彩超的應(yīng)用，在未做經(jīng)食管超聲或右心聲學(xué)造影檢查的情況下，當不存在心臟結(jié)構(gòu)和功能異常時，卵圓孔未閉左向右分流并不罕見。

圖5-4-5　經(jīng)胸超聲顯示卵圓孔未閉右向左分流

圖5-4-6　經(jīng)胸超聲顯示卵圓孔未閉左向右分流

②在左心房容積不擴大的情況下，可能導(dǎo)致左向右分流的出現(xiàn)：原發(fā)隔過度吸收，卵圓孔瓣重疊部分相對短?。焕^發(fā)隔發(fā)育不全較短小致關(guān)閉卵圓孔欠佳；繼發(fā)隔菲薄冗長，形成心房間隔瘤，或活動度大導(dǎo)致卵圓孔關(guān)閉欠佳。

（2）卵圓孔未閉伴右向左分流（含雙向分流）：卵圓孔未閉伴右向左分流者多存在導(dǎo)致右心壓力容量增加的心臟結(jié)構(gòu)功能改變，或者見于先心病晚期合并肺動脈高壓卵圓孔未閉張開才會出現(xiàn)右向左分流。

【診斷】

1.右心導(dǎo)管檢查　以往對卵圓孔未閉的診斷主要依賴于尸檢或右心導(dǎo)管檢查，右心導(dǎo)管可直接通過卵圓孔未閉從右心房到左心房，以證實卵圓孔未閉的存在。目前采用多種非創(chuàng)傷檢測方法明確診斷。

2.超聲心動圖檢查　在經(jīng)胸超聲或經(jīng)食管超聲下顯示房間隔未見連續(xù)中斷，彩色多普勒成像卵圓窩部位存在左右心房間左向右的或右向左的細小分流，即可診斷卵圓孔未閉。

3.聲學(xué)造影劑　目前最常見的是手振生理鹽水造影。

（1）碳酸氫鈉液體造影：碳酸氫鈉加維生素B6右心房造影，由于產(chǎn)生的微泡較少，效果不甚理想。

（2）手振生理鹽水造影：手振生理鹽水8～10ml加1～2ml氣泡，通過一個三通開關(guān)將2個10ml注射器相連，反復(fù)將生理鹽水在2個注射器之間快速重復(fù)抽吸10次左右經(jīng)上肢靜脈快速推注，提高靜脈推注速度能達到較好的效果。

（3）造影劑右心房造影：注射一定濃度的造影劑右心房可完全充滿能達到良好的造影結(jié)果。

（4）手振少量血液微泡造影：如在術(shù)中，在充分抗凝的情況下可用注射器抽取一定量（8ml）的不凝的血液，加少量（1～2ml）氣泡混合，用手振法也可達到同樣的效果，禁止注入凝血的液體。需要注意的是卵圓孔未閉較大時進入微泡過多患者會出現(xiàn)短暫性腦缺氧表現(xiàn)，需減少注射劑量。

在進行彩色多普勒檢查時注射微泡對比劑，如在3個心動周期內(nèi)有微泡從右心房通過左心房則可明確診斷為卵圓孔未閉。一般來說，發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉彩色多普勒成像高于二維超聲，經(jīng)食管超聲又高于經(jīng)胸超聲，配合聲學(xué)造影卵圓孔未閉發(fā)現(xiàn)率進一步增加。

Valsava動作或咳嗽動作由于可一過性的升高右心房壓，此時注射微泡對比劑則可提高卵圓孔未閉的檢出率。對比經(jīng)食管超聲診斷敏感性為89%，特異性為100%。經(jīng)食管超聲對卵圓孔未閉的檢出率較經(jīng)胸超聲高3倍，因此經(jīng)胸超聲檢查陰性并不能排除卵圓孔未閉，而經(jīng)食管超聲檢查陽性則不需再查經(jīng)胸超聲。

對于原因不明的一過性腦供血不足（TIA）或原因不明的腦栓塞的患者盡可能用超聲心動圖檢查去發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。

【鑒別診斷】

卵圓孔未閉需與小的心房間隔缺損相鑒別。后者是在經(jīng)胸超聲或經(jīng)食管超聲下顯示心房間隔上有小的連續(xù)中斷，房間隔上的連續(xù)中斷大多＞4mm，彩色多普勒成像心房間隔部位在左右心房間存在左向右的小分流。

【適應(yīng)證】

1.卵圓孔未閉伴或不伴心房間隔瘤，或伴右向左分流時或靜脈聲學(xué)造影顯示動作時經(jīng)胸超聲或經(jīng)食管超聲證實有右向左分流。

2.卵圓孔未閉合并不明原因的腦栓塞。

3.卵圓孔未閉合并不明原因短暫腦缺血發(fā)作或顱內(nèi)缺血性病變。

4.卵圓孔未閉合并不明原因的顱外血栓栓塞。

5.卵圓孔未閉合并靜脈系統(tǒng)血栓引起腦梗死者。

6.外科手術(shù)修補卵圓孔未閉后仍然有殘余卵圓孔未閉。

7.心房間隔瘤合并多孔房間隔缺損引起腦梗死者。

【禁忌證】

1.任何可以找到原因的腦栓塞，如心源性，周圍血管系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，血管炎，高血凝狀態(tài)。

2.抗血小板或抗凝治療禁忌證，如3個月內(nèi)有嚴重出血情況，明顯的視網(wǎng)膜病，有顱內(nèi)出血病史，明顯的顱內(nèi)病變。

3.下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內(nèi)血栓形成。

4.妊娠。

【器材準備】

主要是CardioSEAL封堵器和Amplatzer封堵器兩種。Amplatzer卵圓孔未閉封堵器有18mm、25mm和35mm的三種型號。右心房盤直徑與左心房盤直徑一樣大的封堵器用于幼兒的卵圓孔未閉的封堵，中號和大號的封堵器用于成人和大卵圓孔未閉的封堵。中號以上的封堵器右心房側(cè)大于左心房側(cè)（圖5-4-7，圖5-4-8）。

1.球囊測量卵圓孔伸展徑法　球囊測量卵圓孔伸展徑法同心房缺損測量伸展徑法，X線下球囊出現(xiàn)切跡，超聲下監(jiān)測無血流通過即為卵圓孔未閉伸展徑（圖5-4-9）。

圖5-4-7　Amplatzer卵圓孔未閉專用封堵器

圖5-4-8　卵圓孔未閉封堵器有三種型號

圖5-4-9　球囊測量卵圓孔伸展徑

2.根據(jù)卵圓孔的大小進行選擇　在超聲下選擇好卵圓孔未閉最大開放點，在原發(fā)隔上作一水平線以繼發(fā)隔的遠端點向原發(fā)隔作一垂線，此線為卵圓孔的開放點即為卵圓孔未閉的寬度，從原發(fā)隔的垂線測量至原發(fā)隔的遠端點即為卵圓孔未閉的長，長度乘以寬度即為卵圓孔未閉封堵傘的直徑。

3.穿刺房間隔法　置入傘后左心房傘和右心房傘能與心房間隔平行，心房間隔不會發(fā)生扭曲，間隔與傘間不易形成血栓，便于內(nèi)皮細胞生長，但是用穿刺心房間隔法也增加了手術(shù)操作程序和時間，有可能增加與操作有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。

圖5-4-10　Amplatzer卵圓孔未閉封堵器

【操作步驟及技巧】

1.卵圓孔未閉封堵器械　Amplatzer卵圓孔未閉專用封堵器由具有自膨特性雙盤（右心房側(cè)盤大，左心房側(cè)盤小）與連接雙盤“3mm細腰部”，三部分組成，系鎳鈦記憶合金編織成密集網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，雙盤內(nèi)充高分子聚酯膜，封堵器分18mm對稱性雙盤；左心房盤18mm、右心房盤25mm及左心房盤25mm、右心房盤35mm三種類型（圖5-4-10），兒童用對稱性雙盤封堵器，成人卵圓孔未閉＜4mm用25mm雙盤封堵器，卵圓孔未閉＞4mm用35mm雙盤封堵器。輸送器由內(nèi)芯和長鞘組成，分別用9～12F的導(dǎo)管鞘管釋放Amplatzer傘。

2.介入治療過程及技巧

（1）在局部麻醉下，穿刺右股靜脈行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，插入6F豬尾導(dǎo)管行右心房造影。

（2）確認右向左分流后，將端孔導(dǎo)管經(jīng)卵圓孔置于左心房或左上肺靜脈。

（3）經(jīng)6F端孔導(dǎo)管送入0.035的260cm交換導(dǎo)絲于左心房或左上肺靜脈，送相應(yīng)直徑輸送鞘管入左心房。

（4）裝載封堵器，封堵器經(jīng)鞘管送入左心房。

（5）待封堵器的左心房側(cè)盤完全張開及細腰部出鞘后，回撤輸送器內(nèi)芯，在經(jīng)胸超聲或經(jīng)食管超聲監(jiān)視下使左心房盤與左心房壁緊密相貼，細腰部完全卡于卵圓孔未閉內(nèi)回撤鞘管使右心房盤張開（圖5-4-11）。

（6）經(jīng)胸超聲或經(jīng)食管超聲證實封堵器位置合適后，再次行右心房造影無右向左分流，順鐘向旋轉(zhuǎn)輸送器旋鈕將封堵器釋放，撤出輸送裝置完成操作（圖5-4-12～圖5-4-15）。

圖5-4-11　裝載器置入

A.封堵器與傳輸裝置；B.裝載封堵器；C.釋放系統(tǒng)；D.左側(cè)盤完全張開；E.右心房盤張開

圖5-4-12　右心房造影造影劑進入左心房

圖5-4-13　打開左心房側(cè)傘

圖5-4-14　再次右心房造影無右向左分流

圖5-4-15　釋放封堵器

【術(shù)后處理】

術(shù)后臥床12h，口服抗生素3d；術(shù)后第2天復(fù)查胸片、心電圖、彩色多普勒超聲心動圖、觀察封堵器位置和有無分流；口服阿司匹林3mg/（kg·d），共6個月或口服華法林。術(shù)后24h、1個月、3個月、6個月及1年隨訪，行經(jīng)胸超聲、ECG和胸片檢查，評價封堵器及臨床療效。（圖5-4-16、圖5-4-17）。

其他卵圓孔未閉封堵器的適應(yīng)證，禁忌證和介入治療的手術(shù)方法與Amplatzer法相似。

【并發(fā)癥】

封堵卵圓孔未閉術(shù)未發(fā)現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。術(shù)中可出現(xiàn)一過性偶發(fā)房性期前收縮、房性心動過速、心房顫動等。隨訪發(fā)現(xiàn)有無癥狀性封堵器表面血栓（Thrombus）形成和封堵器金屬骨架的斷裂。

【療效評價】

成功率98%～100%。但早期封堵傘手術(shù)后殘余分流發(fā)生率高達21%，第2年再發(fā)矛盾血栓率為3.4%，這些與封堵傘有關(guān)。

再發(fā)矛盾血栓的患者并不均具有殘余分流，是封堵傘的左心房面可以形成血栓，從而導(dǎo)致腦的栓塞。

圖5-4-16　經(jīng)胸超聲術(shù)前雙向分流

圖5-4-17　經(jīng)胸超聲封堵術(shù)后隨訪，封堵器位置正常